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華醫(yī)世界   圖*國醫(yī)大師梅國強教授 “今天還好嗎？有沒有陽” 小師妹發(fā)現(xiàn)，最近微信打招呼的方式從“早上好”，變成了“今天有沒有陽”.... 近一段時間因為“羊”而發(fā)燒的病人比較多，好不容易退燒后，很多人又出現(xiàn)了咳嗽。 今天小師妹分享的是，國醫(yī)大師梅國強教授治療咳喘的3則醫(yī)案，以期為臨床中醫(yī)師治療咳嗽提供一些新思路。 梅老是國醫(yī)大師，全國知名傷寒學者，教授、主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師，享受國務(wù)院特殊津貼。對學術(shù)精益求精，在不出診時便時時翻閱經(jīng)典，或者研究病案，學習梅老的醫(yī)案，不僅僅能學到梅老精湛的醫(yī)術(shù)，更能學到醫(yī)德雙馨的品質(zhì)。  麻杏石甘湯合小陷胸湯加減  患者李某，女性，49歲，2016年4月5日初診。 主訴：咳嗽4月余，咯吐清涎，偶有黃痰，不易咯出，時有胸悶和胸痛，伴有疲勞乏力，體力活動后氣喘。 2016年3月6日武漢市肺科醫(yī)院胸部CT提示：左肺下葉小結(jié)節(jié)影，不排除腫瘤性病變，少量雙側(cè)胸腔積液，胸膜增厚。 大便每日2次以上，成形或不成形，舌苔白略厚、舌質(zhì)絳，脈緩，末次月經(jīng)4月5日。 中醫(yī)診斷：咳嗽。辨證為肺失宣降、痰熱壅肺，予仿麻杏石甘湯合小陷胸湯加減治療。 處方： 生麻黃10g，炒杏仁10g，法半夏10g， 全瓜蔞10g，黃連10g，枳實20g， 浙貝母20g，桔梗10g，百部10g， 前胡10g，紫菀10g，款冬花10g， 白英20g，敗醬草20g，半枝蓮30g， 白花蛇舌草30g，蒲公英30g， 紫花地丁30g，共14劑。 用法：水煎服，150 m L/次，每日3次，餐后半小時服用。 2016年4月17日二診 咳嗽較前減輕，白痰，胸悶減輕，胸痛消失，仍舊乏力； 胸部B超提示：雙側(cè)少量胸腔積液消失， 婦科B超提示：子宮肌瘤； 食欲正常，大小便正常，夜間睡眠易醒，舌苔白略厚、質(zhì)絳，脈緩。 在上方基礎(chǔ)上加紅景天20g，龍葵15g，共21劑，用法同前。 2016年5月15日三診 咳嗽較上次減輕，咳白稠痰，時有白稀痰，但較前易咯出，偶爾胸悶，自覺胸骨后氣管不適，疲倦乏力好轉(zhuǎn)， 末次月經(jīng)4月25日，月經(jīng)7日干凈，伴有腰部酸脹，乳房脹痛，舌質(zhì)舌苔同前，脈緩。 守4月17日方，共21劑，用法同前。 2016年6月5日四診 咳嗽較上次明顯減少，偶爾有少許綠痰，余無明顯不適，舌苔白略厚、質(zhì)正常，脈緩。 守4月17日方加壁虎10 g，共21劑，用法同前。 2016年7月10日五診 2019年7月10日武漢市肺科醫(yī)院復(fù)查胸部CT提示：左肺下葉靠近胸膜下結(jié)節(jié)，考慮為感染性肉芽腫，咳嗽甚少，舌苔薄白、質(zhì)絳，脈緩。 處方： 麻黃10g，杏仁10g，法半夏10g， 全瓜蔞10g，黃連10g，枳實20g， 土茯苓30g，土大黃20g， 土貝母10g，土牛膝10g， 浙貝母20g，桔梗10g，半枝蓮30g， 白花蛇舌草30g，白英20g， 龍葵15g，醋三棱10g，醋莪術(shù)10g, 30劑，用法同前。 2016年9月25日六診 患者訴偶爾咳嗽，伴有少許綠痰，時有短暫胸痛，活動后不喘，食欲尚可，大小便正常，苔白略厚、質(zhì)正常，脈緩。 