細(xì)菌性膿毒癥

在ICU中，細(xì)菌感染是膿毒癥的主要原因。最常見的革蘭氏陽性細(xì)菌是金黃色葡萄球菌和肺炎鏈球菌，最常見的革蘭氏陰性病原體是大腸桿菌、克雷伯菌和銅綠假單胞菌。特別是革蘭氏陰性菌株是已知的有可能迅速惡化患者臨床狀況的微生物。

細(xì)菌性膿毒癥的病理由幾個(gè)不同的因素組成，如細(xì)菌毒力因素——針對(duì)宿主的微生物武器——反映了復(fù)雜的病原體-宿主相互作用。細(xì)菌毒素，如革蘭氏陽性菌株的超級(jí)抗原，可以對(duì)宿主細(xì)胞造成巨大的直接損傷。另一方面，革蘭氏陰性菌的表面毒素脂多糖可以刺激特定的toll樣受體，從而導(dǎo)致破壞性的免疫反應(yīng)。細(xì)菌毒力的另一個(gè)關(guān)鍵因素是群體感應(yīng)，即細(xì)菌根據(jù)當(dāng)前感染階段確定自身密度的能力。

診斷細(xì)菌性膿毒癥時(shí)，中性粒細(xì)胞數(shù)量增加和降鈣素原(PCT)升高是合適的指標(biāo)。一項(xiàng)比較PCT與感染性心內(nèi)膜炎C反應(yīng)蛋白(CRP)的meta分析證明了PCT的優(yōu)勢。新生物標(biāo)記物是CD-14受體、腎上腺素前和腎上腺髓質(zhì)素的可溶性亞型。由于加壓素的特異性，該標(biāo)記可以幫助區(qū)分非感染性和感染性原因。

病毒膿毒癥

盡管病毒性膿毒癥的臨床表現(xiàn)與細(xì)菌性膿毒癥相似，但其免疫反應(yīng)是不同的。巨噬細(xì)胞作為先天免疫系統(tǒng)的一部分，在接觸病毒后刺激I型和II型干擾素的產(chǎn)生。這些促炎細(xì)胞因子通過激活作為適應(yīng)性免疫系統(tǒng)一部分的中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞，在宿主的防御系統(tǒng)中對(duì)病毒起著關(guān)鍵作用。這一過程最近在COVID-19疾病中得到了很好的描述。這些干擾素通過導(dǎo)致血管滲漏和低血壓的感染性信號(hào)通路導(dǎo)致器官衰竭。此外，病毒具有在入侵早期下調(diào)免疫反應(yīng)的特性，導(dǎo)致免疫系統(tǒng)反應(yīng)過度，促炎細(xì)胞因子水平最高，稱為“細(xì)胞因子風(fēng)暴”。這種細(xì)胞因子風(fēng)暴可能是這種延遲免疫反應(yīng)的一種表達(dá)。在COVID-19大流行之前，病毒性敗血癥占所有記錄的敗血癥病例的不到5%，這表明在那之前病毒性敗血癥的作用很小。

真菌膿毒癥

真菌——尤其是念珠菌——是健康受試者正常微生物組的一部分。只有免疫失衡才會(huì)使真菌侵入更深的組織，導(dǎo)致感染或敗血癥。與其他描述的病原體不同，真菌感染通常與免疫抑制情況有關(guān)，因此通常發(fā)生為醫(yī)院獲得性感染。與病毒性和細(xì)菌性膿毒癥相比，真菌性膿毒癥的死亡率更高。可能的原因可能是真菌敗血癥中抗炎IL-10水平的升高。真菌微生物可以產(chǎn)生代謝物，也可以是有毒的。

描述膿毒癥的新方法

除了傳統(tǒng)的基于病原體的分類，新的嘗試已經(jīng)開始區(qū)分膿毒癥的表型根據(jù)其臨床表現(xiàn)。如前所述，僅根據(jù)病原體進(jìn)行細(xì)分過于簡單，因?yàn)闆]有考慮到不同的免疫反應(yīng)。然而，由于免疫因子及其測量還不是常規(guī)實(shí)驗(yàn)室的一部分，其他分類的應(yīng)用變得復(fù)雜。Seymour等人發(fā)現(xiàn)了四種表型。α-表型患者器官功能障礙較少，實(shí)驗(yàn)室異常較少。在?-表型中，更多的慢性共病與慢性腎臟疾病的積累被看到，炎癥參數(shù)在γ-表型中更升高。總的來說，最后一組總結(jié)了最嚴(yán)重的乳酸水平升高和嚴(yán)重器官功能障礙的患者。有趣的是，炎癥生物標(biāo)志物如白細(xì)胞介素-6和白細(xì)胞介素-10在γ和δ亞群中增加。在促凝參數(shù)方面同樣明顯。

新的診斷方法

新一代測序（NGS）

雖然檢測真菌和細(xì)菌的金標(biāo)準(zhǔn)仍然是培養(yǎng)生長，但NGS在過去幾年已經(jīng)越來越多。NGS是一種不依賴培養(yǎng)的基于PCR的檢測無細(xì)胞微生物DNA的方法。與傳統(tǒng)的血液培養(yǎng)相比，NGS具有在數(shù)小時(shí)內(nèi)快速檢測的優(yōu)勢。在一項(xiàng)涉及50名膿毒性休克患者和20名接受擇期手術(shù)的無感染對(duì)照患者的小型研究中，NGS在膿毒性發(fā)作時(shí)的陽性率高于傳統(tǒng)血液培養(yǎng)(72%vs33%)。

白細(xì)胞的轉(zhuǎn)錄組學(xué)

一種有前景的早期膿毒癥檢測方法不是基于病原體的檢測，而是尋找循環(huán)白細(xì)胞的特殊基因表達(dá)特征。這種分析是基于新一代測序技術(shù)，但不是DNA，而是RNA測序。這種轉(zhuǎn)錄的RNA反映宿主基因的表達(dá)，也被稱為“轉(zhuǎn)錄組學(xué)”。對(duì)該基因在急性感染中的表達(dá)進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)了特殊的表達(dá)特征。第一項(xiàng)研究能夠區(qū)分?jǐn)⊙Y和非傳染性系統(tǒng)性炎癥。

結(jié)論

在找到膿毒癥的定義后，病理生理學(xué)仍然不完全了解。雖然膿毒癥合并器官衰竭的最終途徑是相同的，但潛在的病理生理途徑是不同的。通過使用新的分類模型和新的研究設(shè)計(jì)，可以在一些隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中克服異質(zhì)性效應(yīng)。