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黃XX，女，54歲  ? 首診：2023年3月7日 主訴：排便困難10余年，加重半年。 癥候：70%-80%時間排便困難，努責不出，排便無力，70%-80%時間排便需借助手法（摩腹、推食指、智能馬桶沖洗）；大便4-5日一行，甚則7-8日一行，久未排便伴臍周腹脹；大便干結（布里斯托大便分型1型），量少，排便時長15-20min，伴排便時肛門疼痛，伴便后不盡感，排便后脫肛，需用手還納，便后疲乏明顯；口干，飲水后即欲小便；寐欠安，入眠難，寐淺，凌晨2-3點即醒；近期疲乏懶動，動則神疲。 查體：心肺腹未及異常，舌質淡紅，邊齒痕，苔薄白，表面細裂紋，脈沉細。  輔助檢查： 結腸傳輸試驗：48h(0%)，72h(0%),考慮為慢傳輸型便秘。 3D肛門直腸測壓： 肛門殘余壓：69.9mmHg，肛門松弛率：16%，直腸壓力：16.2mmHg，直腸肛管壓力差：-53.7mmHg，功能性排便障礙：Ⅱ型。 評分表：排便癥狀評價：13分；中醫(yī)證候療效評價：13分；便秘生活質量評分：77分。 西醫(yī)診斷：混合型便秘（慢傳輸型便秘、Ⅱ型功能性排便障礙） 中醫(yī)診斷：便秘（脾胃虛弱證） Rx： 黃芪30 白術50 枳實20 熟地27 牛膝20 制陳皮9 鎖陽30 人參6 蜜紫菀20 當歸9 升麻3 北柴胡3 炙甘草6 燀山桃仁9 ×14劑，日一劑，水煎服。  ~~~~~~~~~~~~~~~  ? 二診：2023年3月21日 癥候：服藥后排便困難、無力感改善，大便3日一行；大便干結略改善，質地較前成團；便后不盡感略改善，脫肛同前，便后疲乏感減輕；無口干，仍飲水后即欲小便；寐較前改善，凌晨4-5點醒；疲乏改善，活動量較前增加。 查體：心肺腹未及異常，舌質淡紅，邊齒痕，苔薄白，表面細裂紋，脈沉細。 Rx： 黃芪30 白術50 枳實20 熟地27 牛膝20 制陳皮9 鎖陽30 升麻3 蜜紫菀20 當歸9 薤白30 炙甘草6 燀山桃仁9 炒萊菔子20 ×14劑，日一劑，水煎服。 ~~~~~~~~~~~~~~~ ? 三診：2023年4月10日 癥候：服藥后現50%時間排便費力，疲乏進一步改善，大便2-3日一行，50%時間排便需借助手法（摩腹、推食指）；大便干結大致同前，排便時長10至15min；便后脫肛自覺較前改善，疲乏改善50%-60%；寐尚安，仍飲水后即欲小便。 查體：心肺腹未及異常，舌質淡紅，邊齒痕，苔薄白，表面細裂紋，脈沉細。 評分表：排便癥狀評價：8分；中醫(yī)證候療效評價：10分；便秘生活質量評分：49分。 Rx：患者上方中藥尚未服完，加芒硝15g沖服×10劑。  ~~~~~~~~~~~~~~~ ? 按語 患者系結、直腸推進力不足的混合型便秘，又見脫肛、便后不盡感、疲乏等脾虛下陷之象，故從脾入手，以脾立極，脾腎同治，兼調升降，避免蒽醌重傷，藥服逾月，癥檢皆驗，十年久病，尚需后診維持。 ~~~~~~~~~~~~~~~ 指導老師：駱云豐 駱云豐，主任醫(yī)師，副教授，碩士生導師，福建中醫(yī)藥大學附屬第二人民醫(yī)院脾胃病科 行政副主任、支部書記；全國第六批老中醫(yī)藥專家國醫(yī)大師楊春波學術經驗繼承人；中華中醫(yī)藥學會脾胃病分會青年委員會 副主任委員；中國中西醫(yī)結合學會消化專業(yè)委員會慢性便秘專家委員會 秘書；對慢性便秘有深入研究，先后中標4項課題，提出便秘“濕熱秘”新分型，創(chuàng)造六經六段便秘治療法，創(chuàng)制“健脾通便靈”治療慢傳輸型便秘，臨床療效卓著。 整理編輯：盧藝丹 盧藝丹，在讀研究生，駱云豐教授二屆弟子，從事炎癥性腸病、慢性便秘、胃癌前病變研究。 ~~~~~~~~~~~~~~~ 不忘初心，救世憫人， 積跬盈細，闡發(fā)幽微。 |
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