前列腺癌的自然病程已在保守治療的患者中進行了廣泛的研究。大多數(shù)局部前列腺癌代表一種惰性疾病，人口研究表明，大多數(shù)前列腺癌在多年內(nèi)進展緩慢。這項活動突出了跨專業(yè)團隊在評估和治療前列腺癌患者方面的作用。- 總結(jié)前列腺癌發(fā)展的關(guān)鍵危險因素。
- 概述評估 PSA 試驗升高男性的關(guān)鍵步驟。
介紹
前列腺癌是男性的疾病。據(jù)估計，1 年診斷出 2 萬例病例，使其成為全球男性中第二常見的癌癥。它也是2018歲以上男性中最常見的癌癥。同年，前列腺癌是北美和歐洲男性癌癥相關(guān)死亡的第三大常見原因。從全球角度來看，肝癌、胃癌和食道癌的死亡意味著它在國際癌癥死亡人數(shù)中排名第六。[55]前列腺是一個小的腺體器官（健康成年男性通常為20-30g），負責(zé)產(chǎn)生大部分。它位于直腸前方，將尿道包裹在膀胱頸和尿道外括約肌之間。“nervi erigentes”（負責(zé)尿失禁和勃起功能）從下胃叢開始，與其后外側(cè)表面密切相關(guān)。在考慮前列腺癌治療后可能的不良事件時，這些關(guān)系至關(guān)重要。Mc Neal于1968年描述了前列腺的帶狀解剖結(jié)構(gòu)，至今仍在使用，大約70%至80%的癌癥在外周區(qū)域發(fā)展，而癌癥幾乎從未在中心區(qū)域發(fā)現(xiàn)。[2][3]美國癌癥聯(lián)合委員會（AJCC）TNM 2018前列腺癌分期分類如表1所示。局部侵犯是周圍結(jié)構(gòu)，如精囊、膀胱和直腸。轉(zhuǎn)移最常通過淋巴途徑發(fā)生到盆腔和主動脈旁淋巴結(jié)，并通過血液途徑到達骨骼。肺、肝和其他器官的內(nèi)臟轉(zhuǎn)移相對罕見，并且與異常的病理和不良的預(yù)后有關(guān)。[4][5]- 局部晚期前列腺癌（已確診 T3 或 T4、N0/1、M0）
就本文而言，局部前列腺癌將包括早期 T3 前列腺癌病例，無論是在調(diào)查（例如，TRUS、MRI）還是在最終病理學(xué)（例如，根治性前列腺切除術(shù)后）。前列腺癌的自然病程已在保守治療的患者中進行了廣泛的研究。大多數(shù)局部前列腺癌代表一種惰性疾病，人口研究表明，大多數(shù)前列腺癌在多年內(nèi)進展緩慢。患有低級別腫瘤的男性很少死于前列腺癌。他們更有可能首先死于其他原因。另一方面，患有高級別疾病的男性更有可能在沒有根治性治療的情況下在十年內(nèi)死于前列腺癌?；加兄形０┌Y的男性的預(yù)后是最難預(yù)測的。與低風(fēng)險疾病相比，死亡風(fēng)險增加通常會促使臨床醫(yī)生在這些病例中進行根治性治療，但這種策略受到諸如ProtecT局部前列腺癌治療研究等研究結(jié)果的挑戰(zhàn)。預(yù)后標(biāo)志物和評分可能對這組患者非常感興趣。病因?qū)W
- 年齡 - 前列腺癌在50歲以下很少見（1/350）;到 1 歲時，發(fā)病率急劇增加到 52/59，而在 65 歲時，發(fā)病率大于 1/2，盡管許多男性不會意識到自己患有這種疾病。在廣泛傳播血清前列腺特異性抗原 （PSA） 檢測的現(xiàn)代時代，大多數(shù)男性在診斷時患有局部疾病，平均年齡為 66 歲。[9][1]
