《內(nèi)經(jīng)》對(duì)脾胃的認(rèn)識(shí)與河圖五行模式

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中雖然沒(méi)有專門論述脾胃的篇章，但散見(jiàn)于各篇的關(guān)于脾胃的內(nèi)容卻十分豐富。中醫(yī)藏象學(xué)以五行學(xué)說(shuō)對(duì)人體進(jìn)行歸類，把臟腑、形態(tài)、情志與季節(jié)、氣候、方位、時(shí)間等相聯(lián)系，并試圖以五行學(xué)說(shuō)來(lái)解釋人體的五臟生命活動(dòng)，脾胃于五行比附于土，因此在《內(nèi)經(jīng)》中對(duì)于脾胃的認(rèn)識(shí)，可以看到有相當(dāng)一部分是來(lái)源五行學(xué)說(shuō)中對(duì)土的認(rèn)識(shí)。

我們?cè)谶@里所要著重說(shuō)明的是，此處所指的五行學(xué)說(shuō)，主要是指的河圖五行模式，而非生克模式?！秲?nèi)經(jīng)》中借助了河圖五行模式認(rèn)識(shí)與論述脾的生理功能的痕跡非常明顯。如《素問(wèn)·玉機(jī)真藏論》曰：“脾脈者，土也，孤藏以灌四傍者也?！庇衷唬骸胺蜃友云楣虏?，中央土以灌四傍?！痹偃纭端貑?wèn)·太陰陽(yáng)明論》曰：“帝曰：脾不主時(shí)，何也？岐伯曰：脾者土也，治中央，常以四時(shí)長(zhǎng)四藏，各十八日寄治，不得獨(dú)主于時(shí)也?！蓖ㄟ^(guò)這幾條經(jīng)文我們很明白的看出，河圖五行模式中土居中控四方王四季的特點(diǎn)，被用來(lái)認(rèn)識(shí)和解釋脾藏。后世以脾胃本的思想恐亦源于此也。

再者如《素問(wèn)·刺禁論》曰：“如肝生于左，肺藏于右，心部于表，腎治于里，脾為之使，胃為之市”從這段文字里可以明白的看出，這是一種河圖五行模式下，對(duì)臟腑位置及功能的安排。另外使市二字在此不僅形象的描述了，脾胃的受納運(yùn)化水谷的功能，其實(shí)還隱含了脾胃中土陰陽(yáng)和合總理一身的意思，從此亦可以引申出轉(zhuǎn)樞之意，這大概可以看作是脾胃為樞為本在《內(nèi)經(jīng)》中的一種萌芽或具體論述。

當(dāng)然我們?nèi)绻J(rèn)真研究《內(nèi)經(jīng)》，我們很容易發(fā)現(xiàn)《內(nèi)經(jīng)》中存在脾胃并稱中土“一藏”的情況。這又是什么原因呢？

《史記·扁鵲倉(cāng)公列傳》有這樣的記載：胃氣黃，黃者土氣也。與在馬王堆《陰陽(yáng)十一脈》中記載：“太陰脈是胃脈也，被胃”，可以說(shuō)早期可能存在太陰屬胃為五臟之一的學(xué)說(shuō)。而這一學(xué)說(shuō)在《內(nèi)經(jīng)》中有明顯的痕跡可尋，“所以日二取之者，太陰主胃，大富于谷氣，故可日二取之也。”“四日太陰受之，太陰脈布胃中絡(luò)于隘，故腹?jié)M而嗌干?！?/span>

可能因?yàn)樘帉傥傅挠^念影響過(guò)于強(qiáng)烈，《內(nèi)經(jīng)》對(duì)其改造經(jīng)歷了從“胃”到“胃脾”，最后“脾胃”過(guò)渡到太陰屬脾的漸進(jìn)式過(guò)程。故《內(nèi)經(jīng)》中出現(xiàn)諸多“脾胃”共主中土的論述：“下部人，足太陰也，人以候脾胃之氣。”“脾胃者，倉(cāng)廩之官，五味出焉。”“邪在脾胃，則病肌肉痛?！?/span>

