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肺結(jié)節(jié)篩查的前世今生(四)

 HDTV 2023-03-15 發(fā)布于廣東

  1. 第一文內(nèi)容是:LDCT作為篩查工具的成長(zhǎng)歷史;

  2. 上一文內(nèi)容是:如何運(yùn)用LDCT這把工具;

  3. 本文內(nèi)容將是:肺癌篩查的獲益和危害;

  4. 一文將是:肺癌篩查的亂象,如何避雷。

本文之前,先做一個(gè)修正,在《肺結(jié)節(jié)的前世今生(三)》中我說“韓啟德院士發(fā)言:'我并不提倡健康人做癌癥篩查',這個(gè)觀點(diǎn)與我心中暗合?!?/span>

需要修正的是,我的觀點(diǎn)是“健康人可以做肺癌篩查,但應(yīng)該限定于健康人中的高危人群。

這篇文章寫好了好久,我總有些猶豫,因?yàn)檫@篇文章容易引起不必要的誤會(huì)。大家看看就好,不要把這篇傳播出去。

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前面說了,NLST是2010年前做完的,2011年發(fā)表,之后,肺癌篩查在我國(guó)呈燎原之勢(shì),健康體檢不是醫(yī)保、沒有什么限制,所以各個(gè)體檢中心大量進(jìn)行,全然不顧什么“高危人群才值得篩查”,大家可以發(fā)現(xiàn)每次單位體檢,周圍肺結(jié)節(jié)的人很多,這些人多次復(fù)查CT,這可不也是一門生意?我倒不相信是資本恣意妄為,很可能還是缺乏監(jiān)管。有利益無監(jiān)管,遲早會(huì)發(fā)生這樣的事。

不過話再說回來,我國(guó)有幾個(gè)人真正重視放射線輻射?做CT的時(shí)候,醫(yī)生給你穿防護(hù)服了嗎?這兩年新冠流行,做胸部CT就更普遍了,我不是唱反調(diào),而是沒有任何聲音質(zhì)疑只要懷疑,就行胸部CT。這說明我們大家都不在乎輻射。

非高?;颊吣懿荒苊磕曜鲆粋€(gè)LDCT?指南寫不支持,因?yàn)檫@個(gè)問題到目前缺乏證據(jù),指南只是告訴你正確的事情,那就是:高危患者值得做篩查,并且要清楚篩查的代價(jià)。非高?;颊咦霾蛔鲈谟谀膬r(jià)值觀,如果您就是害怕腫瘤,接受更高的篩查代價(jià),那當(dāng)然可以,只是我覺得醫(yī)保不應(yīng)該給您買單。如果您容易焦慮,我還是建議您不要做。不管怎么樣,沒有知情、不加選擇地給健康人做LDCT肯定不妥。

那么臨床上,還有什么亂象?

1、張冠李戴,混淆檢查的時(shí)機(jī)

如果您咳嗽、咳痰,到了醫(yī)院。醫(yī)生大筆一揮讓您去做一個(gè)胸部CT。做完CT,胸部CT報(bào)告寫著“肺部磨玻璃影”,有些人看見這幾個(gè)字,很緊張,因?yàn)樵?jīng)在哪個(gè)網(wǎng)站看見過“磨玻璃”不是什么好事,或者似乎哪位同事的八大姑二大姨因?yàn)椤澳ゲAА钡昧税┌Y。

這不是我瞎編的,在就診的病人中,真有些人信“別人說”的話,看見“結(jié)節(jié)”、“磨玻璃影”心里瘆得慌,以為和肺癌要親密接觸了。

請(qǐng)您注意,健康體檢時(shí),您被當(dāng)作健康人,理論上肺部是應(yīng)該沒有病灶的,生病的時(shí)候肺部本身就可以出現(xiàn)一些病灶,尤其是肺部感染,可以出現(xiàn)磨玻璃影,或者結(jié)節(jié)影。這時(shí)候,CT上的病灶有可能是新出現(xiàn)的,這和健康體檢發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)的意義完全不同。

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2、  做的CT不符合要求

平時(shí)很少到醫(yī)院的人,可能壓根沒想到胸部CT還分很多種,比如低劑量CT、普通CT、高分辨CT、增強(qiáng)CT、肺動(dòng)脈造影等等。做CT的機(jī)器還是那臺(tái)CT,但根據(jù)檢查目的不同,放射科的技師會(huì)采用不同的設(shè)置。