- 種族 - 在世界范圍內(nèi)，非洲裔美國男性是最有可能患前列腺癌的種族群體，也更有可能在年輕時患上這種疾病，非洲裔加勒比男性和西非裔男性的發(fā)病率很高。西班牙裔的風(fēng)險低于高加索人，東南亞人也是如此。[1] 這些差異的原因尚不清楚，但似乎反映了遺傳易感性和環(huán)境因素，包括飲食。
- 家族史 – 雖然少數(shù)前列腺癌病例確實是遺傳性的，但前列腺癌家族史會增加風(fēng)險。一級親屬受到影響的相對風(fēng)險增加兩倍，如果兩個或兩個以上的一級親屬受到影響，風(fēng)險增加約八倍。[10][6]
導(dǎo)致少數(shù)病例的其他危險因素包括可遺傳基因突變（例如 BRCA2 和 HOXB13）和人體測量學(xué);較高的男性風(fēng)險更高。前列腺癌的發(fā)病率與飲食因素之間沒有發(fā)現(xiàn)一致的聯(lián)系，盡管肥胖確實是進行性或晚期疾病的危險因素。[11][12]流行病學(xué)
前列腺癌目前是全球男性中第二常見的癌癥。這是一種與年齡有關(guān)的疾病，因此，預(yù)計發(fā)病率將隨著全球預(yù)期壽命而上升。全球前列腺癌風(fēng)險最高的群體是居住在美國的非洲裔美國人。風(fēng)險最低的群體是生活在本國的亞洲男性。[1][13]前列腺癌的發(fā)病率和死亡率在全球范圍內(nèi)差異很大，除了個體風(fēng)險因素外，這種差異在很大程度上歸因于無癥狀疾病篩查模式的差異。例如，在西非等低收入地區(qū)，年齡標(biāo)準化發(fā)病率相對較低，為每31萬人9.100000人，但相關(guān)死亡率較高，為每18萬人6.100000人。相比之下，在北美等高收入地區(qū)，年齡標(biāo)準化發(fā)病率要高得多，為每 73 人中有 7.100000 人，但相關(guān)死亡率相對較低，為 7.7/100000。局部疾病的高檢出率通常發(fā)生在高收入國家，這可能是由于PSA檢測檢測到早期疾病，治療低風(fēng)險疾病可降低死亡率，并獲得更高的診斷/治療能力。[注13]在過去的30年中，全球前列腺癌發(fā)病率也存在很大差異，這進一步支持了PSA篩查在推動發(fā)病率數(shù)據(jù)方面的作用。1986年至1992年間，美國的前列腺癌發(fā)病率翻了一番。這與廣泛PSA篩查的開始相吻合。歐洲和澳大利亞也出現(xiàn)了這種峰值。隨后發(fā)病率開始下降，部分原因是過度診斷導(dǎo)致篩查受歡迎程度下降。與此同時，前列腺癌死亡率在過去二十年中一直在下降，最近略有上升。最近的美國預(yù)防服務(wù)工作組（PSTF）指南澄清了對男性PSA篩查的立場。[14][15]病理 生理
前列腺由纖維肌基質(zhì)中的上皮腺泡組成。幾乎所有成人前列腺癌病例都是起源于腺泡上皮的腺癌。導(dǎo)管腺癌、尿路上皮癌、鱗狀腫瘤、基底細胞癌和神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（WHO 分類 2016）等罕見變異確實會發(fā)生，并且通常預(yù)后較差。極少數(shù)情況下，非上皮惡性轉(zhuǎn)化會導(dǎo)致淋巴瘤和肉瘤，更常見于既往直腸癌等輻射暴露后。[3]組織病理學(xué)
