低碳飲食增加死亡風(fēng)險？那血糖偏高，到底該不該低碳飲食？

汕頭能率 2023-03-29 發(fā)布于廣東

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管住嘴、邁開腿對于 2 型糖尿病患者而言已經(jīng)是老生常談了，最頭疼的是大部分患者都很難管住嘴（打了胰島素確實容易餓）…… 那不如換個思路，咱來研究研究替代方案？

別總盯著卡路里，低碳飲食有助于控制血糖

低碳指的是低碳水化合物飲食，這一飲食模式并沒有嚴(yán)格的定義。美國家庭醫(yī)生學(xué)會的一項定義將低碳水化合物飲食指定為碳水化合物所提供的熱量（以下簡稱「碳占比」）低于全天攝入能量的 20%^[1]，但由于碳水?dāng)z入過少可能會增加酮癥風(fēng)險^[2]，這一比例沒有被糖尿病營養(yǎng)學(xué)者普遍采納。

在糖尿病營養(yǎng)管理中，早期的薈萃分析認(rèn)為來自碳水化合物的能量占每日攝入量 ≤ 45% 的飲食模式就可以被稱為「低碳飲食」，而進(jìn)行低碳飲食的糖尿病患者能夠獲得更好的血糖控制 —— 糖化血紅蛋白（HbA1c）降低更顯著，甚至成功減少了降糖藥的劑量，且碳占比越低，患者 HbA1c 下降越多（圖 1）^[3]。

圖 1 碳占比越低，降糖效果越好^[3]

在八項隨機試驗中，與高碳水化合物飲食相比，3 或 6 個月的低至中等碳水化合物飲食對 HbA1c（%）與報告的低至中等碳水化合物組碳水化合物攝入量 (E%) 的額外影響。

杜蘭大學(xué)的一項研究進(jìn)一步表示，除了正在接受藥物治療的 2 型糖尿病患者之外，處于糖尿病前期和未接受藥物治療的 2 型糖尿病患者也能夠通過低碳飲食來改善 HbA1c（圖 2）^[4]。

圖 2 低碳飲食降低糖尿病前期和未接受藥物治療患者的 HbA1c^[4]

去年 12 月發(fā)表在《內(nèi)科學(xué)年鑒》上的隨機對照研究進(jìn)一步探討了低于 20% 碳占比的低碳飲食給糖尿病患者帶來的獲益。結(jié)果顯示在不控制總能量攝入的情況下，碳占比低于 20% 的飲食顯著降低了患者的 HbA1c，遺憾的是，這種改善只持續(xù)了不到 3 個月 ^[5]。

要低碳，但也要注意其他營養(yǎng)元素！

由于人體每日能量攝入的減少是有限度的，對于容易低血糖的糖尿病患者尤其如此，所以一旦降低碳占比，就不得不提高其他營養(yǎng)元素的比例。最新發(fā)布的一項研究^[6]（圖 3）更深層次地探索了一個重要的議題：其他營養(yǎng)元素會不會/怎么影響低碳飲食給糖尿病患者帶來的獲益？

圖 3

這項研究發(fā)表在大家非常熟悉的 Diabetes Care 上，一共納入了 10101 例 2 型糖尿病患者，對患者的低碳飲食進(jìn)行評分，并且根據(jù)常量營養(yǎng)素的比例，將患者的飲食分為蔬菜型低碳、動物型低碳、健康型低碳和不健康低碳。

研究結(jié)果顯示：蔬菜型低碳對糖尿病人群以及糖尿病前期人群的全因死亡風(fēng)險的降低最為明顯；而不健康低碳組不僅不能降低死亡風(fēng)險，反而與死亡風(fēng)險的增加相關(guān)……（圖 4）

圖 4 不同類型低碳飲食對糖尿病/糖尿病前期患者的全因死亡率的影響

此外，使用植物來源的脂肪和蛋白質(zhì)代替碳水化合物也能夠略微降低全因死亡風(fēng)險、心血管死亡風(fēng)險和癌癥死亡風(fēng)險。其中，如果使用植物蛋白代替食品添加糖降低的全因死亡風(fēng)險最明顯（圖 5）。

圖 5 使用植物營養(yǎng)代替碳水的風(fēng)險比

但這項研究也沒有到達(dá)「完美結(jié)論」，在樣條回歸分析（Spline regressions）中，無論是哪種低碳飲食，其減少全因死亡風(fēng)險的效果均只見趨勢，不見統(tǒng)計學(xué)上顯著的劑量依賴性（圖 6，非線性 P 值均未顯著）。

圖 6 樣條回歸分析中，死亡風(fēng)險減少與低碳飲食評分之間無統(tǒng)計學(xué)顯著的劑量依賴關(guān)系

不難看出低碳飲食對糖尿病患者而言在一定條件下確有利好，但還存在相當(dāng)大的空間需要探索。

綜上，目前已知的信息有：

碳占比低于 45% 有利于降低 HbA1c，且碳占比越低，效果越明顯；

碳占比低于 20% 但不限制能量攝入的飲食可以維持 3 個月的 HbA1c 降低，但之后療效出現(xiàn)消退；

用植物蛋白代替碳水供能，尤其是取代原有飲食中的添加糖，是目前低碳飲食的「最優(yōu)解」。

我國指南怎么說？

關(guān)于一般成人糖尿病飲食碳占比的問題，中國糖尿病醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療指南（2022版）建議：

