腎素，也被稱(chēng)為血管緊張素原酶，主要是由腎臟近球旁組織分泌的一種水解蛋白酶，在血容量、血壓下降和鈉流失等生理刺激時(shí)釋放。

腎素在人體內(nèi)以無(wú)活性的腎素原、有活性的腎素原、腎素 3 種形式存在，其中后兩種具有腎素活性，能催化血管緊張素原轉(zhuǎn)化為血管緊張素 I（AI）。

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）使 AI 水解為有活性的血管緊張素 II（AII）。AII 可引起小動(dòng)脈血管收縮，促進(jìn)腎上腺皮質(zhì)合成和分泌醛固酮（ALD），促進(jìn)腎臟對(duì)水和鈉離子的重吸收，增加體液容量，最終升高血壓。

腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（renin-angiotensin-aldosterone system，RAAS）在體內(nèi)水平衡和電解質(zhì)平衡和動(dòng)脈血壓的調(diào)節(jié)中起著至關(guān)重要的作用。

? 原發(fā)性高血壓的早期診斷

研究證實(shí)，原發(fā)性高血壓患者的血漿腎素活性、醛固酮水平與血壓正常者相比是有差異的。

無(wú)論是臥位采血還是立位采血，原發(fā)性高血壓患者的血漿腎素活性低于血壓正常者，而醛固酮水平高于血壓正常者。除此之外，血漿腎素活性（PRA）能夠?yàn)樵l(fā)性高血壓病患者心血管系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生提供有效信息。

? 原發(fā)性和繼發(fā)性醛固酮增多癥的診斷和鑒別

原發(fā)性醛固酮增多癥血漿腎素降低和醛固酮升高，繼發(fā)性醛固酮增多癥可出現(xiàn)血漿腎素升高。

? 輔助診斷由于腎動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致的高血壓或腎血管性高血壓

腎動(dòng)脈狹窄是部分高血壓患者的主要病因，約 10% 的成年人存在高血壓的癥狀，雙腎靜脈腎素測(cè)定可輔助診斷腎動(dòng)脈狹窄。

? 指導(dǎo)高血壓治療藥物選擇

高血壓依據(jù)腎素水平分為高腎素性、正常腎素性和低腎素性。血漿腎素活性水平不同時(shí)，機(jī)體對(duì)不同種降壓藥物反應(yīng)也不同。

臨床上為高血壓患者選擇治療方案時(shí)，可先對(duì)患者體內(nèi)血漿腎素活性進(jìn)行檢測(cè)，為患者做個(gè)體化血壓調(diào)整。

? 產(chǎn)生腎素的異位腫瘤的輔助診斷

如肺癌等，可使血漿腎素水平升高。

血管緊張素 II 是由血管緊張素 I 在 ACE 的作用下，水解產(chǎn)生的多肽物質(zhì)。血管緊張素 II 與血管緊張素受體 AT 結(jié)合，引起相應(yīng)的生理效應(yīng)。

AII 是腎素-血管緊張素（RAS）系統(tǒng)的主要活性肽，而 RAS 是體內(nèi)最重要的血管活性系統(tǒng)之一，通過(guò)內(nèi)分泌、旁分泌和自分泌機(jī)制在維持機(jī)體血壓、水電解質(zhì)平衡方面發(fā)揮關(guān)鍵作用。

? 增加外周阻力，升高血壓；增加醛固酮生物合成和腎臟活動(dòng)，誘導(dǎo)血管平滑肌細(xì)胞生長(zhǎng)，導(dǎo)致血管壁增厚和心肌纖維化。

? 血管緊張素 II 可幫助治療血管擴(kuò)張性休克：出現(xiàn)高劑量血管升壓藥無(wú)反應(yīng)的血管擴(kuò)張性休克與患者的高死亡率相關(guān)，而血管緊張素 II 可有效增加這類(lèi)患者的血壓。

? 血管緊張素 II 可刺激血管壁產(chǎn)生活性氧（ROS）， 激發(fā)一系列的細(xì)胞生物學(xué)變化引起高血壓病發(fā)生和發(fā)展。

? 參與 RAS 系統(tǒng)，發(fā)揮如下作用：

1）血管緊張素 II 與 AT1 受體的結(jié)合刺激細(xì)胞增殖、抑制凋亡、增加黏附分子的表達(dá)、單核細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞的相互作用、炎性細(xì)胞的浸潤(rùn)和促炎性細(xì)胞因子的產(chǎn)生，在多種炎癥中起重要作用。