前列腺穿刺活檢的組織學(xué)檢查目前是確定局限性前列腺癌診斷的金標(biāo)準。診斷最?；陲@微鏡標(biāo)準，例如腺體結(jié)構(gòu)（浸潤性生長模式），神經(jīng)周圍浸潤，突出的核仁以及蘇木精和伊紅（H&E）染色載玻片上沒有確定的基底細胞層。活檢解釋可能具有挑戰(zhàn)性;在模棱兩可的情況下，對特定基底細胞蛋白的免疫組織化學(xué)可以區(qū)分良性和惡性組織。雖然這些染色（例如 p63、細胞角蛋白 5/6、角蛋白 903）有助于確定癌癥診斷，但在某些良性小腺體中也可能存在基底細胞層破壞。在這些情況下，癌癥診斷基于形態(tài)學(xué)，并通過a-甲基?；o酶A消旋酶（AMACR）細胞質(zhì)染色陽性來確認。穿刺活檢中約 80% 的前列腺腺癌表示 AMACR。[5]分級由格里森系統(tǒng)分配，該系統(tǒng)于1966年推出，并于2005年和2014年更新。格里森等級基于生長模式，模式范圍從1到5。在實踐中，格里森1級和2級通常不被描述，3級（浸潤性生長模式）代表了前列腺癌診斷的現(xiàn)代進入標(biāo)準。多個等級通常共存于單個活檢核心或單獨的活檢核心中。在大多數(shù)情況下，格里森評分（GS）是最常見（主要）和第二常見（次要）成績模式的總和。如果圖案 4 或 5 形成標(biāo)本的 >95%，則忽略任何代表 <5% 的較低等級圖案（例如，97% 圖案 4 和 3% 圖案 3 是格里森 （4 + 4） 而不是 （4 + 3））。如果在標(biāo)本中觀察到任何數(shù)量的模式 4 或 5，即使它形成三級模式，它也包含在 GS 中。出于實際目的，格里森6（3 + 3）是通常看到的最低分數(shù)，應(yīng)告知患者6/10級實際上被認為是低等級。最近，國際泌尿病理學(xué)會（ISUP）建議將格里森評分≤6，3 + 4 = 7，4 + 3 = 7，8和9-10報告為格里森組的五個等級，即ISUP組分別為1-5（表2）。該系統(tǒng)通過將格里森評分7的疾病分為3+4（第2組）和4+3（高風(fēng)險第3組）來提供額外的預(yù)后益處。[16][17]病史和體校
局部前列腺癌通常不會引起任何癥狀。任何下尿路癥狀 （LUTS） 通常是由于相關(guān)的良性前列腺增生 （BPH） 引起的。超過一半的50歲以上男性會經(jīng)歷與BPH相關(guān)的LUTS。癥狀的其他原因包括前列腺炎、尿路感染、尿道狹窄和膀胱過度活動癥。這可能導(dǎo)致早期癌癥的偶然診斷，對長期死亡率的影響不確定。前列腺癌可表現(xiàn)為新發(fā)勃起功能障礙，或罕見時伴有射血或初始血尿。- 下尿路癥狀 （LUTS），例如排尿、排尿后滴漏和尿流不暢
評估
局限性前列腺癌的評估通常包括血清 PSA 水平、直腸指檢 （DRE）、多參數(shù) MRI （mpMRI） 和前列腺穿刺活檢。如今，在治療BPH（例如經(jīng)尿道切除碎裂）和檢查其他癥狀（例如PET掃描中前列腺熱點）期間偶然診斷出局部前列腺癌的情況相對較少。在高級別膀胱尿路上皮癌的膀胱前列腺切除術(shù)過程中，大約 10% 的前列腺切除術(shù)將具有前列腺癌病灶，這將促使進一步檢查。前列腺特異性抗原（PSA）檢測在前列腺癌病例發(fā)現(xiàn)的背景下被廣泛進行，但作為一種篩查方式仍然存在很大爭議。有強有力的證據(jù)表明，PSA篩查可使前列腺癌，特別是局部疾病的檢出率提高約30%。盡管如此，對國際數(shù)據(jù)的薈萃分析表明，對總生存率沒有明顯影響。對男性一生中不太可能進展為重大臨床疾病的病例的診斷被稱為“過度診斷”。理由是，對病情的治療對男性沒有好處，因此代表了對篩查檢測到的疾病的過度治療。