而中土脾胃共主這種看似混亂的局面，結(jié)合中土獨(dú)特地位，其一升一降、一陰一陽(yáng)，恰為后世脾胃學(xué)說(shuō)，提供了基礎(chǔ)，為后世脾胃學(xué)說(shuō)的發(fā)展埋下伏筆。

《傷寒雜病論》對(duì)脾胃的認(rèn)識(shí)與河圖五行模式

脾胃學(xué)說(shuō)的發(fā)展可謂得力于仲景，仲景繼承了對(duì)《內(nèi)經(jīng)》脾胃的認(rèn)識(shí)，并在此基礎(chǔ)上發(fā)展了治療學(xué)，將理論與方藥融為一爐。仲景繼承和發(fā)展了《內(nèi)經(jīng)》河圖五行模式下，對(duì)脾胃的一些認(rèn)識(shí)。如《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病》中說(shuō)：“四季脾旺不受邪，即勿補(bǔ)之?！边@一觀點(diǎn)說(shuō)明了脾胃在防病治病方面的重要作用，也可以明白的看出以脾胃為本的觀點(diǎn)，這一說(shuō)法與《內(nèi)經(jīng)》中土王四季的看法是一脈相承的，因此可以說(shuō)仲景以脾胃為本的觀點(diǎn)，是對(duì)《內(nèi)經(jīng)》中河圖五行模式下對(duì)于脾胃的認(rèn)識(shí)一種繼承與發(fā)展。

仲景以脾胃為本的觀點(diǎn)還不僅于此，如仲景在辨病別證時(shí)，非常重視脾胃，傷寒論中在各經(jīng)的辨證中，時(shí)時(shí)以保胃氣為其要?jiǎng)?wù)，認(rèn)為胃氣直接關(guān)系著人體正氣的強(qiáng)弱，決定病變的轉(zhuǎn)歸，在辨病的整個(gè)過(guò)程，無(wú)不以胃氣的盛衰來(lái)把握病情，作為辨病機(jī)、定治則、決預(yù)后的重要依據(jù)。在六經(jīng)的傳變上，仲景認(rèn)為亦與脾胃元?dú)獾膹?qiáng)弱有著重要的關(guān)系。

另外仲景雖未明確的提出以脾胃為樞，然在仲景用藥中，除了處處以脾胃為本外，其中以脾胃為樞的思想體現(xiàn)的也是很明顯的。從后世應(yīng)用廣泛的桂枝湯，小柴胡湯等方劑我們或可一窺究竟。桂枝湯中，桂枝辛溫發(fā)散助陽(yáng)，芍藥苦平收降助陰，二者相伍實(shí)有調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、陰陽(yáng)之功，而方中生姜、大棗、甘草，實(shí)為脾胃要藥，且方后注明“服已須臾，啜熱稀粥一升余，”實(shí)亦助脾胃之法。又如小柴胡湯中，柴胡入肝輕清升散，實(shí)有舉陰之力，黃芩入肺清肅降熱，二者相伍則可使陰升陽(yáng)降、內(nèi)外宣通，氣機(jī)條暢，半夏、人參、甘草、生姜、大棗，調(diào)理脾胃之意可見(jiàn)。兩方中脾胃為陰陽(yáng)二氣之本、之樞的意思應(yīng)該是很明顯的。

