大量蛋白尿嚴(yán)重水腫，治療只需3步走！

caimin133 2023-04-17 發(fā)布于福建

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手把手教你三步走！

作者：李青

一位52歲的女士，一個月前發(fā)現(xiàn)尿中泡沫增多，未在意；2周前出現(xiàn)下肢水腫，而且水腫越來越重前來就診。

我用手指一按，小腿一個深坑。

一般來說，一旦出現(xiàn)下肢指凹性水腫（用手指指腹能按出坑的水腫），體內(nèi)就會有超過2.5kg多余的水，像她這么嚴(yán)重的水腫，體內(nèi)多余的水肯定超過5kg以上。

如果腎臟損傷不嚴(yán)重，漏出的蛋白不多，尿泡沫也不嚴(yán)重，血漿白蛋白也不會下降。但是，如果腎臟嚴(yán)重受損，大量蛋白從尿中漏出，尿中大量蛋白就會出現(xiàn)明顯的泡沫尿。而且因為丟失大量蛋白，還會出現(xiàn)低蛋白血癥。

下肢水腫的原因有很多，低蛋白是原因之一。

一般來說，血漿白蛋白低于30g/L時就會出現(xiàn)水腫。

她尿中有大量泡沫，而且下肢嚴(yán)重水腫，根據(jù)臨床經(jīng)驗考慮可能是腎病綜合征引起的低蛋白水腫，立即收入院。

果不其然，入院后檢查發(fā)現(xiàn)：尿蛋白4+，尿蛋白定量17g/d，血白蛋白僅僅17g/L。明確為嚴(yán)重的腎病綜合征，而且處于高危狀態(tài)。

圖1：患者尿沉渣檢查單

圖2：患者尿生化檢查單

圖3：患者血清檢查單

圖4：患者BPN檢查單

一、什么是腎病綜合征？

腎病綜合征不是一個疾病，而是許多腎臟病的共同表現(xiàn)。無論是什么原因引起的腎臟病，只要出現(xiàn)下列4個癥狀，就診斷為腎病綜合征：

①大量蛋白尿

②低蛋白血癥

③高脂血癥

④水腫

其中，符合①，②兩項就可以診斷。

1、大量蛋白尿：大量蛋白尿的定義是尿蛋白定量≥3.5g/d。

腎病綜合征的根本原因就是大量蛋白尿。當(dāng)各種原因?qū)е履I臟的濾過膜受損后，一些大分子物質(zhì)就會濾過到尿中形成蛋白尿、血尿等。濾過膜受損越嚴(yán)重，濾出的蛋白質(zhì)就越多，形成大量蛋白尿。

2、低白蛋白血癥：低蛋白血癥的定義是血漿白蛋白≤30g/L。

血液中的蛋白質(zhì)是在肝臟制造的，只是少量的蛋白尿，肝臟加快制造可以彌補丟失的蛋白，所以血漿白蛋白一般是正常的；但大量蛋白尿，蛋白丟失得太多，肝臟制造不足以彌補丟失的蛋白，這就形成了低蛋白血癥。

3、水腫：首發(fā)下肢水腫。

血漿白蛋白過低，血液的膠體滲透壓下降，水分就從血液中滲到血管外，這就形成了水腫。一般來說，血漿白蛋白＜30g/L時開始出現(xiàn)水腫。少尿或者無尿也是水腫的重要原因。

4、高脂血癥：膽固醇和低密度脂蛋白都明顯高于正常水平。

脂蛋白和白蛋白在肝臟成比例制造，肝臟大量制造白蛋白的同時，也大量制造脂蛋白。但是白蛋白的分子量相對較小隨尿液丟失了，而脂蛋白的分子量大就很少丟失，如此循環(huán)，脂蛋白逐漸蓄積形成高脂血癥。

二、明確為腎病綜合征后一定要查找原因

腎病綜合征不是一個獨立的疾病，而是許多腎臟病的共同表現(xiàn)。無論是哪種腎病，只要出現(xiàn)大量蛋白尿和低蛋白血癥，就診斷為腎病綜合征。

導(dǎo)致腎病綜合征的原因非常多。有原發(fā)于腎臟的疾病，稱原發(fā)性腎病綜合征；也有其他疾病導(dǎo)致的腎臟損傷，稱繼發(fā)性腎病綜合征。

1、原發(fā)性腎病綜合征：

原發(fā)性腎小球腎炎引起，常見的類型有微小病變性腎病、IgA腎病、膜性腎病、局灶節(jié)段性腎小球硬化等。

2、繼發(fā)性腎病綜合征：

由腎外疾病導(dǎo)致的腎病綜合征，包括：糖尿病腎病，系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎，系統(tǒng)性小血管炎腎炎，過敏性紫癜腎炎，病毒相關(guān)性腎炎，腫瘤相關(guān)性腎炎，多發(fā)性骨髓瘤腎損害，腎淀粉樣變等。