診斷過程（例如活檢）具有可觀的發(fā)病率，事實上死亡率和所有前列腺癌的常規(guī)治療都有不良事件，對生活質(zhì)量有負面影響。總體而言，這些風(fēng)險-收益考慮導(dǎo)致建議不要在美國和歐洲進行常規(guī)PSA檢測。目前美國癌癥協(xié)會針對前列腺癌篩查的指南如下：PSA +/- DRE 僅在提供有關(guān)前列腺癌篩查的風(fēng)險、益處和不確定性的信息以及他們的預(yù)期壽命> 10 年后提供給以下患者組;- ≥45歲且前列腺癌風(fēng)險高的男性（非裔美國人或65歲之前診斷出的父親/兄弟）
- 年齡≥40歲且風(fēng)險明顯較高的男性（65歲之前診斷出多個親屬）
進一步調(diào)查的 PSA 閾值在 3.0（歐洲）和 4.0（美國）之間變化。除了 PSA 蛋白不穩(wěn)定和檢測特征外，PSA 水平還受性活動、前列腺推拿、UTI、BPH 和劇烈運動的影響。PSA結(jié)果接近的男性通常會在幾周后重復(fù)PSA水平，并建議在重復(fù)測試前48-72小時內(nèi)避免性活動和劇烈運動。通常為患者提供 DRE 和 PSA 檢測。即使在 PSA 低的情況下，僅存在可疑的 DRE 也應(yīng)提示進一步檢查，因為大約 20% 的局部癌癥在沒有 PSA 水平升高的情況下發(fā)生。目前，在PSA和DRE之后，提供多參數(shù)MRI掃描（mpMRI）或雙參數(shù)MRI。MpMRI 使用 T1 和 T2 加權(quán)序列、動態(tài)對比度增強 （DCE） 和彌散加權(quán)成像 （DWI） 結(jié)合解剖學(xué)和功能信息。隨后的圖像由經(jīng)驗豐富的泌尿放射科醫(yī)生使用例如Likert或PI-RADS系統(tǒng)進行評分。李克特可用于檢測、主動監(jiān)測、后處理和復(fù)發(fā)。它利用非預(yù)先指定的成像功能，并依賴于用戶體驗來很好地解釋。PI-RADS 只能用于檢測。它利用預(yù)先指定的成像功能，并且不太依賴于讀者體驗。當(dāng)由經(jīng)驗豐富的泌尿放射科醫(yī)生使用時，李克特可能更準確。兩種系統(tǒng)的評分都在 1 到 5 之間，分數(shù)越高，表明活檢發(fā)現(xiàn)癌癥的可能性越高。在大多數(shù)中心，得分為 ≥3 分將提示進行活檢。對于具有多個危險因素（例如，強烈的家族史和高 PSA 密度）的男性，可能建議進行系統(tǒng)活檢和“正?！盡RI 掃描。在進行mpMRI之前，許多男性接受了不必要的活檢，因為他們患有臨床上無關(guān)緊要的疾病。引入 mpMRI 作為初始檢查可能會避免 25% 的 PSA 升高男性進行活檢，從而有漏診約 3%-5% 的病例的風(fēng)險。為了明確診斷前列腺癌，通常使用 18G 針進行陽性穿刺活檢，最常見于局部麻醉下?？梢允褂貌煌幕顧z策略以及不同的靶向方式。在 MRI 掃描期間，可以使用實時孔內(nèi)活檢進行靶向活檢。更常見的是，使用保存的MRI圖像和實時經(jīng)直腸超聲圖像進行認知或融合靶向，針頭經(jīng)直腸或經(jīng)會署。經(jīng)直腸超聲引導(dǎo) （TRUS） 活檢仍然是最常見的技術(shù)，但經(jīng)會陰 （TP） 活檢越來越受歡迎，各中心的使用情況各不相同。