2）研究證實(shí) H7N9 病毒感染患者的血漿腎素及血管緊張素 II 水平與疾病嚴(yán)重程度之間的關(guān)系，感染者血漿腎素及血管緊張素 II 明顯升高，且升高程度與患者體內(nèi)病毒載量和疾病嚴(yán)重程度正相關(guān)，其水平可以作為患者預(yù)后獨(dú)立的預(yù)測(cè)標(biāo)志物。

3）糖尿病時(shí)心肌局部交感神經(jīng)活性增加，激活心臟 RAS，升高的 AII 可刺激心肌成纖維細(xì)胞增生及膠原代謝改變，引起心肌間質(zhì)的重塑，促進(jìn)心肌間質(zhì)的纖維化，促使糖尿病心肌病的發(fā)生發(fā)展。

4）RAS 與腫瘤發(fā)生發(fā)展、血管的形成和轉(zhuǎn)移密切相關(guān)，有研究證實(shí)，血管緊張素 II 及其受體 AT1 在許多癌組織中表達(dá)量增高，如前列腺癌、腎透明細(xì)胞癌、皮膚癌、子宮頸癌等，過(guò)度表達(dá)與腫瘤細(xì)胞的惡性生物學(xué)行為相關(guān)。

ALD 是一種增進(jìn)腎臟對(duì)于離子及水分子再吸收作用的類(lèi)固醇類(lèi)激素，主要作用于腎臟。

促進(jìn)醛固酮分泌釋放的調(diào)節(jié)因素包括 RAAS 系統(tǒng)、去甲腎上腺素、血鉀、內(nèi)皮素等。ALD 參與 RAAS 系統(tǒng)，調(diào)節(jié)血壓和水電解質(zhì)平衡，維持人體內(nèi)環(huán)境的相對(duì)穩(wěn)定。

?  ALD 增高可見(jiàn)于原發(fā)性醛固酮增多癥、充血性心力衰竭、肝硬化腹水、腎病綜合征等。ALD 與腎素聯(lián)合檢測(cè)，協(xié)助診斷原發(fā)性醛固酮增多癥以及原發(fā)性高血壓。ALD 降低見(jiàn)于腎上腺皮質(zhì)功能減退癥、垂體前葉功能減退等。

? 高醛固酮血癥可引起血糖水平升高，使 2 型糖尿病發(fā)病率增加。高濃度血漿醛固酮還可與鹽皮質(zhì)激素受體（MR）結(jié)合，減弱胰島素受體底物 1 的表達(dá)等引起胰島素抵抗。 

? 肥胖患者體內(nèi)瘦素水平明顯升高，瘦素可通過(guò) RAAS 系統(tǒng)、腎上腺球狀帶細(xì)胞使醛固酮水平升高，同時(shí)醛固酮會(huì)降低脂肪細(xì)胞的胰島素敏感性。

皮質(zhì)醇是從腎上腺皮質(zhì)中提取出的對(duì)糖類(lèi)代謝具有最強(qiáng)作用的腎上腺皮質(zhì)激素，具有促進(jìn)分解代謝、抗炎癥反應(yīng)和對(duì)外周血管功能的調(diào)節(jié)作用。

下丘腦-垂體-腎上腺（HPA）軸是神經(jīng)內(nèi)分泌網(wǎng)絡(luò)中的一個(gè)樞紐，在機(jī)體內(nèi)環(huán)境平衡及衰老、應(yīng)激等病理生理的調(diào)節(jié)過(guò)程中起重要作用。HPA 軸的紊亂會(huì)導(dǎo)致皮質(zhì)醇增多癥、嗜鉻細(xì)胞瘤、原發(fā)性醛固酮增多癥、先天性腎上腺皮質(zhì)增生等腎上腺疾病，引起繼發(fā)性高血壓。

檢測(cè) HPA 軸對(duì)繼發(fā)性高血壓的診斷有重要的意義，而皮質(zhì)醇則是這條軸中最終發(fā)揮生物學(xué)效應(yīng)的一種激素。

? 皮質(zhì)醇的病理性增高常見(jiàn)于：庫(kù)欣綜合征、功能性腎上腺疾病等。降低常見(jiàn)于：席漢綜合征、Addison 病等。

? 作為糖皮質(zhì)激素用于治療：糖皮質(zhì)激素具有強(qiáng)大的抗炎作用和免疫抑制作用，是治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡的基礎(chǔ)藥。另外也可作為吸入性糖皮質(zhì)激素治療兒童哮喘等。

