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2022-10-15 心身病經(jīng)方辨證技巧和思路   概說 尊敬的大會主席，尊敬的黃煌教授，尊敬的各位同道！很榮幸受邀參加今天的國際經(jīng)方大會。 我是來自江陰市中醫(yī)院的花海兵。根據(jù)組委會的安排，我就《心身病經(jīng)方辨證技巧和思路》為題向大家做一個(gè)匯報(bào)。不足之處，敬請指正。 我將圍繞心身病如何識別，如何辨治，如何更好地運(yùn)用經(jīng)方，以及藥對的組合，包括我對心身疾病診治的相關(guān)思路等五個(gè)方面跟大家做匯報(bào)。 壹 心身病的概念 心身病是一組發(fā)生發(fā)展與心理社會因素密切相關(guān)，但以軀體癥狀表現(xiàn)為主的疾病，主要特點(diǎn)包括：
貳 心身病的五大屬性 每一個(gè)疾病首先是需要進(jìn)行一個(gè)很好的識別。病認(rèn)不準(zhǔn)，其他都是徒勞。對于疾病，黃煌老師有一句話：我們關(guān)注人的病，更應(yīng)該關(guān)注病的人。 心身疾病總結(jié)下來有五大屬性：
臨床上常見很多的問題，比如說病人的主訴很多，說他有病，假如有的話為什么查不出來？說沒病，為什么感覺很不舒服呢？作為臨床專業(yè)的中醫(yī)，在這一點(diǎn)我有深切的同感。假如說你碰到這樣的病人，你會如何來處理？我們僅僅是停留在面上的、臟腑的、六經(jīng)的或者其他的一些辨證，我們注重病而不了解其中機(jī)理的話，我想也是有所缺失的。 所以我提出：我們忽略了什么？患者痛苦的真正原因是什么？患者有哪些期待？會不會有一些底層心理的一些需求呢？這些問題擺在我們面前。 依據(jù)上述五大屬性，我們應(yīng)該充分理解病人。臨床上，心身病患者會存在無器質(zhì)性病變但感覺痛苦、病情反復(fù)等情況，故需要醫(yī)生充分理解患者，不能盲目依賴客觀數(shù)據(jù)。不要因?yàn)闆]有找到陽性結(jié)果，就是沒有??；不要因?yàn)椴皇瞧髻|(zhì)性病變，就是輕??；更不要認(rèn)為時(shí)愈時(shí)犯，就是裝病。這三種情況我們醫(yī)生一定要有同情、共情和同理心。 叁 中西醫(yī)看病的特點(diǎn) 中西醫(yī)看病有兩大特點(diǎn)
中西結(jié)合是不是有很好的優(yōu)勢呢？我們?nèi)绾螐囊?guī)律中找到證據(jù)，在證據(jù)中找到規(guī)律，這也符合我們中西結(jié)合的一些特性。 存在的問題，臨床上有很多的醫(yī)生更多的是： - 只注重微觀，不注重宏觀； - 只注重局部，不注重整體； - 只注重病變，不注重病人。 - 只關(guān)注異常，不關(guān)注正常； - 只關(guān)注少數(shù)，不關(guān)心多數(shù)； - 只擔(dān)心性質(zhì)，不擔(dān)心體質(zhì)。 警惕“因病而郁”的危害 現(xiàn)在更多的是“因病而郁”的危害。從我的行醫(yī)經(jīng)歷講起來，在90年代左右，感染性疾病和傳染性疾病作為一個(gè)疾病譜的多發(fā)，以及到后來20世紀(jì)以后的一些慢性病，包括高血壓、糖尿病、腫瘤這些慢性病的多發(fā)，而發(fā)展到現(xiàn)在不容忽視的心身疾病的多見。還有一些醫(yī)源性的疾病，所謂的因病而郁。隱性的一些疾病，或者伴隨共病的一些疾病，值得我們臨床醫(yī)生的關(guān)注。在一些文獻(xiàn)當(dāng)中其實(shí)都有相關(guān)的論述，提示我們應(yīng)該關(guān)注郁病或者是心病。 · 至若情志之郁，則總由乎心，此因郁而病。凡五氣之郁，則諸病皆有，此因病而郁也。--《景岳全書·郁證》 · 內(nèi)傷于憂怒，而積聚成矣。--《靈樞·五變》 我的老師在1991年出版的《精神因素與癌》當(dāng)中，也充分提出了胃癌、食管癌、肝癌病人與抑郁、焦慮、憤怒等負(fù)性心理情緒有關(guān)。他提出的是一個(gè)持續(xù)的、強(qiáng)烈的（即不光是有持續(xù)性，還有強(qiáng)度）等等綜合因素下導(dǎo)致的三大體系的失衡、失調(diào)和失常。由于忽視了患者正常的、宏觀的、普遍的情志問題，只重視局部客觀的病理生理性質(zhì)病變，故而導(dǎo)致患者情志郁結(jié)產(chǎn)生一系列心身病，并最終走向器質(zhì)性病變。 識別的技巧 - 不符合常理，不符合常識，不符合常人的怪現(xiàn)象。此稱為三不原則，是一種三怪現(xiàn)象。 - 檢查沒大病，難受不要命。 - 常年亂吃藥，就是不去根。 我用一些成語跟病人來交流，病人常常會心一笑，那就是：對號入座，草木皆兵，不懂裝懂，一知半解，最后是惶惶不可終日。 我經(jīng)常也說：人家是在逛街、逛商場、逛超市；你是在逛醫(yī)院、逛檢查、逛醫(yī)生。病人也會會心一笑。我想這個(gè)也是我們溝通的方面起到成效的一種效果。
針對精神疾病，中醫(yī)有快速識別的方法。需要注意的是，患者的主訴未必是主證。
現(xiàn)在醫(yī)學(xué)普及率高，人們對焦慮和抑郁已經(jīng)有了很好的了解。可借用一些簡單的識別技術(shù)，比如說四問法。比如：你認(rèn)為是一個(gè)容易焦慮和緊張的人嗎？睡眠怎么樣？可讓大家快速地進(jìn)入識別狀態(tài)。同時(shí)也推薦3S \ PHQ9量表等等，這也是剛才講的醫(yī)學(xué)性或者是可知性當(dāng)中的一些手段和方法。 溝通 溝通也是一個(gè)不可或缺的環(huán)節(jié)，溝通時(shí)需注意溝通技巧與原則。原則上： 1）明確指出疾病性質(zhì)，讓患者有正確的認(rèn)識。 2）與患者很好溝通，取得患者的信任。 3）告知具體的治療、預(yù)防措施。 4）打消患者消極、恐懼心理狀態(tài)，幫助患者從疾病的痛苦中解放出來。 溝通技能是核心技能 · 人之情，莫不惡死而樂生，告之以其敗，語之以其善，導(dǎo)之以其便，開之以其苦。--《靈樞·師傳》 · 告之以其敗：指出疾病的性質(zhì)，讓患者有正確的認(rèn)識。 · 語之以其善：與患者很好溝通，取得患者的信任。 · 導(dǎo)之以其便：告知具體的治療、預(yù)防措施。 · 開之以其苦：打消患者消極、恐懼心理狀態(tài)，幫助患者從疾病的痛苦中解放出來。 · 1988年世界醫(yī)學(xué)教育大會的“愛丁堡宣言”明確指出，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)是：“仔細(xì)的觀察者，耐心的傾聽者，敏銳的交談?wù)摺保詈蟛趴赡苁恰坝行У呐R床醫(yī)生”。 醫(yī)生的尷尬 - 知識與技能：由理論到實(shí)踐的困惑。 - 臨床醫(yī)患溝通：患者的不信任、交談的技巧欠缺。 醫(yī)學(xué)有三大法寶：語言、藥物、手術(shù)刀。我想語言不能讓我們當(dāng)代的醫(yī)生所忽略和忽視。病人前來就診，可能很迫切，“醫(yī)生給我開點(diǎn)藥吧?！蔽艺f：“慢。我講的話可能更重要。但更重要的是你聽不聽，做不做得到。三者合一才可能是我們完整的一個(gè)診療過程?！?/p> 所以我們在傾聽的同時(shí)，在肯定的同時(shí)，進(jìn)行包括一些非語言的交流，這才是我們綜合判斷的體系。 臨床溝通技巧 · 臨床溝通基本技巧 - 觀察、傾聽、提問?？隙ㄅc澄清（對焦、代述、重構(gòu)）。非語言交流。 · 臨床溝通綜合技巧 - 協(xié)商診斷、勸說接受治療、溝通預(yù)后。 - 對待不同的診療意見。 - 傳達(dá)壞消息。 - 因其所能明而漸通之。 肆 心身疾病剛?cè)岜孀C論治