TP 活檢的優(yōu)點包括較低的活檢后膿毒癥率和對前列腺前部組織進行取樣的能力，TRUS 活檢經(jīng)常遺漏這一點。缺點包括不適和鎮(zhèn)痛需求增加，尿潴留率增加，活檢后勃起功能障礙的風(fēng)險增加。與 TRUS 相比，TP 活檢在血尿、射血或 30 天死亡率方面沒有差異，目前歐洲或美洲全球采用 TP 采樣的高質(zhì)量證據(jù)匱乏。除了靶向采樣外，從前列腺外周區(qū)域的代表性區(qū)域至少取十個核心（通常為 10-12 個）的系統(tǒng)采樣可提高顯著前列腺癌的檢出率。然而，發(fā)現(xiàn)偶然的非臨床意義疾病的風(fēng)險更高。接受活檢的患者應(yīng)接受預(yù)防性抗生素治療。警告患者上述風(fēng)險很重要，包括最常見的術(shù)后射血（>90%），血尿（>80%）和直腸出血（>20%），通常持續(xù)1-2天，但可以延長一兩個星期，特別是精液中的血液，通常需要數(shù)周才能清除。活檢后，對前列腺癌進行風(fēng)險分層，以確定是否需要進一步檢查并決定初始治療。這包括 PSA、年級組（表 2）和階段：- 低風(fēng)險 - PSA < 10ng/ml 和 T1-T2a 期和 1 級組。
- 高風(fēng)險 - PSA > 20 或 4-5 年級。
- 中等風(fēng)險由介于低風(fēng)險和高風(fēng)險之間的各種組合組成。
所有高危癌癥患者均應(yīng)通過骨掃描和橫斷面腹盆腔影像學(xué)檢查完成分期檢查，尋找轉(zhuǎn)移性疾病。在中等風(fēng)險中常規(guī)使用這種成像是有爭議的。治療/管理
局部前列腺癌代表了一個悖論，即如果不及時治療，它通常與良好的預(yù)后有關(guān)。然而，由于前列腺癌是癌癥相關(guān)死亡的常見原因，一旦確診，患者通常會感到焦慮。所有標(biāo)準治療都有不良事件的風(fēng)險，可能對短期、中期或長期生活質(zhì)量產(chǎn)生負面影響。因此，管理局部前列腺癌的臨床方法不僅必須考慮疾病特征，例如檢測到的癌癥的分期、等級和體積，還必須考慮患者的合并癥、預(yù)期壽命和優(yōu)先級。局部前列腺癌的最佳管理始于由放射腫瘤學(xué)家、腫瘤內(nèi)科醫(yī)生、泌尿科醫(yī)生、組織病理學(xué)家、放射科醫(yī)生和?？谱o士組成的多學(xué)科團隊 （MDT） 的討論。每個人都有自己的專業(yè)知識和患者知識，以幫助確定哪些治療方案適合個人。有證據(jù)表明，共享決策（SDM）環(huán)境可以改善前列腺癌患者的自我感知生活質(zhì)量，減少治療遺憾，盡管對長期腫瘤學(xué)結(jié)局的影響尚不確定。SDM是臨床醫(yī)生協(xié)作幫助患者做出循證和價值一致的醫(yī)療決策的過程。SDM需要時間，并依賴于醫(yī)生的同理心和出色的溝通技巧。醫(yī)生的作用是提請注意前列腺癌作為生長緩慢的癌癥的自然史，以減少焦慮。重要的是要向患者保證，花在討論各種方法的利弊上的時間是值得的。[注35]局限性前列腺癌的標(biāo)準方法包括監(jiān)測策略、根治性手術(shù)、放射治療（近距離放射治療或外照射）和緊急局部治療。自然史研究表明，大多數(shù)男性，特別是老年男性，被診斷患有局部前列腺癌，死于他們的疾病而不是疾病，反映了與衰老相關(guān)的競爭危害。雖然許多病例沒有進展，但在多年的隨訪中，似乎確實有真正的進展率。