低劑量CT空間分辨率差一些,但輻射量小,適合小結(jié)節(jié)篩查。何謂薄層CT?CT的全稱是“計(jì)算機(jī)斷層掃描”,也就是說把人體切成很多橫斷面,每個(gè)橫斷面上掃描一次(見下方示意圖),每?jī)蓪又g的距離叫層距,普通CT層距大約8-10mm,而薄層CT層距5mm以下,經(jīng)過重建(類似電腦P圖)可以做到層距2mm以下,甚至1mm以下。 

 

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指南建議肺癌篩查應(yīng)連續(xù)掃描“層距至少1.5mm,最好1mm以下”。 為什么小結(jié)節(jié)復(fù)查要用薄層CT?首先,CT是不是薄層會(huì)影響判斷小結(jié)節(jié)的性質(zhì),用普通CT一個(gè)純磨玻璃結(jié)節(jié)可能誤判為實(shí)性結(jié)節(jié)。其次,因?yàn)閷泳啻罂赡軙?huì)漏掉一些小結(jié)節(jié)(見上圖),另外,薄層意味著測(cè)量出來的結(jié)節(jié)更準(zhǔn)確,更能夠精確計(jì)算結(jié)節(jié)的生長(zhǎng)速度。

現(xiàn)在全國(guó)范圍內(nèi)縣級(jí)及以上醫(yī)院普遍使用的是16排以上CT,大醫(yī)院256排CT都較常見了,這樣可以常規(guī)給患者掃描時(shí)采用薄層掃描,醫(yī)生做診斷時(shí)觀察圖像也是薄層CT掃描出來的圖像,但是否重建到更小的分辨率,這個(gè)很難說。

為什么會(huì)這樣?大部分情況下不是醫(yī)療能力達(dá)不到。比如,小結(jié)節(jié)篩查本應(yīng)該在呼吸科就診,有人在心臟科順便開了胸部CT,心內(nèi)醫(yī)師并不知道這些細(xì)節(jié),所以很可能開成了普通胸部CT,這樣放射科不可能做薄層重建。

幾年前,我還聽過一個(gè)放射科技師理直氣壯地說:“我們不做薄層,我們要保護(hù)國(guó)有資產(chǎn)”,雖然高分辨CT對(duì)CT機(jī)器的損耗要大一些,但醫(yī)院買CT機(jī)當(dāng)然是為了更好服務(wù)病人,這個(gè)理由是不是腦回路太清奇?荒誕的借口背后原因很簡(jiǎn)單,因?yàn)楫?dāng)時(shí)該醫(yī)院高分辨CT收費(fèi)和普通CT收費(fèi)一致。

從我接觸的信息看,有些醫(yī)院目前還不開展LDCT,其實(shí)LDCT并不需要升級(jí)CT設(shè)備,只需要在軟件上稍加設(shè)置就可以了。我至今也很難明白為什么這么多年過去了,還有醫(yī)院不愿意常規(guī)做低劑量CT。

3、  報(bào)告不規(guī)范

我說的這個(gè)規(guī)范是按照美國(guó)指南的規(guī)范發(fā)報(bào)告,我國(guó)有沒有這樣的規(guī)范,我不是放射科醫(yī)師,也懶得去查詢,但從我接觸的各地CT報(bào)告看,似乎沒有規(guī)范。

諸位可以看看自己的CT報(bào)告,如果能把結(jié)節(jié)的部位描寫為“某某序列某某層面某某肺葉”都是少數(shù)醫(yī)院,稍好一點(diǎn)這樣寫“左下肺可見肺結(jié)節(jié)”。這就像寄信,把收件人地址寫“北京市朝陽區(qū)”,非不愿意寫清楚門牌號(hào)碼,這叫郵遞員如何是好。當(dāng)然呼吸科醫(yī)師不可能只有看著報(bào)告,才能發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié),但患者有時(shí)候只帶CT報(bào)告就診,簡(jiǎn)單的報(bào)告給患者和呼吸科醫(yī)師帶來不便。

其次,缺乏量化數(shù)據(jù)。有些好一點(diǎn)的報(bào)告能告訴你結(jié)節(jié)直徑多少mm,差一點(diǎn)的報(bào)告只告訴您左肺或右肺有個(gè)結(jié)節(jié)。至于結(jié)節(jié)直徑的變化,只描述“變大、不變、變小”,沒有“變大1mm”這樣定量的數(shù)據(jù)。