心身疾病是一個(gè)剛?cè)岵?jì)或者叫陰陽的辨證理論體系，我做了一個(gè)簡單的歸納，如上圖。
伍 心身病的經(jīng)方應(yīng)用 今天我想更多強(qiáng)調(diào)的是有關(guān)于心身疾病的經(jīng)方應(yīng)用。
應(yīng)用于心身病的經(jīng)方有多種，以溫膽湯、柴胡加龍骨牡蠣湯、小柴胡湯、柴胡桂枝干姜湯、逍遙丸、梔子豉湯、百合地黃湯、甘麥大棗湯、黃連阿膠湯、酸棗仁湯、甘草瀉心湯、桃核承氣湯等為代表。 按主癥、次癥、對應(yīng)的經(jīng)方以及組方成分進(jìn)行相關(guān)比較。比如我稍后講到的兩張我常用的方子溫膽湯和柴胡加龍骨牡蠣湯。它們的主癥有不同。像在主癥當(dāng)中多見的膽怯易驚、頭眩心悸、心煩不寐、夜多易夢。次癥包括神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)，以及舌苔、脈象的一些變化。 溫膽湯這張方子應(yīng)用很多，尤其是去年我獲得了江蘇省中醫(yī)藥局的重大專項(xiàng)，開展了以大數(shù)據(jù)、基于網(wǎng)絡(luò)安全的，以及網(wǎng)絡(luò)隱私分析的溫膽湯經(jīng)典名方的真實(shí)事件研究這樣一個(gè)課題，目前臨床在有序地推進(jìn)過程當(dāng)中。其中溫膽湯在治療疾病的過程當(dāng)中，不管是通過網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)，還是臨床研究的熱點(diǎn)，都發(fā)現(xiàn)溫膽湯在治療不管是消化系統(tǒng)還是神經(jīng)系統(tǒng)，還是心血管系統(tǒng)當(dāng)中有它的一些特效性。 柴胡加龍骨牡蠣湯，我想今天會議當(dāng)中很多專家也都會談到這首經(jīng)方。 小柴胡湯也是我們心身疾病當(dāng)中最容易采用的一張方子，對不管是少陽證還是肝郁證，不管是疏肝解郁方面還是理氣健脾方面，它是一張臨床行之有效的方子。一些經(jīng)典語言，包括“往來寒熱” “胸脅苦滿” “默默不欲飲食” “咽干口苦目眩”，都是小柴胡湯運(yùn)用的指征。從方、證、人，從藥證、從方證的角度都可以進(jìn)行很好的匹配。藥證的對，效如桴鼓。但是藥證不對，我們就要動態(tài)地進(jìn)行分析，包括臨床常用的逍遙丸、梔子豉湯，以及柴胡桂枝干姜湯。
在這里，我也很欣喜地看到吳以嶺教授運(yùn)用了黃煌老師除煩湯為底子的一張方子，去年獲得了新藥批件，能夠行之有效地運(yùn)用于臨床。經(jīng)過系列的研發(fā)以后，包括臨床規(guī)范性試驗(yàn)，以后推向臨床，這是我們經(jīng)方在新藥獲得批件當(dāng)中一個(gè)很好的具體體現(xiàn)，也是我們中醫(yī)人所向往或者是樂見其成的事情，是更好地讓經(jīng)方服務(wù)于大眾的很好產(chǎn)品。