該疾病的分級和體積均可預(yù)測進展為局部晚期和轉(zhuǎn)移性疾病。因此，監(jiān)測策略最適合老年男性、低危疾病或經(jīng)過仔細咨詢和密切隨訪的選定中危疾病。一般描述了兩種廣泛的監(jiān)測方法。這種方式通常被稱為“觀察等待”，最常提供給老年、虛弱、無癥狀的男性。預(yù)計該男子余生的疾病進展不太可能引起臨床上顯著的問題。此外，與根治性治療相關(guān)的發(fā)病率/死亡率并不能證明預(yù)期的長壽益處是合理的。可采用原發(fā)性雄激素剝奪療法 （ADT） 形式的治療，以控制癥狀發(fā)生時或有轉(zhuǎn)移性疾病證據(jù)時。目的是緩解，這發(fā)生在大約80%的病例中，而不是“治愈”。由于預(yù)期壽命、治療和成像方式的改善，這種方法受到質(zhì)疑。此外，現(xiàn)在有證據(jù)表明，對于以前單獨接受ADT的患者，在ADT中加入放療可顯著提高生存率。[注36]這種方法通常被稱為“主動監(jiān)測”，旨在減少前列腺癌的過度治療，這種治療在男性的一生中不太可能進展。使用生物標(biāo)志物重復(fù)評估（通常為血清 PSA）、影像學(xué)檢查結(jié)果（間歇和 mp-MRI）、臨床評估（癥狀/DRE）和重復(fù)活檢的組合進行定期隨訪。常用的協(xié)議（NICE 指南，英國）是：- 第一年 - 每 3 至 4 個月進行一次 PSA 測試
- 在 6 個月和 12 個月時 – 臨床審查，DRE
當(dāng)生物標(biāo)志物和影像學(xué)檢查結(jié)果不一致時，使用重復(fù)活檢。如果存在疾病進展的證據(jù)或患者要求，則提供根治性治療。大型隨機對照試驗，如ProtecT試驗，已經(jīng)證明，對原發(fā)性根治性治療進行主動監(jiān)測對10年生存率沒有損害?；颊叩臋?quán)衡是疾病進展的風(fēng)險增加與根治性治療的不良反應(yīng)。[6][37][38]最近的證據(jù)表明，放療加 ADT 對傳統(tǒng)上在進展為局部晚期疾病時被分配到觀察等待的男性有生存獲益。這讓人質(zhì)疑主動監(jiān)視和觀察等待之間的區(qū)別。例如，盡管對于有合并癥的無癥狀男性，最初就診時局部疾病的風(fēng)險-獲益分析可能被認為是不利的，但進展到更晚期（例如，T3 型 T2 疾?。┛赡艹蔀楦みM方法的觸發(fā)因素。這與延遲治療一致。因此，成功監(jiān)測局部前列腺癌的關(guān)鍵在于徹底的臨床評估以及與患者一起誠實地評估目標(biāo)和優(yōu)先事項。[注39]手術(shù)管理 – 根治性前列腺切除術(shù)根治性前列腺切除術(shù)可以是開放性 （ORP）、腹腔鏡 （LRP） 或機器人輔助 （RARP）。ORP是傳統(tǒng)方法，而LRP和RARP越來越受歡迎。隨著RARP變得越來越可用，傳統(tǒng)的LRP已被取代。高危癌癥患者還應(yīng)接受延長盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。保留神經(jīng)的 RP 可降低隨后發(fā)生泌尿和性功能障礙的風(fēng)險。RP 后尿失禁的風(fēng)險隨著年齡的增長而增加，75 歲是大多數(shù)中心最常見的臨界值。目前缺乏證據(jù)表明任何特定的RP方法在死亡率、癌癥復(fù)發(fā)或術(shù)后并發(fā)癥方面具有優(yōu)越性，盡管LRP和RAREP可能導(dǎo)致更短的住院時間和更少的輸血。