麻黃連軺赤小豆湯

【組成用法】

麻黃5~20克、連翹10~15克、赤小豆30~50克、生梓白皮15~25克、杏仁10~20克、甘草10~15克、大棗5~12枚、生姜10克。水煎，分三次溫服。如用雨后積水更優(yōu)。生梓白皮多用生桑白皮或茵陳代之。

【方證】

身目黃或發(fā)疹身癢、發(fā)熱、惡寒無汗、小便不利、舌紅苔膩、脈浮者。

【現(xiàn)代應(yīng)用】

1，急性黃疸型肝炎；

2，蕁麻疹、皮肢瘙癢癥；

3，小兒腎炎。

【經(jīng)驗(yàn)參考】

《傷寒論》關(guān)于麻黃連軺赤小豆湯的條文為“傷寒，瘀熱在里，身必黃”。該條文太簡略，令人費(fèi)解。從茵陳蒿的條文“此為瘀熱在里，自必發(fā)黃”來看，“傷寒，瘀熱在里，身必黃”應(yīng)為解釋性的病機(jī)陳述。具體方證除了發(fā)黃以外，還應(yīng)有身無汗、小便不利等。另外，許多注家認(rèn)為當(dāng)有表證存在，為麻黃、杏仁、生姜的發(fā)汗找到了落腳點(diǎn)。但也有不同觀點(diǎn)，如姜建國認(rèn)為，因麻黃之故，注家及教科書均釋為黃疸兼表證。這就是兩種病的概念，其實(shí)原文中強(qiáng)調(diào)“瘀熱在里”，就明示此屬“里”證。里證何以用麻黃？目的就是提示濕熱發(fā)黃的另外一種病機(jī)，即濕熱偏表。提示濕熱發(fā)黃的另一種治法，即開鬼門散濕熱。本方本方與茵陳蒿湯證相對(duì)而列述，以提示濕熱發(fā)黃的兩種治法。茵陳蒿湯證屬濕熱偏里，里之濕熱，表散無益，只可內(nèi)泄。而內(nèi)泄之路，只有兩途，無非前后二陰，故用梔子利小便，大黃通腸腑，體現(xiàn)前后分消濕熱的治法。而本方則以麻黃、連軺、生姜外散，以赤小豆、生梓白皮利下，體現(xiàn)上下分消濕熱的治法。治黃為什么要前后、上下分消？緣凡黃疸多為濕邪為患，而濕邪具有重濁黏膩，纏綿難祛的致病特點(diǎn)，故必以分消之治，方可迅速祛除濕邪，濕邪一祛，則黃疸易退（《傷寒論釋難》）。

關(guān)于本方，以下問題值得思考。其一，連軺、赤小豆、生梓白皮這三味冷門藥，耐人尋味。這不是張仲景常用藥，因此，所治療的也一定不是普通??！連軺，《神農(nóng)本草經(jīng)》列為草部，不是今天的灌木植物連翹的果實(shí)。言治“寒熱”“癰腫”“惡瘡”“結(jié)熱”等。赤小豆，《神農(nóng)本草經(jīng)》云“主下水”“排癰腫膿血”。《金匱要略》有赤小豆當(dāng)歸散，所主有“膿已成”。生梓白皮，《神農(nóng)本草經(jīng)》云“主熱”“去三蟲”。這三味藥均為清熱解毒排膿藥，治療的一定是感染性疾病。換言之，本方所治的黃疸為感染性黃疸。如果是為利濕而設(shè)，不如用滑石澤瀉豬苓瞿麥等更好。而且，利濕選用這些冷門藥也與張仲景用藥思路不相符。其二，本方用“潦水”煎煮，此法特殊?！傲仕睘橛晁??！秱浼鼻Ы鹨健酚兄蝹?，雪煎方，用雪水。古人對(duì)天上水與地上水還有很有區(qū)別的。事實(shí)上，二者所含的成分也有不同。到底用天上水是出于什么想法，不得而知。其三，服法特殊，云“煮取三升，分溫三服，半日 服盡”。在半日內(nèi)把三升服盡，說明病情很急?；诖耍幷哒J(rèn)為此黃疸或有可能是后世說的“急黃”。隋·巢元芳《諸病源候論》謂；因?yàn)闊岫舅?，故卒然發(fā)黃，心滿氣喘，命在傾刻，故云急黃也?！肚我矸健分^：凡遇時(shí)行熱病，多必內(nèi)瘀著黃……結(jié)合本方證條文句首“傷寒”二字來看，也支持時(shí)行熱病。雖然都是“瘀熱在里”，但茵陳蒿湯條文冠以“陽明病”，其黃疸來路或有區(qū)別。其四，發(fā)汗治療黃疸在古代并非稀奇?！锻馀_(tái)秘要》在麻黃醇酒湯條下引《古今方》云：傷寒熱出表發(fā)黃疸，宜汗之則愈。是書載許仁則療急黃病，方用麻黃、干葛、石膏、生姜、茵陳。方后要求覆被微取汗以散之。其五，本方的意義之一是開創(chuàng)了麻黃與清熱解毒藥的配伍先河。陳實(shí)功《外科正宗》里有一張治療疔瘡的著名方劑，叫作“七星劍湯”。就是由野菊花、紫花地丁、蒼耳頭草、半枝蓮、豨薟草、蚤休和麻黃組成。

