《金匱要略》大黃?蟲丸治療未破裂卵泡黃素化綜合征的臨床探賾

未破裂卵泡黃素化綜合征，簡(jiǎn)稱LUFS，是指正常月經(jīng)周期或藥物促排卵周期卵巢有卵泡發(fā)育成優(yōu)勢(shì)卵泡，但到排卵期LH峰后48h卵泡不破裂或維持生長(zhǎng)或維持存在數(shù)天，顆粒細(xì)胞已發(fā)生黃素化。像我們今天上午在取一個(gè)卵，那個(gè)病人是兩極分化，大卵泡已經(jīng)黃素化了，里邊已經(jīng)抽不出卵母細(xì)胞來(lái)了。

1975年 Jewelewicz 首次報(bào)道并命名，1978年 Marik 等腹腔鏡證實(shí)。LUFS是一種臨床癥候群，而非獨(dú)立的疾病，是無(wú)排卵性月經(jīng)的一種特殊類型。

在以前超聲不太發(fā)達(dá)的時(shí)候，找不出什么原因，查性激素也是好的，做B超也是有卵泡發(fā)育的，可就是懷不上孩子，所以就把這一類人歸屬在不明原因的不孕癥里邊。其實(shí)科學(xué)發(fā)展后，很多原因已經(jīng)解析出來(lái)了，所以我們?cè)谂R床做治療做研究的時(shí)候，不明原因這一類不孕癥的病人漸漸地會(huì)有解析出來(lái)分解掉，所以LUFS也是屬于這一類。

由于LUFS周期的基礎(chǔ)體溫（BBT）、宮頸粘液及子宮內(nèi)膜超聲像的變化等均與正常排卵相似，給人以排卵假象，容易被忽視。

排卵日未見(jiàn)卵泡破裂、縮小、消失征象，直腸后窩未見(jiàn)液體儲(chǔ)留：之后卵泡持續(xù)存在或增大，卵泡內(nèi)出現(xiàn)點(diǎn)狀均勻的中強(qiáng)度回聲，呈張力較大的囊實(shí)性回聲。

持續(xù)以液囊樣結(jié)構(gòu)存在，在下次月經(jīng)周期的中、前期消失，或變小后漸消失。

少數(shù)以液性或囊實(shí)性結(jié)構(gòu)持續(xù)存在2-6個(gè)月才消失。

約有一半患者于LUF消失后的周期，又有新發(fā)育的卵泡仍不發(fā)生排卵，再次形成LUF。

在正常生育年齡婦女中的發(fā)病率為5%-10%，在不孕女性中發(fā)生率25%-43%。

引起不孕的重要原因之一，屬于卵巢性排卵障礙性不孕。

引起藥物促排卵妊娠率低的重要原因之一。

可能影響FET成功率，需加強(qiáng)黃體支持。

- 卵巢周期調(diào)控異常

- 卵巢血流動(dòng)力學(xué)改變

- 卵巢因子局部調(diào)控異常

- 盆腔局部機(jī)械因素

- 醫(yī)源性因素

- 精神心理因素

我們概括一下目前主流醫(yī)學(xué)的治療有什么樣的策略。大概有八個(gè)方面：

1. 期待療法。這月排不出來(lái)那就等下個(gè)月。

2. 原發(fā)病治療。比如說(shuō)內(nèi)異癥、巧克力或者是多囊卵巢綜合癥的病人，就做原發(fā)病的治療。

3. 腹腔鏡手術(shù)治療。

4. 體外受精-胚胎移植，即試管嬰兒。

5. 藥物促卵泡破裂。比如說(shuō)一般給促排卵病人注射人絨毛膜促性腺激素只要5000個(gè)單位就可以了，這種病人我需要打1萬(wàn)、1萬(wàn)5，或者2萬(wàn)，這樣的數(shù)字才能使它破裂。有時(shí)候找不到上限，也找不到病人的閾值，不知道到底是多少才能排出來(lái)。

