*以下內(nèi)容僅供醫(yī)療專業(yè)人士參考

病例基本情況

 男，52歲，反復腹脹2年，加重一月余

疾病簡介

2年內(nèi)反復腹脹，診斷肝硬化 、頑固性腹水，利尿治療（逐漸加量至呋塞米 120 mg/d，螺內(nèi)酯 360 mg/d）無效; NSBB不耐受（收縮壓＜90 mmHg；抽放腹水平均2次/月，多次腹水引流并行兩次腹水濃縮回輸；既往史：慢性乙肝病史20余年；體格檢查：鞏膜輕度黃染，未見肝掌、蜘蛛痣，腹膨隆，移動性濁音（+）

目前治療方式簡介

腹水：頑固型-較大劑量利尿藥物（螺內(nèi)酯160mg/天、呋塞米80mg/天）治療至少1 周或間斷治療性放腹水（4000-5000ml/次）聯(lián)合白蛋白（20-40g/次/天）治療2 周腹水無治療應答反應；普通型- 出現(xiàn)難控制的利尿藥物相關并發(fā)癥或不良反應；頑固型腹水患者，利尿治療效果差；多次抽放及引流腹水，并行腹水濃縮回輸無效；對利尿藥物治療效果不佳的肝硬化頑固型腹水，有條件且無禁忌癥時可早期行TIPS 治療

IVD診斷：頑固性腹水，門靜脈高壓，乙肝后肝硬化失代償期。

MELD/CP評分等：Child-Pugh B級9分，MELD 評分 11分

選擇TIPS手術的指南和詢證依據(jù)：

保守治療無效的門靜脈高壓頑固型腹水

參考指南：

《中國門靜脈高壓經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術臨床實踐指南》   

《BAVENO VII共識：門靜脈高壓的個體化治療》

《AASLD肝硬化腹水治療指南》

用藥情況、內(nèi)科治療情況：

1. 保肝、利尿治療

2. 詳細與患者介紹手術過程，消除患者緊張情緒

3. 溝通術后飲食方案、用藥方案及隨訪程序

4. 清淡飲食，術前6-8h禁食水

術前產(chǎn)品準備和選擇：

GORE^? VIATORR^? 可控直徑TIPS覆膜支架；

血管球囊 ；RUPS-100；彈簧圈、組織膠等栓塞材料

1. 間接門靜脈造影評估血管條件并初步評估穿刺道位置

2. 穿刺門靜脈成功后，造影及測壓

3. 6mm球囊預擴張穿刺道

4. 置入8-10mm*7cm GORE^? VIATORR^? 可控直徑TIPS覆膜支架

5. 置入8mm球囊擴展支架，使其展開至8mm

6. 復行DSA造影支架內(nèi)血流通暢

植入前測壓PPG：

分流前心房壓5mmHg，門靜脈壓34 mmHg，PPG29mmHg。

術后用藥、患者配合情況: 

保肝、利尿；乳果糖通便、支鏈氨基酸及門冬氨酸鳥氨酸預防肝性腦?。欢喾植?、高維生素、高糖低蛋白飲食；出院后1、2周、1、3、6月訪視

術后隨訪: 

術后2周超聲訪視，超聲造影：支架內(nèi)血流通暢，血流速度 228 cm/s，腹水最大深度39 mm；CP評分8分

預后

該患者術后腹水逐漸消退，無肝性腦病及肝功能衰竭等，預后良好。

獲益評估分析

該患者通過置入GORE^? VIATORR^? 可控直徑TIPS覆膜支架，當支架直徑擴至8mm時門靜脈壓力降至理想范圍，腹水消退滿意，且無肝性腦病等相關術后并發(fā)癥，如患者后期腹水再發(fā)，可繼續(xù)降患者支架直徑擴展至10mm以達到治療腹水等目的。

經(jīng)驗教訓及感悟

1. GORE^? VIATORR^? 可控直徑TIPS覆膜支架操作簡單，與一代支架步驟相同，不增加術者學習時間和難度。

2. GORE^? VIATORR^? 可控直徑TIPS覆膜支架具有更強的適應性、可操控性及重復性。

3. 如PPG下降不足或后期癥狀改善不佳，可再次行支架內(nèi)球囊擴張以增大支架直徑降低門靜脈壓力。

4. 對于分流道直徑過大患者，GORE^? VIATORR^? 可控直徑覆膜支架在TIPS限流術中也可能有較高實用價值。

指南應用:

1. TIPS should be considered in patients with recurrent ascites (requirement of ≥3 large-volume paracenteses within one year) irrespective of the presence or absence of varices or history of variceal hemorrhage. (A.1) (New)-BAVENO VII-7.4；復發(fā)性腹水（1年需大量抽腹水≥3次）、無論是否存在靜脈曲張或有無靜脈曲張出血，都應考慮TIPS治療(A.1) (新增)-BAVENO VII-7.4

2. 相比于既往指南，《BAVENO VII門靜脈高壓共識》中TIPS在頑固性腹水/復發(fā)性腹水方面的更新有了較大的前推。

3. In patients with variceal bleeding undergoing TIPS, reduction of absolute PPG to < 12mmHg is associated with near complete protection from portal hypertensive bleeding and is the preferred target for TIPS hemodynamic success (A.1). Relative reduction of PPG, by at least 50% from pre-TIPS baseline, may also be useful (B.2) (New)-BAVENO VII; 雖然指南仍推薦將PPG降至12mmHg以下是防止再出血的理想指標，對頑固性腹水患者更強調(diào)降壓（直徑可控技術在降壓方面更具有優(yōu)勢）。