經(jīng)方中的百合地黃湯，它相對應(yīng)的是百合病，是神志恍惚，沉默寡言，欲臥不得臥，欲行不能行，如有神靈。次癥當(dāng)中也包括默默不欲飲食等等一些百合病的基礎(chǔ)。 甘麥大棗湯三味藥，不管是藥品還是食品，都對甘麥大棗湯進(jìn)行了很好的臨床驗(yàn)證。對“心中煩、不得臥”，應(yīng)用黃連阿膠湯。
酸棗仁湯也是臨床上多見的，像“虛煩不得眠” “心悸不安” “頭暈?zāi)垦！?。次癥當(dāng)中有一些情況，作為一個(gè)合方也是經(jīng)常會用到的一張方子。 甘草瀉心湯，黃煌老師把它比喻為黏膜保護(hù)劑，不管是在口腔、食管、胃、腸以及肛門處的，包括白塞氏病等等的診治當(dāng)中都提到了這張方。這張方子的臨床應(yīng)用的確很廣，尤其是在心身病的應(yīng)用當(dāng)中，這張方子不可或缺，因?yàn)楹芏嗟酿つげ∽儽澈蠖加行纳淼囊恍┘膊 ?nèi)涵與外延這一塊當(dāng)中也是心身病的診治特性。桃核承氣湯也是。 我們剛才回顧了這12張方。它們可以單獨(dú)成方，更可以相互合方。但是在合方和單獨(dú)成方的時(shí)候要強(qiáng)調(diào)一點(diǎn)，還是藥證必對。將主癥和次癥分開以后，可能更有臨床的精準(zhǔn)性。不然的話憑著概念，憑著用藥的喜好，憑著偶然的一種機(jī)會獲得了一些臨床的效果，也不是我們臨床醫(yī)生的常理和常法。
證固然重要，但理一定要通。理不明，效就沒有你想像得好。在常規(guī)專科醫(yī)生的基礎(chǔ)上提高30%的療效，成為一個(gè)專家級的醫(yī)生，這是我們奮斗的目標(biāo)。 圍繞著溫膽湯，我們也展開了一些相應(yīng)的研究。因?yàn)槲野l(fā)現(xiàn)我的老師喜歡用溫膽湯，在業(yè)界有“袁溫膽”之稱。我在此基礎(chǔ)上再帶著問題去學(xué)習(xí)，發(fā)現(xiàn)清朝的王旭高先生、柳寶詒先生，以及民國的朱少鴻、朱莘農(nóng)先生都喜歡用溫膽湯。為什么在這個(gè)領(lǐng)域中大家都喜歡用溫膽湯？是不是有它的特性呢？圍繞這個(gè)課題，我們整理了名老中醫(yī)的經(jīng)驗(yàn)，采用了他們的一些方藥應(yīng)用，在應(yīng)用過程當(dāng)中獲得了啟發(fā)，從單方、從規(guī)律性，以及其他一些相關(guān)方面我們都有所涉獵，發(fā)表了一些相關(guān)文章，同時(shí)也找出了一些規(guī)律。
發(fā)現(xiàn)老師用溫膽湯有三十幾種加減方法。依據(jù)上述主次癥的基礎(chǔ)，針對不同系統(tǒng)疾病會做出如下加減： - 內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病使用加味溫膽湯 - 神經(jīng)系統(tǒng)疾病使用黃連溫膽湯 - 呼吸系統(tǒng)疾病使用蔞貝溫膽湯或五子溫膽湯 - 心血管系統(tǒng)疾病使用參芪／砂檀／生脈／桑菊／失笑溫膽湯 - 消化系統(tǒng)疾病使用四君／建中／左金溫膽湯／芩翹／硝黃／青蒿溫膽湯 - 泌尿系統(tǒng)疾病使用三黃溫膽湯加減 這種加減規(guī)律的變化以及合方的應(yīng)用，有效地拓展了溫膽湯在各個(gè)系統(tǒng)當(dāng)中的應(yīng)用。療效在于找準(zhǔn)關(guān)鍵點(diǎn)，就像我們想進(jìn)入一個(gè)門，首先要找準(zhǔn)一把鑰匙，插對了鑰匙孔，這扇門就順利打開了。找到了一個(gè)關(guān)節(jié)點(diǎn)，可能臨床更有效。
