|
概述 手、頭等部位無(wú)意識(shí)、節(jié)律性、擺動(dòng)樣的動(dòng)作 原因眾多，可分為生理性、病理性，與神經(jīng)系統(tǒng)或全身疾病有關(guān) 出現(xiàn)震顫程度嚴(yán)重或伴動(dòng)作遲緩、不協(xié)調(diào)等癥狀，建議及時(shí)就醫(yī) 生理性震顫無(wú)需治療；病理性震顫可通過(guò)藥物、肉毒毒素注射或DBS治療 定義 震顫是指身體部位，常見(jiàn)于上肢、頭部，不自主、有節(jié)奏地振蕩運(yùn)動(dòng)，是一種常見(jiàn)的運(yùn)動(dòng)障礙。 主要由控制同一肢體運(yùn)動(dòng)的不同肌肉群，同步或不同步收縮產(chǎn)生[1-2]。 靜止或活動(dòng)時(shí)均可出現(xiàn)，一般在情緒緊張時(shí)加重，睡眠時(shí)消失。 生理性震顫可見(jiàn)于任何身體部位，病理性震顫常累及手指、手、頭、舌、下頜、咽喉、眼瞼等部位，但軀干很少受累。 各年齡段均可發(fā)病，老年人居多。 發(fā)生機(jī)制 震顫發(fā)生源于肌肉“協(xié)作不暢” 身體任何部位產(chǎn)生姿勢(shì)或動(dòng)作，都需要一系列肌肉協(xié)同完成。當(dāng)關(guān)節(jié)一側(cè)肌肉收縮時(shí)，對(duì)側(cè)肌肉協(xié)調(diào)地進(jìn)行伸展。此時(shí)收縮的肌肉稱為主動(dòng)肌，而對(duì)側(cè)伸展的肌肉則稱為拮抗肌。 當(dāng)這兩組肌群不能協(xié)調(diào)地完成動(dòng)作，而是交替或同時(shí)收縮時(shí)，它們所支配的部位就會(huì)出現(xiàn)不受控制的、有節(jié)律地抖動(dòng)或顫抖，稱之為震顫，屬于不自主運(yùn)動(dòng)的一種。 為何肌肉“不受控制”？ 通常，骨骼肌的收縮和抑制是受主觀意志支配的，稱為自主/隨意運(yùn)動(dòng)。當(dāng)肌肉運(yùn)動(dòng)不受大腦指令控制、無(wú)目的時(shí)，稱為不自主運(yùn)動(dòng)。 正常的隨意運(yùn)動(dòng)是在錐體系統(tǒng)、錐體外系統(tǒng)、小腦系統(tǒng)三大系統(tǒng)的共同參與下完成的[3]。 這三大系統(tǒng)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，涉及大腦皮層、基底節(jié)、丘腦、腦干、小腦、脊髓等結(jié)構(gòu)，以及它們之間錯(cuò)綜復(fù)雜的聯(lián)絡(luò)纖維，組成了多條神經(jīng)環(huán)路[3]。 上述神經(jīng)環(huán)路上任何部位，尤其是基底節(jié)、小腦發(fā)生損害，都可能發(fā)出錯(cuò)誤信號(hào)，引起震顫等不自主運(yùn)動(dòng)[4-5]。 此外多巴胺、膽堿、GABA等神經(jīng)遞質(zhì)也參與隨意運(yùn)動(dòng)的調(diào)節(jié)[3-4]。這些神經(jīng)遞質(zhì)紊亂也可引起震顫癥狀。 類型 根據(jù)誘發(fā)因素，可分為靜止性、動(dòng)作性和混合性震顫[6]： 靜止性震顫 震顫出現(xiàn)在靜止不動(dòng)、放松的部位，比如當(dāng)手臂放在椅子扶手上休息，不做動(dòng)作時(shí)。 當(dāng)受累部位做動(dòng)作時(shí)，震顫會(huì)暫時(shí)減弱或消失。 