神經(jīng)外科不管是搞外傷還是開腫瘤，或是看腦血管病，以及感染，永遠必須面對腦水腫，學(xué)習(xí)以下，總結(jié)以下治療有底氣。

概念解析

腦腫脹（brain swelling ortumefaction）最初用于病理學(xué)，它是將腦體積增大的的形態(tài)改變。

干腦與濕腦：后來病理學(xué)中用“腦水腫”指體積增大而濕潤的腦組織，主要為細胞外水腫；用“腦腫脹”表示體積增大而較干的組織，主要為細胞內(nèi)水腫。

其實腦水腫和腦腫脹兩者并無本質(zhì)區(qū)別，都是由于水腫液集聚而導(dǎo)致腦體積增大，所不同的只是水腫液的分布和蛋白質(zhì)含量?！灸X腫脹水腫液分布于細胞外間隙，血腦屏障完整，水腫液中蛋白含量低；腦水腫的水腫液可分布于細胞內(nèi)和或細胞外，血腦屏障受損時水腫液中蛋白含量會增高?！?/p>

腦水腫和腦腫脹可發(fā)生于同一疾病過程中的不同階段（一般腦腫脹在先），到后期往往同時存在，在臨床工作中無法區(qū)分，故統(tǒng)稱為腦水腫。

創(chuàng)傷性腦腫脹

創(chuàng)傷性腦腫脹是腦損傷后腦水腫前出現(xiàn)的病理改變，CT的應(yīng)用，腦腫脹發(fā)現(xiàn)率明顯增高，表現(xiàn)形式為腦腫脹廣泛迅速的腫脹，病理基礎(chǔ)為廣泛的腦血管擴張充血。Lobato等認為腦腫脹的形成過程可能是損傷波及腦干血管運動中樞引起腦血管擴張，腦血流量增加而致顱內(nèi)壓增高。最快可在腦損傷后數(shù)十分鐘出現(xiàn)腦腫脹，但大多數(shù)學(xué)者認為外傷性腦腫脹可出現(xiàn)在腦損傷后的數(shù)小時，24-48小時達高峰。

王銳、段國升等人實驗研究觀察到：急性腦損傷繼發(fā)性損害是腦腫脹與腦水腫兩種病理改變，在上后24小時前是以腦腫脹為主，以后逐漸演變?yōu)槟X水腫，72小時腦水腫達高峰，因此，急性腦損傷繼發(fā)性損害的病理過程是先出現(xiàn)腦腫脹，后出現(xiàn)腦水腫，而并非單純的腦水腫的過程。《——摘自<王銳、段國升等，急性腦損傷后繼發(fā)性腦腫脹和腦水腫發(fā)生機制的實驗研究，中華創(chuàng)傷雜志，1998，第14卷，第4期>》

創(chuàng)傷性腦腫脹的發(fā)病機制（主要是3種學(xué)說）：

(1)頭部外傷后引起急性腦血管擴張,腦血流量和血容量增加;

(2)頭部加速或減速性損傷使腦內(nèi)血管運動功能麻痹失調(diào),腦血管擴張,腦容量增加,腦組織膨脹,腦體積增大;

(3)腦外傷后多種化學(xué)介質(zhì)的釋放,經(jīng)腦脊液循環(huán)至Ⅲ、Ⅳ腦室而作用腦干血管運動中樞導(dǎo)致血管擴張。

創(chuàng)傷后腦腫脹的分類：

①按發(fā)生時間分：24小時內(nèi)發(fā)生者為急性，超過24小時為亞急性。

②根據(jù)CT表現(xiàn)亦可分為：急性大腦半球腫脹和全腦腫脹。全腦腫脹以保守治療（脫水、改善通氣及充分供氧、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、亞低溫、納洛酮、支持等治療）為主，一側(cè)大腦半球腫脹以手術(shù)為主（去大骨瓣減壓術(shù)）。

創(chuàng)傷性腦腫脹的診斷依據(jù)：

(1)傷后昏迷及臨床體征發(fā)生快,多于傷后4小時出現(xiàn);

(2)在無顱內(nèi)血腫的情況下傷后4-14小時內(nèi)出現(xiàn)偏癱,或一側(cè)瞳孔散大;

(3)傷后CT顯示雙側(cè)大腦半球彌漫性腦腫脹,雙側(cè)腦室受壓、縮小及腦池變窄或消失;

(4)腦白質(zhì)CT值普遍高于正常;

(5)CT顯示有不同程度的腦挫裂傷,腦內(nèi)灶狀出血及硬腦膜下外少量血腫,但中線移位程度與血腫大小不一致。

腦水腫（cerebraledema）

腦水腫的定義：屬于繼發(fā)性病理過程，是各種物理、化學(xué)、生物等因素，影響作用于腦組織，引起腦組織內(nèi)（可以在細胞內(nèi)也可以在細胞外間隙）水分異常增多的一種病理狀態(tài)，使腦的體積增大，重量也增加。