6. 超聲下穿刺卵泡。如果卵泡每次都會(huì)長(zhǎng)大，就是不孕癥，我們就用輔助生殖技術(shù)去做穿刺。

7. 避免醫(yī)源性誘發(fā)。

8. 心理治療。對(duì)這種心理因素的人，我們要進(jìn)行心理的干預(yù)來(lái)緩解她的癥狀。

目前西醫(yī)學(xué)就這八個(gè)方面的治療方法，沒(méi)有太好的方法。中醫(yī)學(xué)有嗎？

中醫(yī)要發(fā)展，缺什么？缺保障嗎？缺人嗎？都不缺。缺的是對(duì)經(jīng)典的傳承和挖掘。我們要帶著臨床的問(wèn)題去學(xué)習(xí)。

病位肝腎，腎藏先天之精，腎主生殖；肝主疏泄主藏血，“夫經(jīng)水出諸腎，而肝為腎之子，肝郁則腎亦郁矣”。

關(guān)于“肝主疏泄”，婦產(chǎn)科跟內(nèi)科還不太一樣。內(nèi)科是舒暢情志、調(diào)和脾胃。我們婦產(chǎn)科要調(diào)情志、調(diào)月經(jīng)、調(diào)排卵、調(diào)帶下、調(diào)乳汁、調(diào)惡露等幾個(gè)方面。

“月水不利而無(wú)子者，由風(fēng)寒邪氣客于經(jīng)血，則令月水否澀，血結(jié)子臟，陰陽(yáng)之氣不能施化，所以無(wú)子也。”

“肥胖之婦……加以水濕之盛，……而其水勢(shì)滔滔，泛濫可畏，亦遂化精成矣，又何能成妊哉?！?/p>

- 辨證治療，補(bǔ)腎疏肝，活血通絡(luò)

- 周期論治，補(bǔ)腎活血調(diào)周

- 單方、驗(yàn)方治療

- 聯(lián)合外治法

- 聯(lián)合針刺療法

為什么使用中藥來(lái)治療，并選擇這張方？

為了探索到底哪一首方會(huì)對(duì)病人有效，我們就鎖定了大黃?蟲丸。因這些病人有一個(gè)特征，舌質(zhì)紫暗，關(guān)鍵有便秘，虛中有實(shí)的癥狀，基于這種癥狀我們就想到了這張方。

在復(fù)習(xí)這張方子的時(shí)候就看到，在《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》篇中有這樣的一段話：

活血消癥，祛瘀生新；“緩中補(bǔ)虛”用于治療因虛致瘀、虛實(shí)夾雜、瘀血停滯所致的癥積瘕聚、虛勞夾瘀。

夏老的觀點(diǎn)就是排出來(lái)的卵子我們要回收，要讓它受孕。而跟經(jīng)血的轉(zhuǎn)化是不一樣的，月經(jīng)期來(lái)月經(jīng)的血要排出體外，它是瘀血濁液，如果要回收，我們要生新的，就是讓她能懷上孩子的。所以這張方子是緩中補(bǔ)虛，用于治療陰虛致瘀、虛實(shí)雜夾、血瘀停滯所致的癥積瘕聚、虛勞夾瘀。

對(duì)方子的君臣佐使做分析，方中既有活血祛瘀，治療血痹的，還有一些蟲類藥物?，F(xiàn)在蟲類藥物的一些研究，我查了一些資料，發(fā)現(xiàn)地龍有激素樣作用，后來(lái)我們想一下可能它是含有蛋白質(zhì)，在化瘀的同時(shí)還有補(bǔ)益的作用，方中還有一些滋補(bǔ)的藥物以及清熱燥濕的藥物。

尤在涇：“此方潤(rùn)以濡其干，蟲以動(dòng)其瘀，通以去其閉，而仍以地黃、芍藥、甘草和養(yǎng)其虛，攻血而不專主于血?！?/p>

這樣的一句話，我們想它可能是適合于我們LUFS的運(yùn)用。

蟲類藥較多的范例，給后世用蟲類藥治療瘀血重癥影響深遠(yuǎn)。

本研究收集2019年8月至2022年8月于南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科就診的有生育要求，同時(shí)符合 LUFS 不孕癥診斷及納入標(biāo)準(zhǔn)的患者共86例其中HCG聯(lián)合大黃?蟲丸組48例，HCG聯(lián)合血府逐瘀口服液32例。