而當(dāng)身體其他部位運(yùn)動(dòng)或精神緊張時(shí)，震顫加重。 最常見(jiàn)于帕金森病和其他帕金森綜合征，其次為藥物性震顫、心因性震顫，偶爾也發(fā)生在嚴(yán)重的特發(fā)性震顫中。 動(dòng)作性震顫 震顫出現(xiàn)在保持姿勢(shì)或做動(dòng)作的部位，比如雙臂平舉、抓握時(shí)。 姿勢(shì)性震顫：在身體部位維持一個(gè)特定的姿勢(shì)時(shí)發(fā)生，比如雙臂向前平舉時(shí)、端碗、持筷時(shí)。 等軸性震顫：在用力對(duì)抗靜止的物體時(shí)發(fā)生，如握拳、擠壓物體。 運(yùn)動(dòng)性震顫：在進(jìn)行動(dòng)作時(shí)出現(xiàn)，又可分為以下三種： 單純性運(yùn)動(dòng)性震顫：震顫在整個(gè)動(dòng)作過(guò)程中基本一致。 意向性震顫：震顫在接近目標(biāo)時(shí)更明顯，又稱為終末性震顫。比如伸手去取杯子，手越接近杯子，震顫越明顯，常見(jiàn)于小腦損傷。 任務(wù)特異性運(yùn)動(dòng)性震顫：發(fā)生在進(jìn)行特定動(dòng)作時(shí)，如書(shū)寫(xiě)、繪畫(huà)時(shí)。 混合性震顫 幾種震顫同時(shí)存在或兼有多種特點(diǎn)。 如部分帕金森病患者存在靜止性震顫，但在肢體活動(dòng)時(shí)震顫又會(huì)加重。 表現(xiàn) 癥狀特征 主要特征為不自主、有節(jié)律地振蕩或顫抖。 可以是輕微、偶爾出現(xiàn)的；也可能是嚴(yán)重、持續(xù)出現(xiàn)的，影響進(jìn)食、行走、說(shuō)話等日?；顒?dòng)。 不同病因的震顫常有形式、頻率和累及部位的差異。 震顫形式 帕金森病多表現(xiàn)為靜止性，從一個(gè)肢體或一側(cè)上下肢開(kāi)始，即不對(duì)稱性起病。 特發(fā)性震顫多為姿勢(shì)性、運(yùn)動(dòng)性，且雙側(cè)對(duì)稱性起病[7]。 震顫頻率 頻率較高：生理性(10-12Hz)、直立性震顫(14-20Hz)。 中等頻率：特發(fā)性震顫(6-12Hz)。 較低頻率：帕金森綜合征(4-6Hz)[6]。 震顫部位 單純頭部震顫：常見(jiàn)于特發(fā)性震顫；但上顎和面肌震顫更常見(jiàn)于帕金森病。 不對(duì)稱性上肢震顫：常見(jiàn)于帕金森病，也可見(jiàn)于特發(fā)性震顫、肌張力障礙性震顫。 腿部震顫或行走時(shí)手部震顫：常見(jiàn)于帕金森病。 生理性震顫可累及任何肌群。 對(duì)撲米酮、酒精的反應(yīng) 特發(fā)性震顫：可緩解。 帕金森?。簾o(wú)效。 小腦性震顫：加重。 伴隨癥狀 若為生理性或特發(fā)性震顫，除震顫外通常不伴隨其他癥狀。 若為繼發(fā)于其他疾病的震顫，則可能伴隨原發(fā)病的相關(guān)癥狀。 帕金森?。嚎捎忻婢吣?、行動(dòng)遲緩、僵直、姿勢(shì)不穩(wěn)、小碎步、行走前沖、擺臂減少、嗅覺(jué)減退、夜間大喊大叫等表現(xiàn)。 肌張力障礙性震顫：伴隨肌張力障礙表現(xiàn)，如持續(xù)存在的上臂或頸部的異常姿勢(shì)。 小腦疾病：眼球震顫、發(fā)音含混、肢體活動(dòng)不協(xié)調(diào)、走路踉蹌，兩腳間距大，像醉酒一樣等。 周圍神經(jīng)病性震顫：可有肢體遠(yuǎn)端（如手、足）無(wú)力，皮膚敏感的下降，像戴了手套、襪套一樣。 