腦水腫的分布特點：

正常情況下：水分占灰質(zhì)濕重的80%（800mg/g），在白質(zhì)中占68%（680mg/g）。

腦水腫時：灰質(zhì)水分占81%-82%，白質(zhì)水分占76%-79%。也就是說腦水腫的水分主要聚集在腦白質(zhì)。

腦水腫的病因：

神經(jīng)系統(tǒng)疾?。?/strong>顱腦損傷、腦血管病（缺血和出血）、腦腫瘤、顱內(nèi)炎癥及感染性疾病、腦的放射性損害。

非神經(jīng)系統(tǒng)疾?。?/strong>糖尿病酮癥酸中毒和乳酸酸中毒、惡性高血壓和高血壓腦病、爆發(fā)性病毒性肝炎和肝性腦病、全身性中毒（如CO和鉛中毒）、低鈉血癥、成癮性藥物濫用、高原性腦水腫。

腦水腫的發(fā)病機制：

血管內(nèi)壓力的增加

血-腦屏障通透性增加

血漿膠體滲透壓降低

顱內(nèi)靜脈壓增高

以上因素單獨或聯(lián)合作用，導(dǎo)致腦細胞內(nèi)外水、電解質(zhì)分布失衡。

腦水腫形式：不同疾病引起的腦水腫在形態(tài)學(xué)和病理等方面的表現(xiàn)各不相同，但發(fā)展至后期，往往細胞內(nèi)、外腦水腫同時存在。

腦水腫主要消散途徑：

水分通過室管膜引流入腦室

通過血-腦脊液屏障吸收至血管系統(tǒng)。

組織液滲透壓降低，細胞內(nèi)外離子平衡恢復(fù)正常，水腫減輕。

腦水腫的類型（并不是所有患者都可以被確切定義為哪種腦水腫類型，患者常常同時并有兩種或以上的水腫類型）：

1、血管源性腦水腫（Vasogenic Edema）：

臨床上最常見的腦水腫類型。

血腦屏障受損，通透性增加，導(dǎo)致液體（含大量離子、肽和血漿蛋白的液體）從血管內(nèi)滲透到腦細胞外間隙中，以至于細胞外間隙液體增多以及離子、肽和大分子濃度改變，形成血管源性腦水腫。

這種含有大量血漿蛋白成分的水腫液，擴散速度取決于毛細血管的靜水壓，更多積聚在腦白質(zhì)中。

最常見的原因是原發(fā)或繼發(fā)性腦腫瘤【①因為腦腫瘤患者新生微血管的緊密連接功能不全，這種“腦腫瘤屏障”是一種功能不全的屏障，血漿可以透過它滲入腦組織細胞外間隙。②腫瘤細胞分泌的血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）增加血管通透性和促進血管生成?！?、腦炎、腦膿腫。

2、（能量衰竭導(dǎo)致的）細胞毒性腦水腫Cytotoxic Edema：

星形膠質(zhì)細胞腫脹時腦損傷后的早期反應(yīng)，如果能量代謝衰竭，所有細胞由于離子泵功能障礙，CL-、CO2、K、Ca2+轉(zhuǎn)運失調(diào)，細胞膜脂質(zhì)過氧化，細胞內(nèi)水分積聚，腦細胞腫脹，形成細胞毒性腦水腫。