仲景以脾胃為本為樞的認(rèn)識(shí)，是否是受到河圖五行模式的影響呢？我們認(rèn)為答案是肯定的。從《傷寒論》所載醫(yī)方名稱來(lái)看，如大小青龍湯、白虎湯、玄武湯，其受河圖五行模式的影響是沒(méi)有疑問(wèn)的。這種判斷從《輔行訣》中的一些文字亦可以加以佐證，如其書(shū)中曰：“青龍者，宣發(fā)之方，麻黃為主；白虎者，收鎮(zhèn)之方，石膏為主；朱鳥(niǎo)者清滋之方，雞子黃為主；玄武者，溫滲之方，附子為主。”又言：“交互金木，既濟(jì)水火?！本痛藖?lái)看這就是明白無(wú)誤的河圖五行模式。而此書(shū)又言“昔南陽(yáng)張機(jī)，依此諸方，撰為《傷寒論》一部?！北容^兩書(shū)所載諸方，也可說(shuō)大同小異，應(yīng)該是本出一家，這也足可證明《傷寒論》受到河圖五行模式的影響。

我們知道在河圖五行模式中，陰陽(yáng)升降于木金，木為青龍主宣發(fā)，金為白虎主肅降。以此觀《傷寒論》中大小青龍、白虎湯頗為合拍。水為真武為陰極生陽(yáng)、降已而升之地，以此觀之，治水之法，法當(dāng)溫滲，而真武湯之意亦確實(shí)如此。且以上諸方對(duì)脾胃的重視人所共知，其原因就在于仲景對(duì)于河圖五行模式的采用。

東垣對(duì)河圖五行模式下的脾胃學(xué)說(shuō)的繼承與發(fā)展

在《脾胃論》中，李東垣將兩種五行模式運(yùn)用于一爐，如其中《脾胃論·臟氣法時(shí)升降浮沉補(bǔ)瀉之圖》中曰：“五行相生，木、火、土、金、水，循環(huán)無(wú)端，惟土無(wú)正行，于四季之末各旺一十八日，以生四臟，四季者，辰、戌、丑、未是也?！蔽逍猩苏f(shuō)在《脾胃論》中主要被用于解釋一些病理生理變化，而東垣對(duì)于脾胃的見(jiàn)解及處方用藥的思路，更多的是來(lái)源于其對(duì)河圖五行模式的有意無(wú)意的繼承，從《內(nèi)經(jīng)》到仲景再到東垣，河圖五行模式的影響可謂一以貫之。

東垣認(rèn)為百病皆由脾胃衰而生、脾胃為一身之本，東垣認(rèn)為內(nèi)傷病的形成，是元?dú)獠蛔阋鸬?，而元?dú)獾牟蛔阌质瞧⑽甘軗p的結(jié)果，這就把疾病的產(chǎn)生直接歸咎于脾胃的損傷。如其反復(fù)強(qiáng)調(diào)：“脾胃之氣既傷，而元?dú)庖嗖荒艹?，而諸病之所由生。”這就指出了脾胃健旺百病不生，又指出了治病不可損脾胃，這一觀點(diǎn)是對(duì)仲景“四季脾旺不受邪”繼承與發(fā)展，這不能不說(shuō)是東垣對(duì)河圖五行模式的一種繼承與發(fā)展。如《脾胃論·臟氣法時(shí)升降浮沉補(bǔ)瀉之圖》中曰：“惟土無(wú)正行，于四季之末各旺一十八日，以生四臟?！边@種說(shuō)法與五行生克是無(wú)關(guān)的，這是河圖五行模式的典型論述。

脾胃學(xué)說(shuō)的一個(gè)中心內(nèi)容，就是脾胃元?dú)庹摚@是人體發(fā)病與否的根本問(wèn)題。關(guān)于元?dú)庵f(shuō)，《內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》早已提出，前者為“真氣”，后者為“原氣”，而共同點(diǎn)是重視腎氣。東垣發(fā)展這一理論，他重視內(nèi)因在病變中的作用，認(rèn)為無(wú)論內(nèi)傷或外感發(fā)病，都是由于人體氣虛。即疾病的形成，是由于氣不足，而氣之所以不足，是因脾胃損傷所致。如書(shū)中《脾胃虛則九竅不通論》曰：“真氣又名元?dú)?，乃先身生之精氣也，非胃氣不能滋之?！庇帧镀⑽柑搶?shí)傳變論》曰：“脾胃之氣既傷，而元?dú)庖嗖荒艹?，而諸病之所由生也?！笨梢?jiàn)他認(rèn)為脾胃是元?dú)庵矗獨(dú)庥质侨松碇?，脾胃?jìng)麆t元?dú)馑ィ獨(dú)馑t疾病便可以發(fā)生。