代謝性震顫：如甲狀腺功能亢進(jìn)者，可有突眼、多汗、體重減輕等癥狀。 肝豆?fàn)詈俗冃裕簽楹币?jiàn)的遺傳性疾病，可有肌肉僵硬、活動(dòng)不協(xié)調(diào)、智力減退、精神紊亂、眼睛角膜邊緣出現(xiàn)金色或綠金的色素環(huán)、肝脾腫大等表現(xiàn)。 原因 疾病因素 最常見(jiàn)的是特發(fā)性震顫，此外各種疾病、藥物、毒物都可能誘發(fā)震顫。 以下僅枚舉部分疾病，不代表您一定患有某病，如需確診，建議及時(shí)向醫(yī)生求助。 特發(fā)性震顫 也稱為原發(fā)性震顫，通常僅有震顫，而無(wú)其他癥狀，也與其他疾病無(wú)關(guān)，目前病因尚不清楚。 可始于任何年齡，平均發(fā)病年齡45歲，患病率隨年齡增長(zhǎng)而增加。 可以散發(fā)，也有部分為家族性，男女發(fā)病率基本相同。 多為雙上肢遠(yuǎn)端、對(duì)稱性、姿勢(shì)性和運(yùn)動(dòng)性震顫，可出現(xiàn)頭部和聲音震顫，嚴(yán)重時(shí)偶可出現(xiàn)靜止性震顫。 通常較帕金森病震顫頻率高(6-12Hz)，振幅低。 病程很長(zhǎng)，初期對(duì)日常生活無(wú)嚴(yán)重影響。但隨著年齡增加，震顫幅度增大，并逐漸影響生活，如書(shū)寫(xiě)、飲水、進(jìn)食、穿衣、言語(yǔ)、操作等。 少量飲酒后癥狀可適當(dāng)改善，但容易引起酒精依賴。 帕金森病 多見(jiàn)于老年人，隨著年齡增加患病人數(shù)顯著升高，男性稍高于女性。 典型帕金森病震顫是單側(cè)、不對(duì)稱、上肢靜止性震顫，頻率4-6Hz，可有特征性的“搓丸樣”動(dòng)作，在思考、精神專注或行走時(shí)加重，手臂伸出后震顫很快消失，但數(shù)秒后再次出現(xiàn)。 隨著病情加重，震顫可更持續(xù)、幅度更大，并且向上臂、大腿等肢體近端發(fā)展。 除震顫外，還有動(dòng)作遲緩、肌肉活動(dòng)僵硬、姿勢(shì)步態(tài)異常、嗅覺(jué)下降等表現(xiàn)。 藥源性震顫 常見(jiàn)于老年人、多藥聯(lián)用、肝腎功能異常等情況，通常引起姿勢(shì)性震顫。 可能誘發(fā)震顫的藥物如下： β受體激動(dòng)劑：如特布他林、沙丁胺醇、異丙腎上腺素、腎上腺素、苯丙胺等。 多巴胺受體阻斷劑：如氟哌啶醇、氟哌噻醇、喹硫平、利培酮、奧氮平等抗精神病藥物；甲氧氯普胺。 選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑：西酞普蘭、艾司西酞普蘭、氟西汀、帕羅西汀、舍曲林。 抗癲癇藥：如丙戊酸鈉、卡馬西平、奧卡西平等。 鈣拮抗劑：桂利嗪、氟桂利嗪等。 其他：尼古丁、茶堿、左旋多巴、糖皮質(zhì)激素、三環(huán)類抗抑郁藥、鋰劑、甲狀腺素、胺碘酮等。 心因性震顫 心因性震顫的特征是突然發(fā)作，自發(fā)緩解，表現(xiàn)多變，多于精神壓力有關(guān)。 常在體檢時(shí)或緊張時(shí)加重，而分散注意力后可減輕或消失。 可為靜止性或動(dòng)作性，也可共存。 肌張力障礙性震顫 相對(duì)罕見(jiàn)，主要發(fā)生在50歲以下的患者。 發(fā)生在有肌張力異常的身體部位，如震顫性痙攣性斜頸。 通常累及一側(cè)上肢或頸肌，表現(xiàn)為不對(duì)稱的姿勢(shì)性或運(yùn)動(dòng)性震顫，幅度大且不連續(xù)，看上去像抽搐。 