由于膽紅素的刺激，黃疸病人可以出現(xiàn)皮膚瘙癢，本方可以有效地解除瘙癢。如胡希恕治一尹姓男子，近兩月右上腹疼痛，經(jīng)中西藥治療，效果不顯，自昨日起發(fā)熱惡寒、身目發(fā)黃、身癢、口黏不思飲，小便黃少，苔白膩，脈浮弦。證屬外邪里濕，郁而化熱，治以解表化濕，與麻黃連翹赤小豆湯（方藥省略）。服三劑，熱退、癢已，但黃疸不退，且逐漸加重，后確認(rèn)有胰頭癌，不及兩月病逝（《經(jīng)方傳真》）。對(duì)于非黃疸性皮膚瘙癢，本方也有效。如劉渡舟治李某，患濕疹。頭身泛起，紅如花瓣，苦瘙癢不得釋手，皮破水漬，抓痕累累。伴惡寒。舌苔白略膩，脈浮，風(fēng)寒客于營衛(wèi)之間，郁而蘊(yùn)濕，外發(fā)為疹。治當(dāng)發(fā)汗祛風(fēng)，兼以滲濕。處方：麻黃，連翹，杏仁，桑白皮，赤小豆，炙甘草，木通，大棗，苦參。藥后溫覆，汗出較多，二劑后，濕疹皆消（《經(jīng)方臨證指南》）。另外，由于膽紅素刺激迷走神經(jīng)，病人還會(huì)出現(xiàn)脈緩，不可誤診為寒證，宜注意。

【注論精選】

胡希?。阂月辄S湯去桂枝加姜棗發(fā)表，而且安胃，復(fù)以生梓白皮、連翹、赤小豆清熱并亦驅(qū)濕，故治表實(shí)無汗、瘀熱在里而發(fā)黃者。（《經(jīng)方傳真》）

王晉三：麻黃連翹赤小豆湯，表里分解法也……杏仁、赤小豆泄內(nèi)里濕熱，生姜、梓白皮泄肌表濕熱，乃以甘草、大棗奠定太陰之氣，麻黃使?jié)駸釓暮苟鎏?，連翹根導(dǎo)濕熱從小便而出太陽，潦水助藥力從陰出陽。（《絳雪園古方選注》）

尤在涇：此亦熱瘀而未實(shí)之證，瘀熱在里者，汗不得出，而熱瘀在里也，故與麻黃、杏仁、生姜之辛溫，以發(fā)越其表；赤小豆、連翹、梓白皮之苦寒，以清熱于里；大棗、甘草甘溫悅脾，以為散濕驅(qū)邪之用；用潦水者，取其味薄，不助水氣也。合而言之，茵陳蒿湯是下熱之劑，梔子柏皮湯是清熱之劑，麻黃連翹赤小豆湯是散熱之劑。（《傷寒貫珠集》）