基于臟腑關系的王旭高“治肝三十法”研究

昵稱32461016 2023-02-18 發(fā)布于山東

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王旭高的“治肝三十法”不泥舊說，打破陳規(guī)，其治法的建立本于肝，而不止于肝，面對肝病侮脾、乘胃、沖心、犯肺、襲腎之時，把握臟腑聯(lián)系，順應臟腑特性，基于臟腑間關系創(chuàng)立治肝法則。

【摘要】以王旭高《西溪書屋夜話錄》中的“肝病證治”作為主要研究對象，從臟腑關系角度入手，研究其肝病治法的診治特色。首先，論述基于臟腑關系的“治肝三十法”必要性，闡述從此角度進行研究的合理性；其次，從臟腑關系入手，進一步剖析“治肝三十法”，得出脾胃為重、分而論治，肝腎同調、滋陰為本，肝升肺降、平之則和，肝心相及、泄而有得的治法特點及用藥特色；最后，闡明王旭高基于臟腑關系的“治肝三十法”對現(xiàn)代醫(yī)家的啟示，即需重視整體、治病求本，方能守正創(chuàng)新。

《西溪書屋夜話錄》是清代醫(yī)家王旭高的代表著作，因王旭高晚年避于戰(zhàn)亂，致《西溪書屋夜話錄》僅存“肝病證治”一篇，故今人又稱“治肝三十法”，載于1934年周小農編著的《王旭高醫(yī)書六種》之中。書中系統(tǒng)全面地論述了肝病證治，總結出聞名于世的“治肝三十法”，是全面論述肝病證治的著作之一。近代學者在此基礎上進一步研究解讀，通過梳理文獻，發(fā)現(xiàn)部分學者回歸內容本身，述評、探析此法，從總體角度把握其內容實質；部分學者或追本溯源、或論及影響，從脈絡延續(xù)方面探究其繼承發(fā)展；還有學者以部分內容為基，或從病機角度探討肝氣、肝風、肝火變化，或具體一種（多種）治法入手，言明其內涵應用；也有學者結合臨床病證，用以治療五臟系統(tǒng)疾病。總之，醫(yī)家學者們對于王旭高“治肝三十法”的發(fā)揮及應用在各個方面均有體現(xiàn)。筆者研讀本書之后，發(fā)現(xiàn)王旭高治療肝病重視臟腑辨證，所設之法不僅直接從肝入手，還圍繞臟腑間關系，從心、肺、脾（胃）、腎間接調理。本文試從臟腑關系角度出發(fā)，對王旭高“治肝三十法”理論精髓與治法特點進行探討。

1 基于臟腑關系研究“治肝三十法”的必要性

“肝病最雜而治法最廣”，在《西溪書屋夜話錄》一書中，王旭高面對紛繁復雜的肝病，以簡馭繁，提出肝氣、肝風、肝火三綱辨證及肝寒、肝虛病機，并根據證候表現(xiàn)的不同，確立“治肝三十大法”。如肝氣證之中，設疏肝理氣、柔肝、瀉肝等八法；肝風證中，創(chuàng)息風和陽、息風潛陽等五法；肝火證中，立清肝、瀉肝等六法；肝寒、肝虛之中，補三綱之遺，列溫肝、補肝等十一法，所述肝病之詳，所用治法之廣，令后學贊嘆。仔細分析王旭高三十法內容，不難發(fā)現(xiàn)，其所設治法并非全部以肝治肝，而是基于臟腑辨證，囊括臟腑治法?？梢钥吹綍猩婕暗呐K腑之法有十余種，如抑肝、瀉肝、補母、瀉子等，約占全部內容的1/3；其中直接冠以臟腑名稱的就有培土瀉木、瀉肝和胃、培土寧風、暖土以御寒風、清金制木五種，約占總法的1/6，從五臟六腑入手治療肝病的方法在書中非常常見。同時，組方用藥之中，王旭高也貫以五臟一體思想，雖未明言他臟有病，但治法亦有體現(xiàn)，如柔肝、散肝、息風潛陽、補肝氣等。全書雖言肝病治法，但其基于臟腑關系的論述并不少見，不僅直接體現(xiàn)于明確的治法當中，亦間接存在于用藥之中，數(shù)量可觀，范圍廣泛。因此，對于該書的把握，除從整體辨析外，對于治法當中基于臟腑關系而設立的理法方藥，亦當重視，從中不僅可知王旭高的學術思想及辨證論治特點，也為現(xiàn)代醫(yī)家深入學習該法提供了思路。

2 基于臟腑關系的“治肝三十法”內容研究

中醫(yī)學認為，人體是一個以五臟為中心的有機整體，臟腑之間存在生理上密切相關、病理上相互影響的關系。因此，臟腑病證的治療必須重視從臟腑關系入手。肝臟作為藏象系統(tǒng)的一部分，亦是如此。生理上，肝屬風木，疏泄條達，體陰用陽，其功能的正常發(fā)揮均賴脾土以培之，肺金以平之，心營以濡之，腎水以涵之，五臟之間相輔相制；病理上，肝若發(fā)病，無論肝氣、肝風、肝火、肝寒、肝虛，皆可橫犯脾胃，上刑肺金，逆而沖心，下及于腎，五者之間相侵相襲。是故王旭高基于理論，結合臨床，于《西溪書屋夜話錄》中，系統(tǒng)歸納出本于臟腑聯(lián)系的論治方法，從肝脾（胃）、肝腎、肝肺、肝心入手，充實了肝病的治法原則，豐富了肝病治療的論治體系。