腦灰質(zhì)的水腫更顯著（腦灰質(zhì)時神經(jīng)細胞胞體的集中部位）。

細胞毒性腦水腫主要見于缺血缺氧性腦損傷。（一般都發(fā)生在腦梗死或缺血、腦膜炎、雷氏綜合征、顱腦創(chuàng)傷、癲癇和水中毒之后）。

腦細胞缺氧受損同時，血管也不例外，所以細胞毒性腦水腫和血管性腦水腫經(jīng)常同時存在。

3、（中毒所致的）細胞毒性腦水腫：

六氯離酚或三乙基錫可用于制造實驗性腦水腫模型，水腫液局限于白質(zhì)髓鞘的板層間。

4、流體靜力學(xué)性水腫：

在血管內(nèi)壓力突然升高時，即使血管內(nèi)皮細胞仍然完整，升高的透壁壓力也會突破血管阻力，使毛細血管床發(fā)生高度過度灌注。

這種情況見于開顱手術(shù)中血壓突然增高或顱內(nèi)占位突然解除時，灌注性腦腫脹數(shù)分鐘之后，不含蛋白的液體溢出到腦細胞外間隙。

5、間質(zhì)性腦水腫Interstitial Edema（又稱腦積水性腦水腫）：

此類水腫出現(xiàn)在梗阻性腦積水。

梗阻性腦積水時，腦脊液壓力明顯增高使腦脊液侵入腦室旁的白質(zhì)間隙內(nèi)，造成間質(zhì)性腦水腫。

急性梗阻性腦積水患者顱腦CT可見腦室擴大同時腦室周圍白質(zhì)水腫明顯。

6、滲透性腦水腫OsmoticEdema：

腦組織滲透壓高于血漿滲透壓時，血漿內(nèi)液體會透過完整的血腦屏障隨濃度梯度滲入腦組織，形成滲透性腦水腫。

見于各種原因（大量丟失Na+同時攝入不足、抗利尿激素分泌不當(dāng)綜合征、腦性耗鹽綜合征、尿崩癥等）所致的低鈉血癥患者。

不同腦水腫類型在醫(yī)學(xué)影像上的特點：

血管源性腦水腫：發(fā)病部位腦白質(zhì)。典型疾病如腫瘤、膿腫、腦炎。

細胞毒性腦水腫：細胞內(nèi)水鈉聚集，水腫部位累及灰、白質(zhì)，典型疾病為缺血缺氧早期。

間質(zhì)性腦水腫：腦室內(nèi)液體可以透過腦室的室管膜到腦室周圍腦白質(zhì)中，形成腦室周圍白質(zhì)水腫。

腦出血后腦水腫的形成機制及藥物治療：

腦出血后水腫類型：多為血管源性腦水腫、細胞毒性腦水腫、混合性腦水腫（≥2中類型腦水腫共存時）。

腦水腫形成的關(guān)鍵是多種分子作用的結(jié)果，比較公認的腦水腫發(fā)生機制中的關(guān)鍵因素主要包括以下7個方面：

①  炎性細胞：白細胞、小膠質(zhì)細胞。

②  炎性因子：基質(zhì)金屬蛋白酶（MMPs）【MMP9主要在中樞神經(jīng)系統(tǒng)參與細胞外基質(zhì)代謝。腦出血后MMP9被激活并過度表達，進而導(dǎo)致腦血管細胞外基質(zhì)成分降解、血管結(jié)構(gòu)完整性遭破壞及血-腦脊液屏障通透性增加，最終導(dǎo)致腦水腫形成】；細胞間粘附分子1（ICAM-1）【ICAM-1為白細胞與內(nèi)皮細胞間的跨膜蛋白，其主要作用為介導(dǎo)細胞間粘附反應(yīng)。腦出血部位及其周圍血管內(nèi)皮細胞和神經(jīng)元ICAM-1表達明顯上調(diào)，炎性細胞向出血腦組織血管內(nèi)皮遷移、粘附，最終導(dǎo)致繼發(fā)性腦水腫】；腫瘤壞死因子α（TNF-α）【在腦出血后TNF-α激活腦血管內(nèi)皮細胞并破壞腦血管內(nèi)皮細胞間緊密連接，增加血-腦屏障通透性，還可使ICAM-1表達上調(diào)，進而導(dǎo)致腦水腫】；白介素1（IL-1）【激活腦血管內(nèi)皮細胞及炎性細胞，破壞血腦屏障，導(dǎo)致腦水腫】。

③  凝血酶：凝血酶時一種絲氨酸蛋白酶，每毫升血液凝固時可產(chǎn)生260-360u凝血酶，在循環(huán)的血液中，凝血酶的含量微乎其微。腦出血患者過量產(chǎn)生的凝血酶，直接誘導(dǎo)星形膠質(zhì)細胞、小膠質(zhì)細胞凋亡，破壞血腦屏障，促進腦出血后早期血腫周圍組織水腫的發(fā)生發(fā)展。

④  紅細胞、血紅蛋白和鐵離子：紅細胞降解→Hb→珠蛋白、鐵離子、血紅素→細胞毒及破壞血腦屏障。

⑤  水通道蛋白4（aquaporins 4，AQP4）：是一種跨膜蛋白，維持內(nèi)外水平衡。AQP4在腦組織中分布最廣，星形膠質(zhì)細胞高表達，其與腦水腫的形成及消除均有關(guān)，在腦水腫中的作用仍存在爭議。

⑥  補體：經(jīng)典補體級聯(lián)反應(yīng)被激活后，神經(jīng)細胞包膜上形成孔隙，造成細胞溶解及血腦屏障破壞，最終引發(fā)腦水腫。

⑦  自由基：腦組織抗氧化能力差，病理狀態(tài)下氧自由基大量生成，腦組織中多不飽和脂肪酸發(fā)生脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，進而破壞膜性結(jié)構(gòu)及血腦屏障，引發(fā)腦水腫。