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卵泡滯留型：在預(yù)估排卵日優(yōu)勢(shì)卵泡直徑達(dá)18-24mm不破裂，體積不變，卵泡壁漸厚，卵泡內(nèi)出現(xiàn)強(qiáng)回聲光點(diǎn)，之后漸漸消失；

卵泡持續(xù)增大型：在預(yù)估排卵日優(yōu)勢(shì)卵泡直徑達(dá)18-24mm，不破裂且體積繼續(xù)增大，直徑可達(dá)31-50mm或更甚，可持續(xù)至本次月經(jīng)周期末或多個(gè)月經(jīng)周期。

兩組均于月經(jīng)周期的第3-5天行陰道超聲檢查排除盆腔腫瘤及卵巢囊腫后，開始口服CC50mg/ d或LE2.5mg/ d連續(xù)5日．月經(jīng)周期第8-12天行B超監(jiān)測(cè)卵泡，根據(jù)卵泡發(fā)育情況酌情加用適量HMG，當(dāng)優(yōu)勢(shì)卵泡平均直徑達(dá)18mm時(shí)，兩組均肌肉注射HCG5000-1萬(wàn)單位。

大黃?蟲丸組成：大黃、黃芩、甘草、桃仁、杏仁、白芍、地黃、干漆、虻蟲、水蛭、蠐螬、土鱉蟲。當(dāng)B超監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育成熟至約18mm開始口服3g一次，早晚二次，連續(xù)3-5日（至排卵或 LUFS 復(fù)發(fā)）

血府逐瘀口服液組成：當(dāng)歸、桃仁、柴胡、川芎、枳殼、地黃、牛膝、赤芍、桔梗、紅花、甘草。當(dāng)B超監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育成熟至約18mm開始口服每次2支，1日3次，連續(xù)3--5日（至排卵或 LUFS 復(fù)發(fā)）。

主要的臨床觀察指標(biāo)：兩組排卵、 LUFS 復(fù)發(fā)、臨床妊娠情況等。療程判定情況：

治愈：臨床妊娠或連續(xù)治療的3個(gè)療程超聲提示均有排卵

有效：治療周期中1-2個(gè)療程超聲提示均有排卵但未受孕

無(wú)效：治療周期中超聲提示均無(wú)排卵，LUFS 復(fù)發(fā)。

HCG 聯(lián)合大黃?蟲丸治療患者48例，完成71個(gè)周期，排卵周期54個(gè)，LUFS周期17個(gè)，排卵率76.1%，LUFS復(fù)發(fā)率23.9%，HCG聯(lián)合血府逐瘀口服液治療患者32例，完成59個(gè)周期，排卵周期44個(gè)，LUFS周期15個(gè)，排卵率74.6%,，LUFS復(fù)發(fā)率25.4%。兩組之間排卵率及LUFS復(fù)發(fā)率比較無(wú)明顯差異（P >0.05）

HCG 聯(lián)合大黃?蟲丸可提高促排卵的有效率，與HCG聯(lián)合血府逐瘀口服液相比無(wú)明顯差異（P >0.05）；可提高LUFS患者的妊娠率，效果優(yōu)于HCG聯(lián)合血府逐瘀口服液（P <0.05）。

- 改善腦缺氧與微循環(huán)障礙，增加心肌營(yíng)養(yǎng)血流量。

- 抑制血小板聚集及抗血栓形成，對(duì)已形成的血栓有溶解作用。

- 鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、消炎、抗驚厥，改善機(jī)體免疫功能。

- 改善血液流變性，降低血濃度，擴(kuò)張血管，改善微循環(huán)，促進(jìn)瘀血吸收，恢復(fù)器官功能。

重癥肝炎、慢性活動(dòng)性乙肝，還適用于慢性膽囊炎、胃炎等。

高血壓、血瘀頭痛、腦血栓、血栓閉塞性脈管炎等。

靜脈曲張綜合癥。

乳腺增生、盆腔包塊、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮肌瘤、卵巢囊腫、經(jīng)期頭痛等。

肝癌、胃癌、肺癌、前列腺癌、宮頸癌、乳腺癌。

股骨骨折合并軟組織挫傷、脛腓骨骨折合并軟組織挫傷、腰脊勞損、腸粘連及腹膜炎。