自疫情防控政策調(diào)整后，我國很快迎來了新冠感染的高峰，很多患者在一個(gè)月內(nèi)都經(jīng)歷了新冠感染，感染之后大部分人都已經(jīng)康復(fù)。但也有不少患者遺留了一些不同的癥狀，呼吸系統(tǒng)遺留癥狀最常見的就是咳嗽。

正是由于新冠感染后咳嗽的普遍性，它成為了臨床醫(yī)生要面對的一個(gè)突出問題。2023年1月份，中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)和國家呼吸醫(yī)學(xué)中心緊急組織了國內(nèi)的有關(guān)專家，制定了《新型冠狀病毒感染咳嗽的診斷與治療專家共識(shí)》，下面與大家分享共識(shí)的相關(guān)內(nèi)容。

1、新冠病毒感染的臨床表現(xiàn)

咳嗽是新冠病毒感染后最常見的癥狀，除了咳嗽還包括發(fā)熱、頭痛、鼻塞、流涕、嗅覺障礙、咽喉疼痛、味覺障礙、肌肉疼痛或者骨骼疼痛等。雖然奧密克戎變異株感染后病毒性肺炎的發(fā)生率顯著下降，但從這波疫情來看，上呼吸道感染癥狀還是非常明顯的，正如一些患者所形容的「水泥鼻」、「刀片喉」。

最近中國咳嗽聯(lián)盟組織的一項(xiàng)全國性調(diào)查結(jié)果顯示，奧密克戎變異株感染咳嗽在人群總體發(fā)生率高達(dá)92%以上（未發(fā)表的資料），其次是發(fā)熱（88%），疲勞（81%），鼻塞（70%），另外還有肌肉疼痛、喉嚨疼痛、嗅覺味覺障礙、呼吸困難等癥狀。這說明新冠感染后無論是局部癥狀還是全身癥狀都是非常常見的。一般呼吸系統(tǒng)查體沒有太多體征，如果肺部聞及雙肺呼吸音粗、濕性或干性啰音，一般提示病變向下氣道方向發(fā)展。如果伴有胸悶、呼吸困難，要警惕病毒性肺炎的可能。如果在康復(fù)后期出現(xiàn)濕啰音或Velcro音，要注意是否合并肺部感染、繼發(fā)間質(zhì)性肺炎或肺纖維化的可能。

2、新冠病毒感染咳嗽的臨床特征

新冠感染后咳嗽的平均時(shí)間大概是2周，近2/3的患者是干咳，也有超過1/3的患者有痰多的表現(xiàn)，甚至有些患者的痰液非常粘稠，這也是新冠感染咳嗽的一個(gè)顯著特點(diǎn)。與普通感冒、流感相比，新冠感染的黏液高分泌現(xiàn)象更加突出，機(jī)制主要與杯狀細(xì)胞的黏蛋白分泌過多有關(guān)。從我們現(xiàn)在觀察的結(jié)果來看，黏液高分泌主要見于急性期。

國外既往的調(diào)查有20~30%的患者在兩個(gè)月后仍然有咳嗽，甚至一年之后依然有2.5%~5.8%的患者有咳嗽的癥狀。雖然比例看似不高，但因?yàn)楦腥镜钠毡樾?，出現(xiàn)咳嗽癥狀的人數(shù)并不少。我們組織的一個(gè)全國調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，咳嗽癥狀大于三周的人有27%，大于8周的有7%。

調(diào)查還發(fā)現(xiàn)VAS咳嗽評分在60分以上的占比68%，這個(gè)比例非常高。在我們平時(shí)的慢性咳嗽門診中，當(dāng)患者VAS評分在50分以上時(shí)就已經(jīng)是非常劇烈的咳嗽狀態(tài)了。有些人還會(huì)發(fā)展到感染后咳嗽，甚至慢性咳嗽的階段。所以新冠后的咳嗽特點(diǎn)，第一是比例高，第二是咳痰的患者多，第三是咳嗽的劇烈程度高，第四是咳嗽病程長。

新冠感染后咳嗽的發(fā)生機(jī)制與既往病毒感染后咳嗽機(jī)制有共同的地方，但也有它不同的地方。目前這方面的研究證據(jù)還不是很多，根據(jù)既往對病毒感染后咳嗽的發(fā)生機(jī)制，認(rèn)為新冠后的咳嗽主要與以下幾個(gè)因素有關(guān)。