某些特定的姿勢(shì)、位置或輕觸受累部位，可暫時(shí)減輕或消除震顫。 小腦性震顫 是指小腦病變引起的震顫，比如腦卒中、腦腫瘤、家族遺傳性疾病、脫髓鞘疾病等累及小腦及其聯(lián)絡(luò)纖維的病變。 多為意向性震顫，如用手指指鼻尖時(shí)動(dòng)作笨拙，接近目標(biāo)時(shí)震顫幅度和頻率明顯增加。偶有姿勢(shì)性震顫，無(wú)靜止性震顫。 常伴有其他小腦體征，如眼球震顫、發(fā)音含混、醉漢步態(tài)等。 代謝性震顫 多為姿勢(shì)性震顫。 最常見(jiàn)于甲狀腺功能亢進(jìn)，表現(xiàn)為上肢高頻的姿勢(shì)性震顫。 其他病因包括腎功能衰竭、低血糖反應(yīng)、肝病、腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)、嗜鉻細(xì)胞瘤等。 其他罕見(jiàn)病因 周圍神經(jīng)病性震顫 由周圍神經(jīng)病變引起，常為姿勢(shì)性或運(yùn)動(dòng)性震顫。 可見(jiàn)于獲得性周圍神經(jīng)病，如慢性獲得性脫髓鞘性神經(jīng)病，或遺傳性周圍神經(jīng)病，如Roussy-Levy綜合征。 紅核性震顫 由小腦與腦干上部及丘腦的聯(lián)絡(luò)纖維損害引起。 最常見(jiàn)病因?yàn)槎喟l(fā)性硬化、頭部創(chuàng)傷。 通常震顫幅度很大，但頻率較低，靜止時(shí)、姿勢(shì)變化時(shí)更明顯。 主要累及肢體近端，有時(shí)累及頭部、軀干。 直立性震顫 也稱為體位性震顫，多發(fā)生在60歲以上的人群中。 僅限于雙下肢和軀干的姿勢(shì)性震顫，常為對(duì)稱性。 僅在站立時(shí)發(fā)生，導(dǎo)致站立不穩(wěn)，靠墻可緩解，坐位或行走時(shí)消失。 其他 見(jiàn)于某些遺傳性疾病，如脆性X染色體相關(guān)性震顫/共濟(jì)失調(diào)綜合征、肝豆?fàn)詈俗冃浴?/div> 非疾病因素 震顫也可見(jiàn)于健康人，稱為生理性震顫。 通常幅度極低、高頻率(10-12Hz)，肉眼難以看出，可累及任何肌群，多不影響功能活動(dòng)，無(wú)需治療。 但有些人、某些情況下交感神經(jīng)活性增強(qiáng)，生理性震顫增強(qiáng)，變得肉眼可見(jiàn)。 常見(jiàn)誘因如下[6]： 飲用富含黃嘌呤類似物的飲料，如茶、咖啡。 精神因素：焦慮、緊張、興奮、驚恐。 全身情況：肌肉疲勞、饑餓、低血糖、酒精和阿片戒斷。 其他：天氣過(guò)冷過(guò)熱、發(fā)熱。 就醫(yī) 若為偶發(fā)、輕微、有相應(yīng)誘因的震顫，觀察即可。 若出現(xiàn)下列情況，建議盡早咨詢專業(yè)醫(yī)生。 就醫(yī)指征 震顫程度重、持續(xù)存在，影響工作或生活。 伴動(dòng)作遲緩、身體僵硬、姿勢(shì)異常、步態(tài)異常、感覺(jué)障礙等其他表現(xiàn)。 就診科室 通常建議首診于神經(jīng)內(nèi)科。 若涉及其他學(xué)科疾病，如內(nèi)分泌科、神經(jīng)外科，后續(xù)就診科室應(yīng)以醫(yī)生建議為準(zhǔn)。 患者準(zhǔn)備 癥狀清單 發(fā)病年齡，何時(shí)開(kāi)始出現(xiàn)震顫？ 急性還是慢性起病，有無(wú)加重？ 通常什么時(shí)候發(fā)生，比如靜息時(shí)、維持某種姿勢(shì)時(shí)、還是運(yùn)動(dòng)時(shí)？ 