[6][40]調(diào)強放射治療（IMRT）是EBRT遞送的首選方法，因為它允許靶向放射遞送到前列腺，對周圍器官的毒性較小。放療的副作用是胃腸道毒性、泌尿生殖系統(tǒng)毒性和繼發(fā)性惡性腫瘤。急性直腸炎和膀胱炎通常在治療完成后消退。與傳統(tǒng)分次（2.1-8Gy/天）相比，大分割（>2Gy/天）可縮短治療時間并提高資源利用率，而不會影響腫瘤控制、復(fù)發(fā)和副作用。大分割 IMRT 通常為 60Gy 分 20 次遞送。雄激素剝奪療法通常用作中高危前列腺癌 EBRT 的輔助治療。在局部前列腺癌中，這通常是短期的（6個月）。在高?；颊咧?，尤其是可能存在早期 T3 擴展的患者，ADT 可能會延長長達 3 年。這種新輔助使用ADT的安全性最近受到質(zhì)疑，因為有證據(jù)表明存在明顯的心血管副作用。目前的趨勢是旨在將ADT暴露時間縮短到盡可能短的時間，并在CV不良反應(yīng)風(fēng)險特別高的男性中完全避免接觸ADT。這些變化對腫瘤學(xué)結(jié)局的影響尚未得到徹底探索。[41][42][43][6]這是將放射性種子植入前列腺。它用于低風(fēng)險和低容量中風(fēng)險局限性前列腺癌的初級治療。它也可以用作高容量中危和高風(fēng)險癌癥中 EBRT 的佐劑。近距離放射治療可分為低劑量率（LDR）和高劑量率（HDR）。在LDR近距離放射治療中，放射性種子在幾個月內(nèi)釋放輻射并永久留在前列腺中。在HDR中，放射源在一次就診期間被輸送到前列腺中，然后被移除;然后最常與隨后的外照射放療（近距離放射強化治療）相結(jié)合。近距離放射治療通常會引起尿路副作用，例如尿潴留、尿失禁和需要經(jīng)尿道前列腺切除術(shù) （TURP）。它還會導(dǎo)致多達 40% 的患者勃起功能障礙。[6][44][45]前列腺癌的根治性治療與嚴重影響生活質(zhì)量有關(guān)，例如尿失禁、性功能下降和輻射毒性。前列腺成像的日益復(fù)雜使得局灶性治療得以迅速出現(xiàn)，例如局灶性激光消融術(shù)、高強度局灶超聲 （HIFU）、不可逆電穿孔 （IRE）、光動力療法 （VTP） 和局灶性冷凍療法。這些用于消融前列腺中的主要腫瘤，以實現(xiàn)腫瘤控制，同時減少治療的不良事件。其中，冷凍療法和HIFU可能是最可用的。到目前為止，這些治療的研究僅限于短期和中期隨訪。它們似乎具有低得多的高級別并發(fā)癥發(fā)生率。然而，長期腫瘤學(xué)結(jié)果尚不確定，特別是考慮到重復(fù)活檢時殘留/復(fù)發(fā)癌癥的發(fā)生率相對較高。目前，從保持生活質(zhì)量的角度來看，結(jié)果看起來很有希望，但它們只能作為臨床試驗的一部分提供。[注46]鑒別診斷
局部前列腺癌的鑒別診斷主要是產(chǎn)生LUTS的疾病，如前所述：預(yù)后
盡管很常見，但前列腺癌在所有癌癥中具有最高的 5 年生存率，為 98%。如前所述，局限性前列腺癌通常是惰性的，即使不及時治療，預(yù)后也很好。根據(jù)定義，高級別、高容量癌癥患者更有可能進展為局部晚期和轉(zhuǎn)移性疾病，但早期發(fā)現(xiàn)和治療可以降低風(fēng)險。有證據(jù)表明，接受主動監(jiān)測、手術(shù)和放療治療的患者結(jié)局相似，但應(yīng)考慮患者意愿和副作用。選擇監(jiān)測策略的患者應(yīng)意識到進展風(fēng)險略有增加，大約 50% 的病例需要后續(xù)根治性治療，通常用于患者焦慮以及疾病進展的生化、臨床或影像學(xué)證據(jù)。[22][47]并發(fā)癥