不同的病因，治療是不一樣的，所以，診斷腎病綜合征后，首先要明確病因。腎穿刺、腎組織病理學(xué)是最明確的診斷手段，所以診斷腎病綜合征后，醫(yī)生都建議腎穿刺。

不過，近十年來研究發(fā)現(xiàn)，血液中的抗磷脂酶A2受體抗體，與原發(fā)性膜性腎病高度相關(guān)。也就是說，這個標(biāo)志物檢測陽性，就基本上能肯定是原發(fā)性膜性腎病。但是，如果陰性，就無法肯定是哪一種原因了。

三、腎病綜合征怎么治療呢？

首先，要針對病因治療；第二，所有的患者都需要降尿蛋白以及降壓治療；第三，還有針對并發(fā)癥治療。

1、針對病因治療：

原發(fā)性腎病綜合征，自身免疫參與了腎損傷，所以需要使用激素抑制免疫，或者聯(lián)合使用免疫抑制劑。

繼發(fā)性腎病綜合征，除了糖尿病腎病之外，大多數(shù)也是自身免疫導(dǎo)致了腎損傷，比如系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎、系統(tǒng)性小血管炎等。一般來講，自身免疫參與了腎損害的發(fā)生，大多需要激素聯(lián)合免疫抑制劑治療。

所以，除了糖尿病腎病以外，大多數(shù)腎病綜合征需要使用激素或者聯(lián)合免疫抑制劑治療。

①激素

常用潑尼松或者甲潑尼龍，一般起始治療要足量，潑尼松1mg/kg/d，或者甲潑尼龍0.8mg/kg/d，足量治療的時間不同的病因是不一樣的，一般不超過3個月，足量后劑量開始遞減，直至停藥。

不過，為了避免感染的發(fā)生，現(xiàn)在多使用半足量治療。

②免疫抑制劑

常用的免疫抑制劑有，環(huán)磷酰胺，環(huán)孢素，他克莫司等，根據(jù)不同的病因，可以進(jìn)行選擇。

激素有許多副作用，有些副作用比如說向心性肥胖（滿月臉、水牛背）、痤瘡、絨毛變黑等，年輕女性很難接受。但是，激素的作用目前無可取代。

不抑制自身免疫反應(yīng)，不控制腎病綜合征的病因，腎臟持續(xù)進(jìn)展至腎衰竭，后果將更嚴(yán)重。

③糖尿病腎病的降糖治療

糖尿病腎病的病因是糖尿病，所以，控制糖尿病是最有效的治療。

2、降尿蛋白以及降壓治療

無論是什么原因的腎病綜合征，控制血壓、控制蛋白尿都可延緩腎損害，也是腎病綜合征的主要治療措施，應(yīng)貫穿于整個治療過程。

血壓的控制目標(biāo)是130/80mmHg以下。尿蛋白的控制目標(biāo)是0.3g/d以下，如果達(dá)不到，越低越好。

降壓的基礎(chǔ)是限鹽。2013年世界衛(wèi)生組織建議普通人每日鹽的攝入量應(yīng)＜5g，也就是鈉＜2g。一般人都很難達(dá)到這個目標(biāo)，所以還需要利尿治療。首選噻嗪類利尿劑氫氯噻嗪片，每日一片即可。如果水腫明顯，可換用袢利尿劑呋塞米、托拉塞米等?？梢哉f，利尿劑是控制高血壓的基礎(chǔ)治療。

降壓藥首選沙坦類降壓藥（ARB）或者普利類降壓藥（ACEI），二者除了降壓之外，都具有降尿蛋白和腎臟保護(hù)作用。只要沒有禁忌證，所有的腎病綜合征都應(yīng)該使用。但二者不能合用，只能選其一。

為了降尿蛋白，沙坦類或者普利類降壓藥可以用到2～4倍的劑量。

血肌酐值不是二者使用的禁忌證，但使用中應(yīng)檢測血肌酐的變化，如果血肌酐升高≥基礎(chǔ)值的30%應(yīng)該減量，≥50%應(yīng)該停用。

3、抗凝、消腫等對癥治療

由于腎病綜合征血液處于高凝狀態(tài)，所以發(fā)現(xiàn)腎病綜合征，一般要常規(guī)使用阿司匹林或氯吡格雷等抗血小板藥物治療，如果血白蛋白低于20g/L，應(yīng)該再加用抗凝藥物。嚴(yán)重的水腫，還要擴(kuò)容、利尿治療。

回頭再說這位患者。這位患者沒有糖尿病史，而且糖尿病腎病也不會一個月的時間就出現(xiàn)大量蛋白尿，所以基本上排除了糖尿病腎病。

但是這位患者是哪一種腎病呢？

我們給這位患者做了許多免疫相關(guān)的檢查，抗磷脂酶A2受體抗體為：陽性。