1、呼吸道炎癥，病毒感染誘發(fā)了非特異性氣道炎癥，產(chǎn)生各種炎癥細(xì)胞，如淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞。炎癥細(xì)胞會(huì)釋放各種炎性介質(zhì)，這些炎性介質(zhì)有些會(huì)直接刺激咳嗽感受器而導(dǎo)致咳嗽。

2、氣道上皮損傷，這也是新冠病毒感染非常明顯的現(xiàn)象。當(dāng)呼吸道上皮的黏膜脫落，會(huì)造成黏膜下的神經(jīng)末梢暴露。這種神經(jīng)末梢就是我們所說的咳嗽感受器，它使患者更容易受到外界的一些理化因子，如灰塵、冷空氣等的刺激，從而引起咳嗽。

3、氣道高反應(yīng)性，病毒感染后有可能會(huì)誘發(fā)氣道高反應(yīng)性，但發(fā)生的比例不是很高。

4、咳嗽敏感性增高，表現(xiàn)為機(jī)體對低水平的物理、化學(xué)、機(jī)械刺激出現(xiàn)咳嗽反應(yīng)?？人悦舾行栽龈呖赡芘c氣道炎癥、呼吸道黏膜損傷、神經(jīng)末梢暴露、神經(jīng)末梢增生有關(guān)。

新冠病毒可以侵犯感覺神經(jīng)，所以很多患者會(huì)出現(xiàn)味覺障礙、嗅覺障礙。感覺神經(jīng)元亦存在ACE2受體，因此新冠病毒可能侵襲迷走神經(jīng)的感覺神經(jīng)元與神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞等，誘發(fā)神經(jīng)肽與炎性介質(zhì)釋放。參與新冠病毒感染與識(shí)別的上皮細(xì)胞及炎癥細(xì)胞可以釋放多種細(xì)胞因子與炎性介質(zhì)。神經(jīng)肽與神經(jīng)炎性介質(zhì)可進(jìn)一步招募和激活免疫細(xì)胞，導(dǎo)致肺部與氣道炎癥，增強(qiáng)咳嗽敏感性。所以神經(jīng)源性炎癥以及咳嗽敏感性增高應(yīng)該是新冠咳嗽，特別是感染后咳嗽的重要發(fā)病機(jī)制，也是造成很多疾病頑固性咳嗽的重要原因。

IFN-γ是導(dǎo)致病毒感染后咳嗽與咳嗽高敏感性的重要因子。病毒感染后的咳嗽可能與病毒感染誘發(fā)IFN-γ水平的持續(xù)性增高有關(guān)。IFN-γ是機(jī)體的保護(hù)性因子，有利于病毒的清除。但是我們前期的研究發(fā)現(xiàn)，持續(xù)增高的IFN-γ反過來也會(huì)使咳嗽的敏感性增高，這個(gè)可能是遷延性感染性咳嗽的一個(gè)重要機(jī)制。新冠病毒感染后咳嗽可能也存在類似的機(jī)制。

最早我們通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)IFN-γ水平的增高誘發(fā)咳嗽敏感性增加的機(jī)制，后來在對難治性慢性咳嗽患者的研究中也發(fā)現(xiàn)部分患者誘導(dǎo)痰中IFN-γ+淋巴細(xì)胞與IFN-γ含量增多，增加的原因可能是IFN-γ通過 IP-10造成的淋巴細(xì)胞分泌機(jī)制。

也有一部分患者病的毒感染可能誘發(fā)嗜酸粒細(xì)胞性氣道炎癥，包括嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎、咳嗽變異性哮喘亞急性階段等

5、合并慢性基礎(chǔ)疾病可能導(dǎo)致新冠轉(zhuǎn)陰患者咳嗽進(jìn)一步加重

一些新冠患者之前有一些慢性氣道性疾病，包括慢阻肺病、哮喘、過敏性鼻炎、支氣管擴(kuò)張、間質(zhì)性肺炎或肺纖維化。新冠感染之后，有可能會(huì)導(dǎo)致這些患者的咳嗽癥狀或原有的疾病進(jìn)一步加重。這也是新冠后咳嗽很重要的一個(gè)原因。這些有基礎(chǔ)疾病的患者感染新冠后可能有兩種情況，一種情況是患者的臨床癥狀比較重，發(fā)生病毒性肺炎的幾率比較高。但也有相反的一些情況，特別是哮喘、過敏性鼻炎、慢阻肺病患者，有時(shí)他們感染后反而病情比正常人更輕。目前這種情況發(fā)生的機(jī)制還不是很清楚，有可能是糖皮質(zhì)激素的長期治療降低了上皮細(xì)胞ACE2受體的表達(dá)，從而使這些患者對病毒感染的程度有所減輕。在臨床上確實(shí)有一些患者感染新冠后病情是比較輕的，這也說明了慢性疾病的規(guī)范化治療，可能對減輕感染癥狀有很大幫助。