糖尿病患者每日碳水化合物供能比宜為 45% ~ 60%（B，強推薦）。限碳水化合物飲食，在短期（1 年內(nèi)）有利于 T2DM 患者的血糖控制，可輕微改善甘油三酯和高密度脂蛋白膽固醇水平，未發(fā)現(xiàn)長期獲益（B，弱推薦）。不推薦 1 型糖尿病患者選擇極低碳水化合物飲食（C，強推薦）。

近期發(fā)布的成人糖尿病食養(yǎng)指南（2023年版）中推薦的碳占比也是 45% ~ 60%，以成年人（1800 ~ 2000 kcal）為例，相當(dāng)于一天碳水化合物的總量為 200 ~ 300 g。但是當(dāng)初診或血糖控制不佳時，建議咨詢醫(yī)師或營養(yǎng)指導(dǎo)人員給予個性化指導(dǎo)，調(diào)整膳食中碳水化合物量，以降低血糖水平或降糖藥物的使用。

此外該指南對于碳水化合物的攝入還有以下建議：

主食定量，不宜過多，多選全谷物和低 GI 食物；其中全谷物和雜豆類等低 GI 食物，應(yīng)占主食的 1/3 以上。

應(yīng)經(jīng)常監(jiān)測血糖來確定機體對膳食，特別是主食類食物的反應(yīng)，并及時規(guī)劃調(diào)整。

對零食中的谷類食物、水果、堅果等，也應(yīng)該查看營養(yǎng)成分表中碳水化合物的含量，并計入全天攝入量。

調(diào)整進(jìn)餐順序?qū)刂蒲怯欣B(yǎng)成先吃菜，最后吃主食的習(xí)慣。

全谷物、雜豆類、蔬菜等富含膳食纖維、植物化學(xué)物，GI 較低，含有豐富的維生素 B1、維生素 B2 以及鉀、鎂等礦物質(zhì)，更耐饑餓，可有效減緩餐后血糖波動。

胃腸功能弱的老年糖尿病患者，在富含膳食纖維的全谷物選擇上，要注意烹飪方法和用量，降低消化道負(fù)擔(dān)。

碳水化合物的種類和數(shù)量，是影響餐后血糖最重要的營養(yǎng)因素。學(xué)習(xí)食物碳水化合物含量和互換，規(guī)律進(jìn)餐，是糖尿病患者認(rèn)識和掌握食物、藥物和血糖反應(yīng)關(guān)系的關(guān)鍵措施，是整體膳食合理規(guī)劃和調(diào)整的重點。

在目前的臨床應(yīng)用中，不同占比的低碳可以是特殊情況下（如血糖控制不佳）的治療方案，應(yīng)該作為營養(yǎng)處方，不能濫用。

前述新近研究結(jié)果提示，在碳占比 20% ~ 45% 之間仍有相當(dāng)?shù)奶剿骺臻g（Research gap），或許在這個范圍內(nèi)，就存在著相對不需要控制能量且能夠控制血糖的「完美糖尿病飲食」。

? 本文僅供醫(yī)療衛(wèi)生等專業(yè)人士參考

專業(yè)審核 | 蔣伏松主任醫(yī)師

策劃 | 戴冬君

投稿地址 | daidongjun@dxy.cn

正文配圖 | 文獻(xiàn)截圖

參考文獻(xiàn)（上下滑動查看）

[1] Last, Allen R., and Stephen F. Wilson. Low-carbohydrate diets. American family physician 73.11 (2006): 1942-1948.

[2] Gardner, Christopher D., et al. Effect of low-fat vs low-carbohydrate diet on 12-month weight loss in overweight adults and the association with genotype pattern or insulin secretion: the DIETFITS randomized clinical trial. Jama 319.7 (2018): 667-679.

[3] Snorgaard, Ole et al. Systematic review and meta-analysis of dietary carbohydrate restriction in patients with type 2 diabetes. BMJ open diabetes research & care vol. 5,1 e000354. 23 Feb. 2017

[4] Dorans, Kirsten S., et al. Effects of a Low-Carbohydrate Dietary Intervention on Hemoglobin A1c: A Randomized Clinical Trial. JAMA network open 5.10 (2022): e2238645-e2238645.

[5] Slomski, Anita. Low-Carbohydrate, High-Fat Diet Improved Type 2 Diabetes Without Restricting Calories. JAMA 329.4 (2023): 278-278.

[6] Hu, Yang, et al. Low-Carbohydrate Diet Scores and Mortality Among Adults With Incident Type 2 Diabetes. Diabetes Care (2023): dc222310.

[7] 中國糖尿病醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療指南（2022版）

[8] 成人糖尿病食養(yǎng)指南（2023年版）