處方： 法半夏10g，全瓜蔞10g，黃連10g， 枳實20g，土茯苓30g，土大黃20g， 土貝母10g，土牛膝10g， 浙貝母20g，桔梗10g，半枝蓮30g， 白花蛇舌草30g，白英20g， 龍葵15g，醋三棱10g，醋莪術(shù)10g， 野菊花10g，板藍根10g, 30劑，鞏固治療，用法同前。 按語 梅教授治咳喘病喜用生麻黃，無論新久，只要無汗，恒用三拗湯加減，認為麻黃為最佳宣肺藥物；若患者有惡風和汗出的臨床癥狀，則用桂枝加厚樸杏子湯加減。 此患者使用如麻黃、杏仁、白英和敗醬草，仿麻杏石甘湯之義，石膏寒涼質(zhì)重，多用如魚腥草、白英、敗醬草等輕清之品代替，是治上焦如羽，非輕不舉之義。 梅教授所用“小陷胸加枳實湯”出自《溫病條辨》，其主治為：“陽明暑溫，水結(jié)在胸，身熱面赤，頭暈，不惡寒，但惡熱，渴欲涼飲，飲不解渴，得水則嘔，按之胸下痛，小便短，大便閉，舌上黃滑苔”，是由吳鞠通引用《傷寒論》中的小陷胸湯加枳實一味而成；其將小陷胸湯主治病證，歸納為3類：痰（濕）熱阻肺之咳喘諸??；痰（濕）熱中阻之脾胃諸病；痰（濕）熱和瘀血互結(jié)之冠心病等。 梅教授還拓展了葉天士《外感溫熱篇》“白苔絳底，濕遏熱伏”舌象理論的應(yīng)用范圍，將本是應(yīng)用于外感溫病的舌象用于指導(dǎo)內(nèi)傷雜病的辨治。 患者胸部C T提示：左肺下葉小結(jié)節(jié)影，不排除腫瘤性病變，梅教授臨證時常言：現(xiàn)代醫(yī)學CT、MRI和PET/CT，可視為中醫(yī)四診之延伸； 《金匱要略心典》曰：“痞堅之下，必有伏陽”，咯吐清涎，偶有黃痰，不易咯出，時有胸悶和胸痛，結(jié)合舌苔白略厚、質(zhì)絳，提示肺部有伏熱，肺為貯痰之器，故予浙貝母、桔梗、百部、前胡、紫菀、款冬花、白英和敗醬草等加強清熱化痰。 四土湯（土貝母、土牛膝、土大黃、土茯苓）是梅教授經(jīng)驗方，此處用之，考慮痰熱互結(jié)，日久成毒，其具有清熱利濕解毒、涼血活血止血、消腫散結(jié)和泄?jié)嵬艿墓πВＳ糜跐駸嵝岸?、痰瘀互結(jié)之無名瘡毒、腫瘤、艾滋病等沉疴痼疾。 《醫(yī)學衷中參西錄》：“若論耗散氣血，香附尤甚于三棱、莪術(shù)；若論消磨癥瘕，十倍香附亦不及三棱、莪術(shù)也”，三棱和莪術(shù)是梅教授臨證常用對藥，用于癥瘕等病癥。  葛根芩連湯加減  患者何某，男，82歲，2016年4月20日初診。 反復(fù)咳喘多年，復(fù)發(fā)月余，腹瀉20d。 目前咳嗽白稠痰量多，尚易咯出，氣喘不能平臥，背部汗出，微惡風，不發(fā)熱，腹瀉稀水便，日行6～7次，肛門窘迫，里急后重，兼有少許黏液絲，下肢浮腫，飲食欠佳，脈弦數(shù)，舌苔淡黃而厚、質(zhì)絳。 中醫(yī)診斷：咳嗽。 辨證為：肺熱咳喘下利， 擬用葛根芩連湯加減治療。 處方： 葛根15g，黃連10g，黃芩10g， 炙甘草6g，浙貝母10g，桔梗10g， 百部10g，前胡10g，紫菀10g， 款冬花10g，白英20g，敗醬草20g， 魚腥草30g，紫蘇子10g， 葶藶子10g，廣木香10g，砂仁10g， 肉豆蔻10g, 7劑，水煎服，150mL/次， 每日3次，飯后半小時服用。 2016年4月29日二診 患者訴咳嗽白痰好轉(zhuǎn)，氣喘、浮腫減輕，可高枕平臥，汗出惡風消失， 溏便日行4～5次，無黏液絲，里急后重略輕，浮腫，脈弦數(shù)，舌苔黃而厚、質(zhì)絳。是病情減輕，而病機未變。 因其浮腫未減，必增強化氣行水功效，以復(fù)水精四布之常，第3～5次就診于原方基礎(chǔ)上加入五苓散（常用量）。 2016年6月24日為第6診 二診之方共服35劑，咳嗽甚輕，少許白痰，僅活動后微喘，可平臥，精神飲食好轉(zhuǎn)，溏便日行3～4次，有時不成形，無里急后重， 浮腫明顯減輕，脈弦緩，舌苔薄白，質(zhì)絳。