以柴胡加龍骨牡蠣湯為例，它的適應(yīng)證有：譫語、易驚、小便不利、胸脅苦滿、煩悶、有疲勞感、動作不活躍等。 臨床多用柴胡加龍骨牡蠣湯治療胃食管反流。研究表明，柴胡加龍骨牡蠣湯辨證與辨病相結(jié)合，不僅能有效緩解 NERD 患者的癥狀，還可以顯著改善 NERD 患者生活質(zhì)量，治療總有效率為90%。 我們臨床上經(jīng)驗(yàn)積累也不多，所以更多地是采用一些量表，包括生活質(zhì)量的觀察，也發(fā)表了系列文章，獲得了相關(guān)的一些立項(xiàng)和成果。 陸 心身疾病的藥對應(yīng)用 不管是找規(guī)律，還是運(yùn)用各種辨證，如體質(zhì)辨證、五運(yùn)六氣辨證、六經(jīng)辨證、臟腑辨證，我們假如在臨床當(dāng)中用一些很好的藥對組合，起到引經(jīng)、增效、或者是解毒的功能，是我們作為一個(gè)臨床醫(yī)生在處方用藥過程當(dāng)中應(yīng)該去關(guān)注的一個(gè)話題。
以臨床常見的黃連為例，因?yàn)辄S連這味藥在我們心身病當(dāng)中的應(yīng)用也是很多的。黃煌老師也有很好的論述。因?yàn)樗睦蠋熛囊噔x先生用黃連出神入化，在晚年的時(shí)候以至于有夏川連之稱號。先生藥方的第一味藥一般都是以黃連來開頭的，先生用黃連有三大特點(diǎn)，黃煌老師做了總結(jié)，為煩、痞、利。“煩”，大劑量；“痞”，小劑量；“利”，中劑量。用黃連的同時(shí)，在量的變化當(dāng)中，還更應(yīng)該做好藥對組合的總結(jié)，有黃連加吳茱萸的左金丸組合，有黃連加厚樸的連樸飲組合，以及黃連加干姜的瀉心湯辛開苦降的組合，以及黃連加梔子來加強(qiáng)瀉火的力量。
在配伍當(dāng)中我們可以看出它的一些很好的組合，這種組合在心身疾病上的應(yīng)用也很重要，因?yàn)橐魂幒鸵魂栕罱K強(qiáng)調(diào)的是微調(diào)、平衡，再怎么樣動和靜的一個(gè)有機(jī)的融合，動靜兩相宜，微調(diào)致中和，最終是達(dá)到一個(gè)相對的穩(wěn)態(tài)，這種穩(wěn)態(tài)對我們機(jī)體、對我們?nèi)梭w、對人與社會之間的關(guān)系都顯得很重要。包括我們臨床常用的一些醒腦開竅的方法，遠(yuǎn)志加石菖蒲，龍骨加牡蠣，半夏加厚樸。
臨床中常用的一些方法，無外乎在于增效、解毒、歸經(jīng)等等方面。
治療心身病的藥對有：黃連＋吳茱萸、黃連＋厚樸、黃連＋梔子、黃連＋肉桂、遠(yuǎn)志＋石菖蒲、龍骨＋牡蠣、半夏＋厚樸、酸棗仁＋柏子仁、生地＋百合、梔子＋豆豉、麥冬＋石斛、磁石＋珍珠母等。 柒 心身疾病的診療思路 最后想強(qiáng)調(diào)一點(diǎn)是，我在診治心身病當(dāng)中的一個(gè)思路。結(jié)合溫膽湯，把它概括為： - 痰多痰濕，法再清化。因?yàn)橐环剿琉B(yǎng)一方人，江陰地處太湖長江流域，天之氣降下，地氣之上升，人居其中焉能不受影響。從的氣候、地理、環(huán)境、飲食、生活習(xí)性，以及城市的文化和特點(diǎn)，注定這個(gè)區(qū)域是痰濕證、痰火癥偏多的疾病譜。用的方法，法在清化?！扒濉敝盖遢p靈動，“化”是核心，化的是氣、血還有郁、痰。這是一個(gè)用藥的特性。我們整理了一本書，叫《清化發(fā)微》，圍繞著袁士良先生的傳承脈絡(luò)，總結(jié)了他的學(xué)術(shù)思想、用藥經(jīng)驗(yàn)和特色。 - 胃以喜為補(bǔ)，唯有度需循。很多人關(guān)注胃，健中，度掌握很重要。 - 動靜兩相宜，微調(diào)致中和。 - 久病易伴心病，心病需要心藥。