1、新冠病毒感染咳嗽分類

根據(jù)病程，咳嗽可以分為急性咳嗽（＜3周）、亞急性咳嗽（3~8周）和慢性咳嗽（＞8周），根據(jù)性質(zhì)可以分為干咳和濕咳（每天痰量＞10ml），對于新冠感染后的咳嗽同樣可以進(jìn)行這樣的分類。

2、急性咳嗽臨床特點(diǎn)

急性期的咳嗽大部分是干咳，有1/3的患者會(huì)有大量的白黏痰或膿痰，甚至有些患者有黃膿痰的表現(xiàn)，這些都提示可能繼發(fā)了細(xì)菌性的感染?？人砸话銜?huì)在2~3周內(nèi)緩解。

胸部影像學(xué)檢查一般是正常的，但部分患者即使沒有呼吸困難的表現(xiàn)，也可能出現(xiàn)病毒性肺炎的改變，這種病毒性肺炎的改變往往出現(xiàn)在一周之后。所以這與早期癥狀的嚴(yán)重與否沒有很大的關(guān)系。有些患者特別是老年人，可能機(jī)體的應(yīng)激功能減弱，感染后發(fā)熱、咳嗽等癥狀不是很明顯，但一周之后可能會(huì)出現(xiàn)比較嚴(yán)重的病毒性肺炎。這也是需要臨床醫(yī)生注意的，不能因?yàn)榛颊咴缙诎Y狀比較輕就忽視了后面的病情變化。感染后白細(xì)胞一般都是正常的，但如果白細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)等明顯減少都提示病情比較嚴(yán)重。

3、急性咳嗽分類

急性咳嗽主要有兩種形式，一種是急性上呼吸道感染，臨床表現(xiàn)除咳嗽外，還伴有其他上呼吸道癥狀，如流涕、噴嚏、鼻塞和鼻后滴流感、咽喉刺激感或不適，可伴發(fā)熱，全身癥狀較少。如果出現(xiàn)明顯的咳嗽咳膿痰，說明患者已經(jīng)向急性氣管-支氣管炎發(fā)展了。所以雖然目前奧密克戎變異株出現(xiàn)病毒性肺炎的比例很低，但不等于這些病毒不會(huì)向下呼吸道侵犯。從這次疫情的臨床特征來看，有很多患者都向下氣道方面發(fā)展了。少部分年老體弱或合并基礎(chǔ)疾病的患者容易發(fā)展為重癥或危重癥病毒性肺炎，特別是合并糖尿病、腎功能不全、嚴(yán)重的心血管疾病、慢阻肺病、哮喘的患者。

4、新冠病毒感染急性咳嗽的鑒別診斷

除了病毒性肺炎，其他一些合并癥也會(huì)表現(xiàn)出咳嗽的癥狀，包括病毒性心肌炎、心功能不全，這種咳嗽一般夜間比較明顯，平臥位時(shí)加重，甚至有咳粉紅色泡沫痰的表現(xiàn)?；颊叱人园Y狀外，常有呼吸困難的表現(xiàn)，雙肺底可聞及細(xì)濕啰音。這時(shí)做心肌酶譜，心臟超聲或BNP等檢查不容易漏診。另外其他基礎(chǔ)疾病的加重，如支氣管擴(kuò)張、慢阻肺病、哮喘等可能出現(xiàn)急性加重，導(dǎo)致咳嗽遷延，此時(shí)結(jié)合病史及相關(guān)檢查不難鑒別。還有一個(gè)比較嚴(yán)重但少見的情況，就是肺栓塞，這也是新冠急性期一個(gè)很嚴(yán)重的并發(fā)癥。患者同樣可以表現(xiàn)為咳嗽的癥狀，典型的癥狀還有胸痛、呼吸困難、低氧血癥等。