此時肺熱及其移熱于腸，已去十分之六七，在老年體弱者，不可繼進苦寒， 故改為化氣行水，宣肺化痰，祛濕止利之法。擬用五苓散合香連丸加減 處方： 豬苓10g，茯苓30g，澤瀉10g， 焦白術(shù)10g，桂枝10g，麻黃10g， 浙貝母10g，桔梗10g，黃連10g， 廣木香10g，砂仁10g，肉豆蔻10g， 草果仁10g，焦三仙各10g， 雞內(nèi)金10g，赤石脂10g，用法同前。 至2016年8月9日為第7診： 已服此方21劑，咳喘不明顯，浮腫消失，大便日行2～3次，微溏，脈弦緩，苔白薄。再予上方7劑，其后未來門診。 按語 《傷寒論》第34條：“太陽病，桂枝證，醫(yī)反下之，利遂不止，脈促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之”。梅教授認為“脈促”提示里熱已盛。 《素問·至真要大論》曰：“諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱”； 《傷寒論·平脈法》曰：“脈來數(shù)，時一止，名曰促，脈陽盛則促”； 成無己的《注解傷寒論》注本條云：“……促為陽盛，雖下利而脈促者，知表未解也”， 由是言之，葛根芩連湯以治熱利為主，人所共知，而本方亦可治肺熱咳喘，《傷寒論》原文有“喘而汗出”四字，已肇熱邪上逆犯肺之端，故熱邪犯肺之咳喘，或肺移熱于腸之咳喘下利，可酌情用之，治宜宣肺清熱化痰，苦寒堅陰止利。 此例龍鐘多病，似乎虛象，而致虛之由，在于邪實，考其發(fā)病過程，咳喘在前，腹瀉在后，痰白稠量多，背部汗出，舌苔黃厚、質(zhì)絳，證屬痰熱犯肺，痰阻氣道，熱邪蒸迫，是必氣喘。 肺為水之上源，而其通調(diào)水道，下輸膀胱功能受累，則水精難以四布，五經(jīng)難以并行，故下肢浮腫；因老年汗出，毛孔疏松，故微惡風，然非主癥； 肺移熱于大腸，其傳導(dǎo)太過，故有下利諸癥。梅教授認為拓展葛根芩連湯的運用范圍用于治療雜病，當以臟腑經(jīng)絡(luò)整體恒動觀為基石。 小柴胡湯合小陷胸湯加減  患者王某，63歲，女性，2016年1月29日初診。 主訴：反復(fù)咳嗽，咳痰多年，活動后氣短，刻下癥見咳痰色白質(zhì)稠，胃脹痛，噯氣，反酸，胸骨后有灼熱感，口干口苦，頭昏頭脹， 頸項強痛，大便每日2次，不成形，小便正常，舌苔白厚、質(zhì)紅絳而紫暗，脈緩。 辨證為少陽樞機不利、痰熱阻滯于上中二焦（肺胃）、清陽不升、濁陰不降、瘀血阻絡(luò)所致， 法當和解少陽，清熱化痰活血通絡(luò)， 方擬柴胡陷胸湯（小柴胡湯合小陷胸湯）加減治之。 處方： 柴胡10g，黃芩10g，法半夏10g， 全瓜蔞10g，黃連10g，枳實25g， 吳茱萸6g，海螵蛸15g， 煅瓦楞子20g，延胡索15g， 郁金10g，炒川楝子10g， 片姜黃10g，九香蟲10g，當歸10g， 川芎10g，浙貝母20g，桔梗10g, 7劑，用法：水煎服，150 m L/次，每日3次，餐后半小時服用。 2016年3月4日二診 咳嗽、咳痰好轉(zhuǎn)，白痰減少，頭昏脹、頭痛，心慌、胸悶、氣短， 血壓：150/70 mmHg， 反酸減輕，噯氣、胃部隱痛，睡眠質(zhì)量不佳，舌苔白厚、質(zhì)正常，脈弦緩。 處方： 柴胡10g，黃芩10g，法半夏15g， 陳皮10g，茯苓50g，黃連10g， 吳茱萸6g，石菖蒲10g，遠志10g， 郁金10g，炒梔子10g，淡豆豉10g， 當歸10g，川芎10g，土鱉蟲10g， 蘇木10g，生蒲黃10g，五靈脂10g，蜈蚣2條，全蝎10g, 7劑，用法同前。 2016年3月23日三診 咳嗽、咳痰較上次進一步減輕，頭昏腦脹，頸項酸漲，腰部酸脹，噯氣、反酸、胃脹，伴有胸骨后灼熱感，睡眠不安，舌苔白厚，舌質(zhì)紅絳，脈數(shù)。