因此，必須注重脾胃，這是東垣脾胃學(xué)說(shuō)的基本論點(diǎn)，同時(shí)提出了臨床上脾胃病處理的常法。如胃病則濕勝，怠惰嗜臥，四肢不收，或大便泄瀉，治從平胃散；脾胃不足，土不生金，則肺脾氣虛，自汗，四肢發(fā)熱，或大便泄瀉，或皮毛枯槁，發(fā)脫落，治從黃芪建中湯；或脾胃不足，陽(yáng)虛不能生陰血，治從本證中摘取四物湯一二味，使陽(yáng)生而陰長(zhǎng)；或脾胃真氣虛弱，氣短脈弱，治從四君子湯；如脾濕下流，下焦氣化不行，或渴或小便閉澀，赤黃而少，治從正藥中摘取五苓散一二味，化氣利濕。

然而，東垣又認(rèn)為：脾胃有病與其他臟腑不同，脾為中土，其病每無(wú)定體，臨床中應(yīng)考慮到肝、心、肺、腎的有余與不足，或補(bǔ)或?yàn)a，但必須抓住脾胃這個(gè)重點(diǎn)。這種精神淵源于《內(nèi)經(jīng)》五行生克制化的理論，即“至而不至，是為不及，所勝妄行，所生受病，所不勝乘之”。按照這種理論指導(dǎo)用藥，療效遠(yuǎn)較上述一般處理為佳。書(shū)中列舉“脾胃不足”、“心火亢盛”、“肝木妄行”、“肺金受邪”、“腎水反來(lái)侮土”的證候變化，以及君臣佐使的常用藥物，這是《脾胃論》辨證用藥的基本部分，亦是全書(shū)的重點(diǎn)。東垣所制諸方，大多是從這個(gè)基礎(chǔ)上演繹發(fā)揮的，他經(jīng)常結(jié)合四時(shí)氣候的變化，進(jìn)行具體用藥，這些便是東垣治脾胃病的變法，應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)領(lǐng)悟。

東垣《脾胃論》另一項(xiàng)重要見(jiàn)解就是，脾胃為升降之樞，而這一認(rèn)識(shí)更是直接導(dǎo)源于河圖五行模式下的四時(shí)五藏系統(tǒng)，此處的四時(shí)五藏系統(tǒng)有一個(gè)重要特點(diǎn)就是，土無(wú)正行而居中。很顯然在《脾胃論》中也秉持這樣的認(rèn)識(shí)。如《脾胃論·臟氣法時(shí)升降浮沉補(bǔ)瀉之圖》曰：“惟土無(wú)正行，于四季之末各旺一十八日，以生四臟?！痹谶@一體系下，春夏地氣升浮而生長(zhǎng)，萬(wàn)物由萌芽而繁茂，時(shí)至秋冬，則天氣沉降而殺藏，萬(wàn)物斯凋落而收藏。這一年之氣的升降，惟土氣居于中央，為浮沉變化的樞紐。而天人相應(yīng)，人體內(nèi)的陰陽(yáng)升降和自然界的陰陽(yáng)升降，自然具有同理。脾胃屬土，居五臟之中，因而在臟腑精氣的升降運(yùn)動(dòng)中起著重要的作用。人身的升降運(yùn)動(dòng)，賴脾胃居于其中以為樞紐?？梢哉f(shuō)是脾胃居中主持著其他四臟的氣機(jī)升降，甚或者說(shuō)脾胃居中主持著一身的氣機(jī)升降。

