呼吸支持技術(shù)的發(fā)展，從上世紀(jì)50年代到目前為止已經(jīng)經(jīng)歷了將近70年，呼吸支持技術(shù)的進(jìn)步，還有包括ARDS定義的變化，還有包括sepsis定義的變化，都基于我們對(duì)疾病病理生理理解的基礎(chǔ)上，所以說(shuō)呼吸支持技術(shù)，也是基于對(duì)于呼吸系統(tǒng)的力學(xué)，還有包括ARDS病理生理理解上的進(jìn)步，這和我們下面的議題是有關(guān)的。

Nature Medicine 2022:28:1141-1148

呼吸支持我們是要解決氧合問(wèn)題，最根本的是氧合問(wèn)題，實(shí)際上是換氣功能問(wèn)題和通氣功能問(wèn)題，以至于最后恢復(fù)通氣和改善氧合，滿足生命的需求。

通氣/灌注(V/Q)失調(diào)（死腔、動(dòng)靜脈分流）；通氣功能障礙（神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸肌、心肺功能不全)；負(fù)荷增加（代謝、力學(xué)）。

Intensive Care Med. 2022 Jun 12；1-13.

我們通?？梢岳斫鉃槭裁窗呀裹c(diǎn)集中在撤離呼吸機(jī)的這個(gè)指標(biāo)評(píng)價(jià)，我們可以看到這個(gè)數(shù)據(jù)，隨著撤機(jī)時(shí)間的延長(zhǎng)，尤其到第7天以后，患者的病死率是明顯上升的一個(gè)情況。

用ICC分級(jí)時(shí)分成三級(jí)，比如說(shuō)可以很容易的撤掉呼吸機(jī)，困難撤機(jī)以及延遲撤機(jī)。大家看看最后它的數(shù)據(jù)，隨著撤機(jī)的延遲，病死率逐漸的升高，有一個(gè)明顯的升高百分點(diǎn)可以到10%-20%的百分點(diǎn)，所以為什么我們?nèi)绱岁P(guān)注撤機(jī)的問(wèn)題。

ICU, intensive care unit; SBT, spontaneous breathing trial.

Eur Respir J 2007; 29: 1033-1056

Am J Respir Crit Care Med. 2017; 195:772-783

Eur Respir J 2007; 29: 1033-1056

Resp Care.2015;60: 695-704.

神經(jīng)重癥患者SBT的先決條件

Neurocrit Care. 2021 Jan 9;1-4.

因神經(jīng)肌肉障礙引起的有創(chuàng)機(jī)械通氣，撤機(jī)前的評(píng)價(jià)指標(biāo)還包括：FVC、最大吸氣壓和最大呼氣壓的測(cè)定。

自主呼吸試驗(yàn)——SBT

Curr Opin Crit Care. 2015 Feb;21(1):74-81.

1.撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)估：每日

2.SBT的實(shí)施（主觀指標(biāo)：出汗、意識(shí)改變、呼吸努力；客觀指標(biāo)：氣體交換、血流動(dòng)力學(xué)、呼吸力學(xué))

3.SBT成功后，GCS評(píng)分與咳嗽能力評(píng)估

4.拔管

SBT or 拔管后呼吸與循環(huán)系統(tǒng)的生理學(xué)改變

Chronic Respiratory Disease.2013;10(3): 165-174

SBT過(guò)程中監(jiān)測(cè)指標(biāo)

BP, blood pressure; Hb, hemoglobin; HR, heart rate; RR, respiratory rate; SBT, spontaneous breathing trial.

Curr Opin Crit Care. 2015 Feb;21(1): 74-81.

SBT失敗的標(biāo)志

Eur Respir J 2007; 29: 1033-1056

超聲評(píng)價(jià)SBT成功與否-心臟功能

E峰為舒張?jiān)缙谧笮氖铱焖俪溆?，二尖瓣開放達(dá)到頂點(diǎn)所形成；

A峰為舒張晚期左心房收縮，二尖瓣前葉繼續(xù)向前運(yùn)動(dòng)所形成，反映左心房收縮期的血流動(dòng)力學(xué)改變。

超聲評(píng)價(jià)SBT成功與否-膈肌功能

Intensive Care Med. 2016 Jul；42(7): 1107-17.

超聲評(píng)價(jià)SBT成功與否-肺超

Intensive Care Med. 2016 Jul:42(7): 1107-17

Intensive Care Med. 2016 Jul:42(7): 1107-17

我們?cè)赟BT前使用的話，可以篩選撤機(jī)失敗的高風(fēng)險(xiǎn)病人，作為一個(gè)篩選內(nèi)容，如果是在SBT當(dāng)中，我把這三項(xiàng)結(jié)合起來(lái)，可以預(yù)測(cè)脫機(jī)是否成功，如果要是在脫機(jī)失敗了以后，又可以把它作為診斷脫機(jī)失敗的原因。所以，心超、肺超還有膈肌功能的綜合判斷，實(shí)際上都是無(wú)創(chuàng)的方式，這可能是未來(lái)的發(fā)展方向，各級(jí)醫(yī)院都可以實(shí)現(xiàn)，因?yàn)榫褪且慌_(tái)機(jī)器，可以把它進(jìn)行推廣。

心臟、肺超、膈肌功能聯(lián)合預(yù)測(cè)撤機(jī)——更準(zhǔn)確

Med Sci Monit, 2020; 26: e924885

不同SBT實(shí)驗(yàn)的選擇和對(duì)預(yù)后的影響

Resp Care.2015;60: 695-704.

SBT實(shí)施中不同模式對(duì)拔管成功率等預(yù)后的影響

Crit Care. 2020 Feb 26;24(1): 67.

PSV vs T-Piece

PSV 30 min vs T-Piece 2h

JAMA. 2019 Jun 11；321(22): 2175-2182.

Automated weaning vs non-automated weaning

Cochrane Database of Systematic Reviews 2013.

神經(jīng)調(diào)節(jié)通氣輔助模式(NAVA)

Anesthesiology June 2020, Vol. 132, 1482-1493.

不同撤機(jī)模式的效能

39個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究，5953例患者。SmartCare和PAV撤機(jī)成功率最高；PAV在降低再插管率和病死率更優(yōu)。

困難撤機(jī)-危險(xiǎn)因素&應(yīng)對(duì)措施

ICU康復(fù)-吸氣呼吸肌訓(xùn)練(IMT)

ICU康復(fù)-腹部功能性電刺激

ICU康復(fù)-肢體肌力測(cè)定

ICU康復(fù)-肢體電生理檢查

ICU康復(fù)-肢體功能早期康復(fù)對(duì)預(yù)后影響