? 在心臟驟停和復(fù)蘇過(guò)程中皮質(zhì)醇血清濃度有較大改變，根據(jù)其血清濃度可以判斷病情的嚴(yán)重程度以及預(yù)后情況。此外，還可以依據(jù)血清皮質(zhì)醇濃度來(lái)指導(dǎo)臨床上外源性皮質(zhì)醇的應(yīng)用。

? 與血清促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）水平聯(lián)合進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，反應(yīng)膿毒癥患者的病情變化和預(yù)后判斷，即皮質(zhì)醇和 ACTH 的水平越高，患者的病情和預(yù)后越差。

ACTH 是由垂體分泌的一種多肽類(lèi)激素，主要作用是促進(jìn)腎上腺皮質(zhì)激素（如皮質(zhì)醇、醛固酮等）的分泌以及皮質(zhì)組織的增生，是 HPA 軸的重要組成部分。

? 鑒別診斷腎上腺功能不全：原發(fā)性腎上腺功能不全，ACTH 水平升高；垂體功能障礙繼發(fā)的腎上腺功能不全，ACTH 水平降低。

? 作為異位 ACTH 綜合征手術(shù)治療、放療、藥物治療的療效觀察的指標(biāo)，也可作為病情轉(zhuǎn)歸以及復(fù)發(fā)的指標(biāo)。

? 鑒別庫(kù)欣綜合征中皮質(zhì)醇分泌過(guò)多的原因：當(dāng)皮質(zhì)醇分泌過(guò)多是由腎上腺皮質(zhì)病變或增生引起時(shí)，ACTH 水平降低；而如果是由垂體異位生成 ACTH 或 ACTH 分泌過(guò)多引起時(shí)，ACTH 水平升高。

? ACTH 作為糖皮質(zhì)激素可參與糖脂代謝紊亂，還能抑制成骨細(xì)胞的生成與功能、直接作用于骨基質(zhì)，降低骨密度，增加糖尿病患者骨質(zhì)疏松的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

? 作為 HPA 軸的重要組成部分，在繼發(fā)性高血壓的診斷起到輔助作用。

01 血漿醛固酮腎素比值（ARR）：是目前國(guó)內(nèi)外指南比較公認(rèn)的高血壓患者篩查繼發(fā)性高血壓（PA）的重要手段。

02 尿 Na /K  比值：有研究顯示，尿 Na /K 比值可作為篩查 PA 的有效手段。

03 生理鹽水輸注試驗(yàn)及卡托普利試驗(yàn)：是我國(guó)目前應(yīng)用最廣的 PA 確診方法，二者診斷效率相似。

04 氟氫可的松試驗(yàn)、口服鈉負(fù)荷試驗(yàn)：是被國(guó)際多個(gè)指南推薦的確診 PA 的試驗(yàn)。

05 24 h 尿游離皮質(zhì)醇：診斷庫(kù)欣綜合征的敏感度可達(dá)到 91% ~ 96%。

06 午夜血漿/午夜唾液皮質(zhì)醇測(cè)定：診斷庫(kù)欣綜合征的午夜血漿皮質(zhì)醇值 ≥ 50 nmol/L，敏感度達(dá) 100%，但特異度僅 20%。

07 血、尿兒茶酚胺及其代謝物測(cè)定：可用來(lái)篩查嗜鉻細(xì)胞瘤導(dǎo)致的高血壓。

08 相關(guān)激素測(cè)定：如甲狀腺功能、性激素、皮質(zhì)激素等，可作為內(nèi)分泌疾病相關(guān)的篩查。

總結(jié)

高血壓是臨床常見(jiàn)的慢性疾病，也是引起心腦血管疾病的主要危險(xiǎn)因素，及早診斷與有效治療對(duì)控制血壓、減少并發(fā)癥具有重要意義。

目前，高血壓五項(xiàng)檢測(cè)在臨床上主要用于 PA 的診斷，如原發(fā)性醛固酮增多癥、腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)、皮質(zhì)醇增多癥及異位 ACTH 綜合征等。但臨床實(shí)際應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，高血壓五項(xiàng)的結(jié)果在很多原發(fā)性高血壓患者中也呈現(xiàn)異常變化。

因此臨床上對(duì)高血壓患者，除了詳細(xì)尋問(wèn)患者病史、全面的體格檢查等，要充分運(yùn)用一些輔助檢查，查明引起血壓異常升高的病因，從而更好地降低高血壓患者的血壓水平，顯著改善患者的生存質(zhì)量，有效降低疾病負(fù)擔(dān)。

科學(xué)審核專(zhuān)家：田建卿 福建醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)B門(mén)弘愛(ài)醫(yī)院 內(nèi)分泌科