不過(guò)，東垣在升降問(wèn)題上，特別強(qiáng)調(diào)生長(zhǎng)和升發(fā)的一面。他認(rèn)為只有谷氣上升，脾氣升發(fā)，元?dú)獠拍艹渑?，生機(jī)才能活躍，陰火才能潛藏。與此相反，若谷氣不升，脾氣下流，元?dú)饧磳T乏和消沉，生機(jī)也會(huì)受到影響，不能活躍起來(lái)，陰火即可因之上沖而為各種病癥。因此，東垣在理論上非常重視升發(fā)脾之陽(yáng)氣，在治療時(shí)喜用升麻、柴胡之類的藥，以遂其生升之性。并由此而提出：“胃虛則臟腑經(jīng)絡(luò)皆無(wú)所受氣而俱病”、“脾胃虛則九竅不通”等論點(diǎn)，這些在發(fā)病論中大加闡發(fā)，以強(qiáng)調(diào)升發(fā)脾胃之氣的重要，從而構(gòu)成了“土為萬(wàn)物之母”之說(shuō)。治療上雖然主張升發(fā)脾胃之氣，但同時(shí)也注意潛降陰火，二者相反相成?！镀⑽刚摗分械脑S多方劑，均體現(xiàn)了他的這一治療觀點(diǎn)。

以脾胃為本、為樞的觀點(diǎn)，在《內(nèi)經(jīng)》及《傷寒雜病論》中都有具體的體現(xiàn)，但直到東垣《脾胃論》，才得以將其明確出來(lái)。而考察其學(xué)術(shù)淵源，也確如東垣自言，來(lái)自于《黃帝內(nèi)經(jīng)》及仲景，而其中河圖五行模式的影響是一以貫之的。河圖五行模式在脾胃學(xué)說(shuō)繼承和發(fā)展中的影響，對(duì)我們理解和學(xué)習(xí)《脾胃論》是大有裨益的。

明清醫(yī)家對(duì)于脾胃學(xué)說(shuō)的發(fā)展與河圖五行模式

脾胃學(xué)說(shuō)雖然成型與東垣但直到經(jīng)過(guò)明清醫(yī)家的充實(shí)之后，方才完整。如明代薛己不僅認(rèn)識(shí)到脾胃氣血之本，而且從《內(nèi)經(jīng)》“脾裹血”引申發(fā)展，首創(chuàng)脾統(tǒng)血理論，指出：“血藏于脾土，故云脾統(tǒng)血”。此后李中梓更是把脾胃提高到“后天之本”的高度上。東垣非常重視脾陽(yáng)的升發(fā)，而于胃陰似乎有所未達(dá)，真正將東垣脾胃理論加以完整的當(dāng)屬葉天士。金元時(shí)期劉河間已經(jīng)《宣明論方》中指出了胃中潤(rùn)澤論，然后世醫(yī)家論之甚少，直到葉氏提出“太陰濕土，得陽(yáng)始運(yùn)，陽(yáng)明燥土，得陰自安，以脾喜剛燥，胃喜柔潤(rùn)”，方才別開(kāi)生面，重視胃陰。應(yīng)該說(shuō)這是葉天士對(duì)《內(nèi)經(jīng)》中采用河圖五行模式的脾胃學(xué)說(shuō)的繼承與發(fā)展。