其他的一些上呼吸道病毒感染或病毒性肺炎也會(huì)引起類似的一些表現(xiàn)，可以通過抗原檢測、痰病原學(xué)檢查甚至通過支氣管鏡取肺泡灌洗液進(jìn)行病原學(xué)檢查來鑒別診斷。

5、亞急性咳嗽分類

絕大部分患者在發(fā)病三周后急性期癥狀都會(huì)消失，但是有20~30%的患者，超過三周依然有遷延性的咳嗽，我們把它稱之為新冠病毒感染后咳嗽。這種咳嗽一般持續(xù)3~8周的時(shí)間，做胸片或胸部CT檢查沒有異常，或原有新冠病毒肺炎影像學(xué)改變明顯改善，并沒有其他的感染證據(jù)。

與感染后咳嗽類似的咳嗽是新冠引起的遷延性感染性咳嗽。由于抵抗力低下、排痰不暢、細(xì)菌耐藥或抗感染療效不佳等原因，細(xì)菌在支氣管內(nèi)不能被及時(shí)有效清除，一些細(xì)菌性急性支氣管炎患者病情遷延超過三周，被稱為遷延性感染性支氣管炎，這里的病原體指的是一些細(xì)菌支原體，而不是病毒。它多見于嬰幼兒和年老體弱的患者，但成人亦可見到。

在亞急性階段除了以上兩種咳嗽，還可能與機(jī)化性/間質(zhì)性肺炎有關(guān)，本身就有間質(zhì)性肺炎的患者可能在感染后期急性期癥狀消失后出現(xiàn)肺纖維化的改變，這也是除了感染咳嗽外非常常見的一個(gè)并發(fā)癥。它的臨床特征是非特異性的，呼吸系統(tǒng)常表現(xiàn)為咳嗽、呼吸困難，常伴有全身癥狀。需要通過影像學(xué)的檢查來進(jìn)行判斷。

慢性咳嗽CVA、EB和UACS均存在亞急性階段。單純依靠上呼吸道感染的病史和咳嗽癥狀診斷PIC可能會(huì)造成EB、CVA的漏診，一些所謂「頑固性PIC」實(shí)際上有可能為EB、CVA和GERC。對于按PIC常規(guī)治療無效的亞急性咳嗽，建議有條件是應(yīng)進(jìn)行支氣管激發(fā)試驗(yàn)、誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查等，或進(jìn)行其他病因的經(jīng)驗(yàn)性治療。

6、亞急性咳嗽的鑒別診斷

一些亞急性咳嗽，比如百日咳，在兒童中比較常見，但由于疫苗的保護(hù)效果下降，有時(shí)在成人中，特別是40歲以上的成年人，也能看到。百日咳以陣發(fā)性、痙攣性咳嗽、咳嗽后的嘔吐為特征表現(xiàn)。對于有慢性咳嗽的亞急性階段，主要通過誘導(dǎo)痰的檢查、呼出氣一氧化氮檢查、肺通氣功能與支氣管激發(fā)試驗(yàn)來進(jìn)行鑒別。

對于遷延性感染性咳嗽，病原學(xué)檢查可見相應(yīng)致病菌或非典型病原體，但它的陽性率不是很高。如果懷疑是遷延性感染性咳嗽，特別是對于反復(fù)有膿痰的患者，要通過抗感染來治療，如果抗感染治療有效果，也可以證實(shí)這個(gè)診斷。

7、新冠病毒感染后慢性咳嗽

如果超過8周依然咳嗽，說明已經(jīng)進(jìn)入了慢性咳嗽的階段。如果患者之前沒有慢性咳嗽病史，新冠病毒感染后一直咳嗽，又排除了其他咳嗽的原因，我們就可以考慮是新冠病毒感染后的慢性咳嗽。

8、慢性咳嗽的鑒別診斷

作為慢性咳嗽的鑒別診斷，我們也要注意新冠病毒感染所誘發(fā)的肺纖維化，或者原有肺纖維化的加重，這也要通過胸部CT、肺通氣功能與彌散功能等檢查來進(jìn)行鑒別，必要時(shí)可以進(jìn)行支氣管鏡或經(jīng)皮肺活檢以明確診斷。另外也要注意與其他慢性咳嗽相關(guān)病因的鑒別，包括咳嗽變異性哮喘，嗜酸性粒細(xì)胞性支氣管炎、上氣道咳嗽綜合癥、胃食管反流性咳嗽。