放射科醫(yī)師的工作,給呼吸科醫(yī)師造成麻煩和困擾。如果采訪放射科醫(yī)師,問他們?yōu)槭裁匆@樣發(fā)報(bào)告?我相信他們會(huì)吐槽,每天要發(fā)的報(bào)告數(shù)量太多了,我沒日沒夜地工作,經(jīng)常加班,哪有時(shí)間做這么細(xì),發(fā)報(bào)告是流水化作業(yè),我寫慢了,別人還催我呢?畢竟每個(gè)數(shù)據(jù)都要測(cè)量,測(cè)量難道不要花時(shí)間嗎?

在醫(yī)療行業(yè),人力永遠(yuǎn)最不值錢,我對(duì)此也感同身受。另外,我腹黑一下:模糊就是永葆正確,“結(jié)節(jié)稍變大”,多正確多保險(xiǎn),而“結(jié)節(jié)變大1mm”,如果每個(gè)大夫測(cè)量的起止點(diǎn)不同,那是不是容易惹禍,給自己添亂?

 

4、“中間窗”的畸形癖好   

CT片和照相機(jī)的膠片一樣,需要沖洗才能有圖像。CT片為了分別看清楚肺部和縱膈等軟組織,一般洗出來圖像要設(shè)定兩種不同的條件:縱膈窗和肺窗。也就是說同一個(gè)層面圖像,故意沖洗得“黑”或“白”一點(diǎn),下面是一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的肺窗和縱膈窗。左側(cè)的是縱膈窗,肺部黑乎乎一片,看不清楚,而重點(diǎn)是看心臟、大血管、縱膈淋巴結(jié)。右側(cè)的是肺窗,看起來白一些,肺外面的皮膚、脂肪、骨頭等都是白色,無法分辨。

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我剛當(dāng)醫(yī)師的時(shí)候,放射科是用標(biāo)準(zhǔn)的肺窗和縱膈窗,但有時(shí)候也能碰到一種特殊的沖洗設(shè)置,姑且叫中間窗(見下),也就是把肺調(diào)黑一點(diǎn),這樣肺和縱膈都能看到,但都不是最佳觀察條件,這樣肺部病變和縱膈病變的位置關(guān)系表現(xiàn)得很直觀。逐漸此風(fēng)在全國(guó)蔓延,我現(xiàn)在看到越來越多的中間窗代替了肺窗的CT膠片,而LDCT最需要的恰好是肺窗。

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與上面2張胸部CT是同一個(gè)人,根本找不到結(jié)節(jié)。

《戰(zhàn)國(guó)策》有一個(gè)故事:從前,楚靈王喜歡細(xì)腰的男子。因此,靈王的臣子們,每天只吃一頓飯來節(jié)制自己的體形,在長(zhǎng)吸一口氣后趕緊扎住腰帶,扶著墻才能站起來。過了一年,朝廷里的人都是又黑又瘦,楚國(guó)還能有什么人才?“中間窗”的畸形癖好,正如“楚王愛細(xì)腰”的典故。

放射科閱讀CT,不是看膠片,而是在電腦上,所以,放射科醫(yī)生做診斷時(shí)觀察的圖像是薄層CT掃描,且可以自如地調(diào)整窗寬和窗位,肺窗、縱膈窗、中間窗都不再話下,任意切換。但沖洗膠片的時(shí)候因?yàn)楸訄D像巨大,又會(huì)重建為厚層的圖像,然后打印在膠片上。


了解這些情況,再加上:1、CT報(bào)告填寫簡(jiǎn)單,缺乏詳細(xì)數(shù)據(jù);2、肺窗沖洗成中間窗。所以只剩下呼吸科大夫在哭泣。如果看自家醫(yī)院的CT影響不大,因?yàn)殚T診和病房的工作站上,也能調(diào)出患者的CT,也可以象放射科醫(yī)師那樣在電腦上看,自己調(diào)整窗寬窗位,自己選擇重建薄層CT。如果看別的醫(yī)院CT,只能硬著頭皮看這些膠片,特別是基層醫(yī)院的CT,往往硬件設(shè)備差,層距厚,很難找到小結(jié)節(jié)。