葉天士在整體認(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)上，認(rèn)為脾胃“納食主胃，運(yùn)化主脾，脾宜升為健，胃宜降為和”，高度概括了脾胃之生理及脾胃的病理關(guān)系。在重視脾胃共同作用的同時(shí)，為了彌補(bǔ)東垣學(xué)說(shuō)之不足，又重點(diǎn)闡發(fā)了胃陰的生理作用。就脾胃的生理作用，概之為兩個(gè)方面：一方面脾與胃，一陰一陽(yáng)，脾宜升為健，胃宜降為和，脾胃升降相因。另一方面就胃本身而言，胃陰又是與胃陽(yáng)相對(duì)的，在制約胃的陽(yáng)體之燥性的同時(shí)，又發(fā)揮著濡潤(rùn)作用，令胃腐熟水谷。胃以降為和及胃性燥喜潤(rùn)的特性，使胃陰的濡潤(rùn)作用顯得尤為重要。因此葉氏結(jié)合自己的經(jīng)驗(yàn)，提出“胃為陽(yáng)土，宜涼宜潤(rùn)”、“陽(yáng)明陽(yáng)土，得陰則安”等學(xué)術(shù)觀點(diǎn)。

在治療方面，葉天士主張脾胃分治，創(chuàng)立了養(yǎng)胃陰說(shuō)。葉氏認(rèn)為甘入脾胃，因此葉氏的養(yǎng)胃陰法，主要是以味甘性涼為主。葉氏從脾胃分論入手，對(duì)養(yǎng)胃陰的理論和臨床思路均作了闡發(fā)，使胃陰學(xué)說(shuō)作為一個(gè)相對(duì)獨(dú)立的理論初具規(guī)模，成為胃陰學(xué)說(shuō)創(chuàng)立的標(biāo)志。

葉氏關(guān)于脾胃分治的認(rèn)識(shí)和甘潤(rùn)養(yǎng)胃陰的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，彌補(bǔ)了東垣詳于治脾略于治胃，重在溫補(bǔ)的不足，糾正了諸多醫(yī)家皆以治脾之藥籠統(tǒng)治胃，脾胃不分，陰陽(yáng)不辨的弊端。葉天士補(bǔ)充和完善了中醫(yī)脾胃學(xué)說(shuō)，使之形成一個(gè)完整的理論體系，而這一體系的形成與發(fā)展應(yīng)該都是在河圖五行的框架之下完成的，也基本上沒(méi)有超出《內(nèi)經(jīng)》所謂“脾為之使，胃為之市”的范疇。

近代醫(yī)家對(duì)脾胃學(xué)說(shuō)的進(jìn)一步完善

董建華在前人“脾宜升則健，胃宜降則和”的理論基礎(chǔ)上，進(jìn)一步明確的提出胃氣和降是胃的主要生理特征，認(rèn)為通降乃治脾胃病之大法。胃為水谷之腑，六腑傳化物而不藏，以通為用，以降為順。降則和，不降則滯，反升則逆。通降是胃的生理特點(diǎn)的集中體現(xiàn)。而邪氣犯胃，胃失和降，從而脾亦失運(yùn)，則水反為濕，谷反為滯。氣滯、濕阻、食積、痰結(jié)、火郁等相因?yàn)榛?。概言之，慢性胃炎不論寒熱虛?shí)，內(nèi)有郁滯是共同的。實(shí)者壅而失降，虛者則滯從中生。因此，董建華在治療上強(qiáng)調(diào)一個(gè)降字，胃氣下行，則有效驗(yàn)。疏其壅塞，消其郁滯，并承胃腑下降之性祛郁生新。

“通降理論”是中醫(yī)脾胃理論的傳承與創(chuàng)新，對(duì)當(dāng)代脾胃病的治療，具有很好的指導(dǎo)意義。至此脾胃學(xué)說(shuō)才趨于完善，然而雖經(jīng)千百年的發(fā)展，脾胃學(xué)說(shuō)的發(fā)展一直在河圖五行模式下發(fā)展，保持了中土為太極中樞的基本內(nèi)涵。在此模式下，脾胃學(xué)說(shuō)大概有以下幾方面意思，一脾胃為一身之本，二脾陰胃陽(yáng)升降相因，為一身升降之樞。這一學(xué)說(shuō)的形成，直接導(dǎo)源于《內(nèi)經(jīng)》中采用的河圖五行模式。

主要參考文獻(xiàn)：

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