腦出血后腦水腫的其他因素：高血壓、血腫周圍腦組織缺血缺氧。

腦出血后腦水腫臨床分期：腦出血后1-2h出現(xiàn)腦水腫，48h達高峰，一般持續(xù)3-5d后逐漸減輕，可持續(xù)2-3周或更長時間。

①一期（發(fā)病6h內(nèi)）：又稱代償期或超早期，屬于腦水腫早期，局部微循環(huán)障礙，能力供給缺乏，鈉鉀泵功能喪失，細胞腫脹，同時血腫血凝塊回縮、釋放血漿和白蛋白使間質(zhì)內(nèi)膠體滲透壓升高、流體靜壓升高。此時屬于細胞外水腫。

②二期（發(fā)病6h-2d）：又稱顱內(nèi)壓增高期，屬于失代償期，屬于腦水腫中期。凝血酶及凝血級聯(lián)反應(yīng)引起腦血管痙攣及星形膠質(zhì)細胞損傷，細胞毒性腦水腫在先（腦出血后1天內(nèi)），之后隨著血腦屏障的破壞產(chǎn)生血管性腦水腫。應(yīng)用凝血酶抑制劑如肝素可阻斷凝血酶Ⅲ因子從而減輕腦水腫；而應(yīng)用纖溶藥物可以在24小時內(nèi)將腦水腫減少70%。

③三期（發(fā)病2d以后3天-1周）：紅細胞釋放的血紅蛋白、血紅蛋白的降解產(chǎn)物、羥自由基的大量生成可引起腦水腫及神經(jīng)元損傷。

④四期（出血1周以后）：可能機制是缺血/再灌注損傷和血腫溶解引起血腫內(nèi)毒性物質(zhì)（NO，內(nèi)皮素，MMPs，補體，AQP4等）的持續(xù)釋放造成腦出血后遲發(fā)性腦水腫。

腦出血后腦水腫的治療：

①如有指征，盡快手術(shù)清除血腫。

②改善通氣及供氧，避免腹壓增高(通便、保留導(dǎo)尿等)、控制高血壓、亞低溫。

③脫水劑：甘露醇、甘油果糖、高滲鹽水、白蛋白、呋塞米等。

④β-七葉皂甙鈉：抗炎、抗?jié)B出、改善靜脈及淋巴回流，清除自由基，保護血管內(nèi)皮細胞。

⑤超早期止血治療：常用止血藥物為抗纖維蛋白溶解劑（6-氨基己酸、氨甲環(huán)酸、氨甲苯酸）和重組活化凝血Ⅶ因子。

⑥自由基清除劑（依達拉奉）和鈣離子拮抗劑（尼莫地平）應(yīng)用。

水通道蛋白4（AQP4）與腦水腫的關(guān)系：

水通道蛋白4（AQP4）作為腦內(nèi)的水通道蛋白（aquaporins，AQP）最早被發(fā)現(xiàn)，其與腦水腫關(guān)系密切，但其在腦水腫中的作用因腦水腫類型不同而異。

細胞毒性腦水腫：AQP4參與水從血管向細胞內(nèi)的轉(zhuǎn)運。

血管源性腦水腫：水并不依賴AQP4進入腦組織，但從腦組織中清除水需要AQP4參與。當(dāng)顱內(nèi)壓較低時，血管源性腦水腫主要由室管膜細胞向腦室內(nèi)清除；當(dāng)顱內(nèi)壓增高時，主要由血腦屏障和神經(jīng)膠質(zhì)界膜清除。

間質(zhì)性腦水腫：AQP4缺失會導(dǎo)致腦脊液透過血管屏障最終進入蛛網(wǎng)膜下腔的清除率降低。

高原腦水腫（High-altitude cerebral edema,HACE）：

HACE是急性高原?。╝ctutemountain sickness，AMS）中最嚴重的類型之一。主要表現(xiàn)為共濟失調(diào)和意識障礙。HACE的發(fā)病機制可能是：

急性缺氧在多種因素（缺氧時產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物如K+、H+前列腺素和腺苷；缺氧對腦動脈的直接效應(yīng)；缺氧時血管內(nèi)皮的變化等）作用下使腦血流量增加；

在靜水壓增高、血腦屏障通透性增加的情況下，大量水腫液積聚在腦腫脹間隙內(nèi)；

腦脊液酸堿度變化及低氧所致的鈉鉀泵功能障礙從而導(dǎo)致細胞毒性腦水腫。

關(guān)于腦水腫的分類，摘自《黃克維臨床神經(jīng)病理學(xué)_王魯寧2009》。