9、新冠病毒感染咳嗽的診斷與鑒別診斷流程

下圖是對新冠感染咳嗽的不同病因、不同類型的總結(jié)。急性咳嗽最常見的是急性上呼吸道感染，急性氣管-支氣管炎，少數(shù)老年人、免疫力低下的患者要注意病毒性肺炎的可能，甚至病毒性心肌炎、肺栓塞等。如果3周后仍然有咳嗽，就進(jìn)入亞急性咳嗽階段了，最常見的原因就是新冠病毒感染后的咳嗽，這時(shí)病毒已經(jīng)被清除了，也沒有合并其他的感染因素，主要是非特異性的氣道炎癥。但是也有一些免疫低下的患者合并細(xì)菌感染，就變?yōu)檫w延性感染性咳嗽了。還有一小部分患者病毒感染誘發(fā)了間質(zhì)性肺炎或機(jī)化性肺炎，這也是亞急性咳嗽的一個(gè)原因。如果大于8周仍有咳嗽，就要注意慢性咳嗽相關(guān)病因的鑒別，如果排除了其他病因，可能就是新冠病毒感染誘發(fā)的咳嗽敏感性增高，我們稱之為咳嗽高敏綜合征。

新冠感染咳嗽的治療應(yīng)根據(jù)不同的病因、不同的類型來進(jìn)行相應(yīng)治療。如果是干咳的患者，輕度的咳嗽一般不需要藥物干預(yù)。如果是劇烈的咳嗽，可以使用一些中樞性鎮(zhèn)咳藥物，或聯(lián)合第一代抗組胺藥物去治療這種急性上呼吸道感染誘發(fā)的咳嗽。但這些都是根據(jù)以前的一些病毒感冒咳嗽得來的臨床推薦意見，作為新冠病毒感染咳嗽，用這些藥物到底有多大的效果？目前還沒有直接的證據(jù)，大部分患者應(yīng)該是有效的，但也確實(shí)有一些患者在使用這些藥物后感覺效果不明顯，這也是新冠感染咳嗽一個(gè)需要解決的問題。

袪痰治療主要是針對痰多的患者，祛痰的藥物有幾類，第一類是溶解痰液的藥物，這類藥物主要是通過溶解痰液黏蛋白的二硫鍵使痰液變稀，使痰液更容易咳出來。第二類是促進(jìn)氣管纖毛運(yùn)動(dòng)的，不同的祛痰藥作用機(jī)制是不一樣的。目前還沒有抑制痰液生成的藥物，這也是新冠感染黏液高分泌治療的一個(gè)難點(diǎn)。很多患者的病情加重，與痰液黏稠不易出有很大的關(guān)系。特別是老年人，如果大量膿痰堵在氣管里，很容易導(dǎo)致患者的病情加重或呼吸衰竭。如果藥物治療沒有效果，可以考慮通過支氣管鏡吸痰的辦法幫助患者排痰。

抗病毒治療大家都很熟悉，抗新冠病毒治療應(yīng)早發(fā)現(xiàn)早診斷早干預(yù)，一旦感染，有危險(xiǎn)因素或高齡患者及時(shí)服用抗新冠治療藥物。目前，小分子藥物在安全性和有效性在臨床應(yīng)用中已被證實(shí)，能幫助患者在早期抗病毒治療后快速轉(zhuǎn)陰，盡早清除病毒，爭取在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)健康。并且它對于重癥的治療效果也是有目共睹的，但對于新冠感染咳嗽有沒有治療作用？目前還沒有直接的臨床研究證據(jù)。

這次新冠感染很多患者都有合并細(xì)菌感染的情況，此時(shí)抗菌治療也是很有必要的。抗炎治療主要是指的糖皮質(zhì)激素的治療，指南中指出，輕度的患者是不需要口服激素治療的。但是對于ICS的治療，國外的一些研究結(jié)果顯示它可以減輕重癥的發(fā)生率，對于能否減輕咳嗽的癥狀，還沒有單獨(dú)關(guān)于咳嗽癥狀的研究。

新冠感染后咳嗽是「長新冠」最常見的表現(xiàn)，患病人數(shù)眾多，甚至轉(zhuǎn)變?yōu)槁钥人?，有的患者對各種治療藥物反應(yīng)不佳，其發(fā)病機(jī)制、治療方法還有很多未明確的地方，這些都值得我們進(jìn)一步去研究。

本文完

責(zé)編：Jerry

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