5、推波助瀾,過度醫(yī)療

CT在70年代就存在,我國(guó)至少在80年代就引進(jìn)了CT,在2000年已經(jīng)很普遍了,可以說20年前CT上經(jīng)??梢园l(fā)現(xiàn)肺部的結(jié)節(jié),但特別小的結(jié)節(jié)都被忽略,在CT報(bào)告上根本不出現(xiàn)??催^我前文的朋友應(yīng)該知道,有些結(jié)節(jié)意義不大,比如微結(jié)節(jié),即使是高危人群也不必在意,這些微結(jié)節(jié)是否有必要在報(bào)告中出現(xiàn)?或者報(bào)告了微結(jié)節(jié)的同時(shí),能否明確地寫上“”不需要復(fù)查”。

放射科也有自己的指南,放射科著名的Fleischner協(xié)會(huì)根據(jù)NLST,早在2003年就更新了指南。但目前放射科醫(yī)師寫報(bào)告往往比較模糊,“建議復(fù)查”。這里面有一部分原因是放射科醫(yī)師不知道患者的具體病史,難以做出更具體的建議。

不是所有的呼吸科醫(yī)師對(duì)結(jié)節(jié)復(fù)查具備專業(yè)能力,這是我國(guó)的實(shí)際情況,即使大醫(yī)院也不一定每個(gè)呼吸科大夫?qū)τ诮Y(jié)節(jié)復(fù)查認(rèn)知一樣??傮w上,我感覺醫(yī)師讓病人復(fù)查的頻率會(huì)更頻繁一些。

我曾經(jīng)遭受過一個(gè)投訴,原因就是我不肯給他用醫(yī)保做胸部CT。這個(gè)患者先到某主任門診,答復(fù)是6個(gè)月后復(fù)查,6個(gè)月之后,他找到我。他不足35歲,微結(jié)節(jié),無任何癥狀,這種復(fù)查完全沒有任何必要,我給他講清楚理由。他不依不饒,我就是要做,“我有醫(yī)保為什么不要自費(fèi)做?”。每想到被投訴的細(xì)節(jié)和處理結(jié)果,我就心寒,但不宜在此多說,因?yàn)檫@有些黑自己的行業(yè)。醫(yī)患糾紛只有把細(xì)節(jié)掰碎了,從不同角度充分解讀,才不至于會(huì)加重醫(yī)患不信任。我認(rèn)為我身邊的同事絕大多數(shù)非常敬業(yè)、奉獻(xiàn),大多數(shù)病人也是善良的,醫(yī)患矛盾主要是信息不對(duì)稱和管理的問題。

另外,有些醫(yī)師甚至用“消炎藥”治療結(jié)節(jié),特別是磨玻璃結(jié)節(jié),這些行為是指南反對(duì)的。指南指出:即使是良性的小結(jié)節(jié),通常也不需要“消炎藥”。

每個(gè)人對(duì)于社會(huì)環(huán)境影響總是小的,總體環(huán)境我們改善不了,總可以適應(yīng)環(huán)境。對(duì)于要進(jìn)行肺結(jié)節(jié)篩查的人我建議:

1、做不做篩查?

  1. 高危人群可以做;

  2. 非高危人群不用做。如果有免費(fèi)體檢,幾年可以做一次LDCT。年齡大,比如60歲以上可以2年左右(無證據(jù),純是感覺),年齡小,時(shí)間間隔再長(zhǎng)一些。

2、如何選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)?

  1. 發(fā)現(xiàn)小結(jié)節(jié)后,我建議CT盡可能在同一個(gè)醫(yī)院進(jìn)行,這樣可以在電腦工作站上面仔細(xì)比對(duì)。

  2. 盡量找一個(gè)能提供CT電子版信息的機(jī)構(gòu),可以把CT數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)為DICOM格式,刻錄為光盤,或者提供在手機(jī)上可以瀏覽CT電子圖像的服務(wù)。

  3. 如果做不到上述的要求,各地腫瘤醫(yī)院的CT報(bào)告可能比綜合醫(yī)院報(bào)告要詳細(xì)得多。

3、其他準(zhǔn)備:

  1. 如果無法得到CT的電子版,體檢做CT發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié),建議購(gòu)買其膠片后再就診,因?yàn)榧词鼓z片上找不到結(jié)節(jié),這也可以側(cè)面證明結(jié)節(jié)很小,而結(jié)節(jié)大小非常關(guān)鍵,質(zhì)量再差膠片終歸還是有一些意義;

  2. 戒煙任何時(shí)候都不晚,發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié),盡量戒煙。

  3. 做好功課,不要焦慮。

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