局部前列腺癌的并發(fā)癥主要包括治療的副作用。對于手術(shù)治療，這是導(dǎo)致尿失禁和/或勃起功能障礙的神經(jīng)損傷。手術(shù)也存在相關(guān)風(fēng)險，例如麻醉風(fēng)險和失血。放療風(fēng)險包括胃腸道、胃腸道、胃腸道毒性和未來繼發(fā)性惡性腫瘤的風(fēng)險。患者教育
前列腺癌的大多數(shù)危險因素是不可改變的。因此，應(yīng)教育患者有關(guān)年齡、種族和家族史等固有危險因素的知識，以確保 PSA 檢測組正確。重要的是教育要求PSA篩查的患者過度診斷的風(fēng)險，并安撫那些不符合檢測標(biāo)準的患者。生活方式因素不會影響患前列腺癌的風(fēng)險，但可能會影響進展的風(fēng)險。應(yīng)鼓勵已經(jīng)診斷患有前列腺癌的患者過上健康的生活方式，包括飲食和運動，以降低患晚期疾病的風(fēng)險。肥胖是前列腺癌進展和晚期疾病的危險因素。提高醫(yī)療團隊的成果
局限性前列腺癌通常是一種惰性疾病。患者幾乎沒有癥狀，如果出現(xiàn)癥狀，通常是由共存的良性前列腺增生引起的。重要的是要了解提供PSA測試的標(biāo)準，并準備好與患者討論此類測試的利弊。評估局部前列腺癌患者所涉及的步驟是為該患者選擇最佳治療策略的關(guān)鍵，無論是主動還是被動。下尿路癥狀的初步評估和任何 PSA 檢測請求通常取決于家庭醫(yī)生或全科醫(yī)生。正是在這一點上，對癥狀進行了仔細評估，尋找可能模仿BPH的其他疾?。ɡ绨螂装?，并圍繞PSA檢測的利弊對患者進行咨詢。泌尿科醫(yī)生通常是參與診斷的主要專家，因此是為患有局限性前列腺癌的男性提供護理的第一線。鑒于涉及許多治療方案以及與穿刺活檢和前列腺MRI掃描的解釋相關(guān)的困難，在確定性治療討論之前，其他多學(xué)科團隊成員的參與至關(guān)重要。初次轉(zhuǎn)診通常來自全科醫(yī)生。診斷涉及組織學(xué)和放射學(xué)，而治療可能涉及放射腫瘤學(xué)家或完整的外科團隊，包括康復(fù)和病房團隊。臨床護士專家在支持被診斷患有癌癥的患者方面非常寶貴，心理學(xué)家或支持團體的意見可能證明是有價值的。訓(xùn)練有素的臨床運動專家可以幫助實現(xiàn)生活方式的改變，包括運動訓(xùn)練和飲食調(diào)整。在考慮治療時，大型隨機對照試驗表明，在 10 年的隨訪中，主動監(jiān)測、根治性放療和根治性手術(shù)的總體死亡率和疾病特異性死亡率相當(dāng)。因此，重要的是單獨評估每個患者，以確定其合并癥和優(yōu)先事項，從而優(yōu)化治療并最大限度地減少副作用（例如，不對已有結(jié)腸炎的患者提供放射治療）。通過及時有效的診斷和治療，局部前列腺癌對患者有良好的預(yù)后。至關(guān)重要的是，多學(xué)科團隊的成員齊心協(xié)力為患者提供支持并優(yōu)化腫瘤和非腫瘤學(xué)結(jié)果。
美國聯(lián)合癌癥委員會前列腺癌分期指南中的局部前列腺癌表
美國聯(lián)合癌癥委員會前列腺癌分期指南中的局部前列腺癌表 02