“心、食、動、藥”，這些都在我們民間的應(yīng)用當(dāng)中，有很好的體現(xiàn)。這四位一體的方法，也是我跟病人共同來構(gòu)建的，是一個(gè)防治體系。強(qiáng)調(diào)久病離不開心病，不管是現(xiàn)在綜合性醫(yī)院當(dāng)中，心身疾病的伴發(fā)率是50%~60%左右。大家可以想像，整個(gè)江陰中醫(yī)院大約有3000個(gè)門診量的話，其中有1500個(gè)左右，同時(shí)伴有共病、原發(fā)病。在這個(gè)當(dāng)中我們僅僅關(guān)注的原發(fā)病，忽略了共病，若要提升療效，這也是值得我們?nèi)リP(guān)注的。有時(shí)候勸是沒用的，有是病用是藥。我主張醫(yī)生會要用一些藥，不僅僅是西藥，更應(yīng)該關(guān)注的是中藥，如何在藥證相對方面，如何在基本方當(dāng)中如何去挖掘開發(fā)和利用，值得我們?nèi)プ觥?/p> 針對某些心理疾病，應(yīng)該使用抗抑郁藥物，抗焦慮藥。此類“心藥”應(yīng)該包括：
用藥技巧如下 西藥如何來中用，因?yàn)槲魉幱泻芏?，如何進(jìn)行歸類，如何掌握它的規(guī)律，哪一類、哪一證型，我想也值得學(xué)習(xí)。我也分享一下，供大家參考。 - 心神不寧 -- 黛力新 - 心脾兩虛 -- 米氮平 - 胃氣上逆 -- 舒必利 - 氣滯血瘀 -- 度洛西丁、文拉法辛 - 肝氣郁結(jié) -- 疏肝解郁膠囊 - 胃熱消谷 -- 百憂解 - 痰熱擾心 -- 利培酮 - 心腎不交 -- 曲唑酮 我的疾病診治觀： - 認(rèn)準(zhǔn)病 - 用對藥 - 講療程 - 靠自己 還是強(qiáng)調(diào)認(rèn)準(zhǔn)病，不知道這個(gè)病就不會用這個(gè)藥，不會用這一類的治療方案，我們的效果可能會打折。 療程很重要，治療也很重要。所以今天講心身病，無外乎三三三，即：提高30%的療效，提高30%的患者滿意度，降低30%的藥費(fèi)。 捌 心身病與胃腸飲食的關(guān)系與治療思路 我們在臨床的時(shí)候，在作醫(yī)生的同時(shí)也做好一些科普，最重要的是希望大家來關(guān)注心身疾病。我們做微視頻，實(shí)現(xiàn)日更，點(diǎn)擊量超過百萬，粉絲群也超萬。大家對這方面的了解也很多，每一次心理治療就都如同一臺外科手術(shù)，我們的語言如同手術(shù)刀。手術(shù)臺上的剪針線，如何聽、說，就如同切開、止血、縫合、打結(jié)、剪線。不僅要小心翼翼地敬畏生命，更要腦洞大開地不斷創(chuàng)新。 臨床醫(yī)生看的是病，開的是藥，救的是心。一串串出心，成了患。人被關(guān)在病字頭下面，我們大家千萬不要忽略了這個(gè)人。其實(shí)病字頭下面的“丙”相對應(yīng)的也是火，也是心。草木皆有靈性，假如缺失了靈性，效果就會打折。所以我想最后以這三個(gè)字來結(jié)束今天我們的分享。
最后這是我們平時(shí)做的一些科普，我們講中醫(yī)人、中醫(yī)事、中醫(yī)情。希望是人人知醫(yī)，天下少病。 結(jié) 語 我的分享到此結(jié)束，再次感謝組委會的邀請，感謝黃煌老師對家鄉(xiāng)中醫(yī)的期許。各位同道有機(jī)會一起相聚江陰，相聚經(jīng)方和經(jīng)方的發(fā)芽地，相聚曹穎甫故居。大家一起來關(guān)心江陰中醫(yī)，謝謝大家。
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