最初發(fā)生的部位、發(fā)展情況？ 震顫的頻率、幅度、持續(xù)時(shí)間如何？ 哪些情況可以加重或緩解癥狀？ 是否有行動(dòng)遲緩、姿勢(shì)異常、智力下降、肢體活動(dòng)不協(xié)調(diào)等表現(xiàn)？ 病史清單 是否有帕金森、甲亢、腦卒中、糖尿病等神經(jīng)系統(tǒng)或全身疾??？ 平時(shí)服用哪些藥物，是否有毒物、化學(xué)物品接觸史？ 是否攝入大量咖啡、茶葉？ 是否長(zhǎng)期大量飲酒、近期是否突然停止飲酒或停用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜類藥物？ 是否有精神心理方面的疾?。?/div> 家族中是否有類似情況或病史？ 相關(guān)檢查 身體檢查 一般體格檢查：血壓、甲狀腺、皮膚、有無(wú)肢體水腫等。 完整的神經(jīng)系統(tǒng)查體：重點(diǎn)關(guān)注語(yǔ)言、面部表情、眼動(dòng)、姿勢(shì)、步態(tài)及擺臂、后拉試驗(yàn)等。 震顫相關(guān)檢查：頻率、幅度、模式、軀體分布、誘發(fā)因素（比如執(zhí)行倒數(shù)等簡(jiǎn)單認(rèn)知任務(wù)）。 分別觀察雙手放置桌前、上肢平舉、指鼻試驗(yàn)、畫(huà)螺旋線、書(shū)寫(xiě)、舉杯飲水和倒水試驗(yàn)等[6,10-11]。 其他神經(jīng)系統(tǒng)體征： 錐體外系體征：如肌張力增高、運(yùn)動(dòng)遲緩、面具臉等。 小腦體征：如眼球震顫、構(gòu)音障礙、步基寬大等。 周圍神經(jīng)體征：如腱反射低、手套-襪套樣感覺(jué)減退等。 常規(guī)檢查 血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、甲狀腺功能、血糖、肌酸激酶。 了解全身狀態(tài)，如是否出現(xiàn)貧血、肝腎功能損傷、營(yíng)養(yǎng)不良、甲狀腺功能亢進(jìn)、電解質(zhì)紊亂等。 必要時(shí)篩查血藥濃度、重金屬、毒物、銅藍(lán)蛋白等，排除藥物、重金屬中毒。 影像學(xué)檢查 常用采用頭顱磁共振檢查（MRI）、多巴胺轉(zhuǎn)運(yùn)體(DAT)功能影像學(xué)檢查。 MRI檢查可發(fā)現(xiàn)腦部病變，如腦出血、缺血灶、血管畸形、腫瘤、基底節(jié)變性等。采用PET或SPECT進(jìn)行特定的放射性核素檢測(cè)，可顯示腦內(nèi)多巴胺轉(zhuǎn)運(yùn)體（DAT）功能降低，多巴胺遞質(zhì)合成減少等。 對(duì)早期診斷、鑒別診斷及監(jiān)測(cè)病情有一定價(jià)值。 肌電圖檢查 有助于彌補(bǔ)查體中難以發(fā)現(xiàn)的深層肌肉情況，肌肉功能狀態(tài)、肌張力等細(xì)節(jié)。 有助于制定針對(duì)性的治療，尤其是手術(shù)方案、康復(fù)方法。 基因檢測(cè) 需根據(jù)震顫特征、起病年齡、遺傳方式等多種因素，篩選候選基因進(jìn)行檢測(cè)。 本檢查不是常規(guī)檢查項(xiàng)目，僅適用于已被高度懷疑為某種遺傳性疾病患者的人群。 腦脊液檢查 檢查腦脊液是否出現(xiàn)代謝產(chǎn)物、抗體等異常，有助于判斷病因。 做完檢查要去掉枕頭平臥6小時(shí)左右，防止因顱內(nèi)壓力改變引起頭痛。 緩解與治療 緩解措施 不大量飲用濃茶、濃咖啡、含咖啡因的飲料。 避免長(zhǎng)期大量飲酒，戒酒時(shí)需循序漸進(jìn)，不要突然戒斷。 避免緊張、興奮、驚恐等可能誘發(fā)或加重震顫的情緒。 手部震顫明顯的患者，可通過(guò)增加手腕重量減輕震顫，如佩戴厚重的護(hù)腕或首飾，使用重量大的餐具等。 專業(yè)治療 主要包括藥物治療、肉毒桿菌毒素局部注射、腦深部電刺激術(shù)(DBS)[1,6,10-11]。 表1.不同病因震顫的治療選擇