守上方加天麻10g,14劑，用法同前。 2016年8月10日四診 左側(cè)胸部外傷，深呼吸時疼痛加重，咳嗽咸痰，咽癢，伴有異物感，胃脹、反酸、偶爾噯氣，頸項強痛，頭昏而脹，舌苔白厚，舌質(zhì)絳，脈弦數(shù)。 處方： 柴胡10g，黃芩10g，法半夏10g， 全瓜蔞10g，黃連10g，枳實25g， 吳茱萸6g，海螵蛸15g，浙貝母20g， 桔梗10g，百部10g，前胡10g， 白英20g，敗醬草20g，土鱉蟲10g， 蘇木10g，劉寄奴25g，徐長卿25g, 14劑，用法同前。 2016年9月9日五診 左側(cè)胸痛減輕，偶爾咳嗽，但仍為咸痰，頸項強痛，并有熱感，噯氣、反酸不明顯，胃脹減輕，時有頭昏， 血壓：138/60mmHg，腰部脹感，舌苔白厚，舌質(zhì)絳色，脈弦緩。 處方： 柴胡10g，黃芩10g，法半夏10g， 全瓜蔞10g，黃連10g，枳實20g， 吳茱萸6g，海螵蛸15g，浙貝母20g， 桔梗10g，白英20g，敗醬草20g， 劉寄奴25g，徐長卿25g， 土鱉蟲10g，蘇木10g，天麻10g， 鉤藤30g，煅龍骨30g，煅牡蠣30g，澤瀉10g, 14劑，用法同前。 2016年9月25日六診 患者訴咳嗽、咳痰消失，偶爾胸痛，頸項強痛、頭痛，時有噯氣、反胃，食欲正常，大小便正常，舌苔白厚，舌質(zhì)正常，脈弦數(shù)。 守上方加羌活10g，丹參30g,14劑，用法同前。 按語 本例患者素有痰熱阻肺之咳嗽，兼見胃部脹痛、頭昏頭脹和少陽樞機不利之癥，少陽主胸脅。 《素問·咳論》說：“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”，又云：“五臟之久咳，乃移于六腑……久咳不已，則三焦受之，三焦咳狀，咳而腹?jié)M，不欲飲食。此皆聚于胃，關(guān)于肺，使人多涕唾而面浮腫氣逆”，此段內(nèi)容與本例患者癥狀極為相似； 《靈樞·口問》云：“上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之眩”。 對于久咳《黃帝內(nèi)經(jīng)》沒有給出具體方劑，唐容川《血證論》云：“茲有一方，可以統(tǒng)治肺胃者，則莫如小柴胡湯……至寅時流入肺經(jīng)，加萊菔子；痰凝氣滯者，加栝蔞霜、旋覆花、杏仁、桔梗、射干、川貝母……蓋小柴胡能通水津，散郁火，升清降濁，左宜右有，加減合法，則曲盡其妙”。 痰熱阻肺導(dǎo)致上氣不足，而出現(xiàn)頭昏頭脹，故臨證當以和解少陽，清熱化痰治之?！秱摗吩唬骸靶〗Y(jié)胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之”。 對小陷胸湯的運用，梅教授不局限于“心下”，也拓展運用于痰熱互結(jié)于中上二焦，認為何秀山提出“少陽結(jié)胸”的觀點發(fā)人智慧，在《加減柴胡陷胸湯臨證思辨錄》中指出具備： “咳嗽、胸悶、胸痛、脅痛；胃脘或劍突（偏右偏左）痞結(jié)疼痛或兼胸脅疼痛；少陽或陽明所過之處酸楚疼痛；脈弦緩數(shù)等；舌紅或絳苔白薄或白厚或黃薄黃厚等即可使用本方”。 根據(jù)“久病入絡(luò)”理論，除用當歸、川芎、蘇木和丹參等活血化瘀之類外，亦常用土鱉蟲、地龍、蜈蚣和全蝎等蟲類藥物以加強活血通絡(luò)之功。梅教授在濕熱或痰熱證中常以牡蠣配伍澤瀉二藥合用增強化飲散結(jié)的功效。 治療咳喘3則醫(yī)案中，梅老謹守病機，靈活運用經(jīng)方加減化裁，效如桴鼓。 |
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