注：“/”表示不適宜 參考文獻(xiàn) [1] Elias WJ,Shah BB.Tremor.JAMA.2014 Mar 5;311(9):948-54. [2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)帕金森病及運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)組，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)帕金森病及運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)組.中國(guó)原發(fā)性震顫的診斷和治療指南(2020).中華神經(jīng)科雜志，2020,53(12):987-995. [3] 吳江，賈建平.神經(jīng)病學(xué).人民衛(wèi)生出版社，2015. [4] Madelein van der Stouwe AM,Nieuwhof F,et al.Tremor pathophysiology:lessons from neuroimaging.Curr Opin Neurol.2020 Aug;33(4):474-481. [5] Puschmann A,Wszolek ZK.Diagnosis and treatment of common forms of tremor.Semin Neurol.2011 Feb;31(1):65-77. [6] UpToDate臨床顧問(wèn).Available from:https://www./contents/zh-Hans/overview-of-tremor/ [7] Cleveland Clinic.Available from:https://my./health/diseases/11886-essential-tremor/ [8] 張文波,王宇卉.震顫的診斷和鑒別診斷策略.世界臨床藥物,2012,33(10):586-590. [9] Pipis M,Dehabadi M,et al.Tremor.BMJ.2013 Dec 12;347:f7200. [10] MAYO CLINIC.Available from:https://www./diseases-conditions/essential-tremor/diagnosis-treatment/drc-20350539 [11] MAYO CLINIC.Available from:https://www./diseases-conditions/essential-tremor/multimedia/essential-tremor-test/img-20177820 最新修訂時(shí)間：2022.12.15 08:59 小荷醫(yī)典內(nèi)容僅供醫(yī)學(xué)科普使用，不能作為診斷治療依據(jù)，具體請(qǐng)遵醫(yī)囑。 |
|
|