2.1 脾胃為重，分而論治

“治肝三十法”中最為常見的是王旭高從脾胃二者入手調和肝病的方法思路。王旭高認為，肝病雖雜，不外肝氣、肝風、肝火三機，“三者同出而異名”，皆可侮脾乘胃，造成脾胃功能的失常，出現(xiàn)脾胃為病的證候。蓋肝屬木，脾胃為土，臟腑之中存生克之理，聯(lián)系密切。生理上肝木升散疏土壅滯，“土得木而達”，脾土生化營木之體，“木賴土以培之”，二者相得為用；五行中肝木克土，二者相互為制；如若發(fā)病，則肝氣橫逆，必犯脾胃，木旺可以克土，木郁亦不能疏土，“是侮其所勝也”。故治療之時，王旭高謹遵張仲景“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”之理，承葉天士“肝為起病之源，胃為傳病之所”，“治肝不應，當取陽明”（《臨證指南醫(yī)案·木乘土》）之思路，于“治肝三十法”中設立眾多從脾胃論治肝病的治療法則，形成了基于脾胃論治肝病的特色證治。王旭高不拘泥舊說，根據臨床肝病乘脾犯胃癥狀之不同，分從肝脾、肝胃不同角度辨證論治，形成脾胃分調的治療思路。

在肝脾之中，肝氣疏泄失常成為致病的主要原因，此時脾虛實不同，則又需進一步細化調和肝脾之法。如一法曰：培土瀉木。肝氣乘脾，脘腹脹痛，六君子湯加吳茱萸、白芍、木香。此中脾土虛為根本，脾虛則寒濕內生，泄瀉完谷；脾病及肝，肝氣疏泄有余，則致脘腹脹痛，呈肝氣乘脾、木旺土弱之勢。治療上，王旭高先用六君子湯健脾化濕以扶脾氣，則脾氣充實，不受邪侵；后以吳茱萸溫中疏其木，白芍酸收泄肝，木香行氣和脾，木暢則脾實。又一法曰：散肝。“木郁則達之”，逍遙散是也。此即肝體失養(yǎng)，肝用失暢，肝郁克土，脾虛則化血不足，血虛則肝郁更甚。王旭高遵《素問·臟氣法時論》“肝欲散，急食辛以散之”之理，用疏達肝脾之逍遙散，急散肝郁，健脾和營，諸癥自除。如臨床治一嚴氏女子“及笄之年，癸水未通，頸項虛痰累累，骨蒸晨汗”，辨為血枯肝郁之象，故令柴胡升散氣機，當歸、白芍養(yǎng)血育陰，白術、甘草、茯苓培土生血，體現(xiàn)其“木郁達之，辛以散之”的診治特點。

肝胃之中，王旭高首辨肝病之異，后別胃腑寒熱虛實，本于肝病，聯(lián)系肝胃，因而治之。如其中一法：瀉肝和胃。肝氣乘胃，脘痛嘔酸，二陳湯合左金丸，或加白豆蔻、金鈴子。此時肝氣橫逆犯胃，所致肝胃不和，肝氣失舒而胃氣上逆，癥見胃脘脅脹、噯氣嘔逆，故其主以二陳湯和胃降逆，輔以左金丸瀉火疏肝，則肝升胃降，氣機和順。又如一法：培土寧風。肝風上逆，中虛納少，宜滋陽明，泄厥陰，如人參、甘草、麥冬、白芍、甘菊、玉竹。葉天士言“胃為陽土，以陰為用”，因肝風亢盛，“木火無制，都系胃汁之枯”，故出現(xiàn)中虛納少、消渴等胃陰虛證候。王旭高因以玉竹麥門冬湯為底方，主用大量甘寒藥以滋陽明養(yǎng)胃陰，白芍泄厥陰斂肝風。

同時，亦有病機復雜者，王旭高皆從中土治之，如緩肝之中氣虛者，暖土以御寒風之補中土者，均為木旺乘土，但病機治法又有分別。脾胃為后天之本，氣血生化之源，木氣升發(fā)需土之滋培，故補肝氣一法之中，選用白術健脾益氣，此為王旭高基于脾胃調理肝病的用藥思路。總之，王旭高基于脾胃的肝病療法，總以肝病為先，先別氣火風寒虛之不同，后根據乘脾犯胃之輕重緩急、寒熱虛實，標本主次，分而論治。

2.2 肝腎同調，滋陰為本

王旭高治肝學術思想的形成，與其學本《黃帝內經》、法宗張仲景、博達各家不無關系，其對于肝腎關系的把握，基于腎治療肝病的立法思路亦源于其中。早在《黃帝內經》時期，就有對于肝腎關系的論述，《素問·陰陽應象大論》云：“腎生骨髓，髓生肝?！眳抢プ⒃唬骸八枭?，即腎生肝，水生木也。”將五臟系統(tǒng)回歸于五行之中，肝為風木，腎為寒水，水生木，即母生子也。后世張景岳以此為基礎，并據肝主藏血，腎主藏精，精血互滋，陰液互助的生理特性，確立“乙癸同源”之說；病機上，《黃帝內經》提出“恐傷腎”，恐因肝起，故肝病可及腎，開肝病及腎之學。張仲景于遣方用藥之中貫徹“肝腎同治”思想，創(chuàng)腎氣丸；李東垣則倡“虛則補其母”之論等。于此，王旭高吸收引借，認為肝病發(fā)生的根本原因為陰虛陽亢，陰虛即為肝腎精血虛衰，陽亢則為肝氣、肝風、肝火之盛，故治法當中，凡是涉及肝腎關系者，皆“滋水以涵木”。

“治肝三十法”中，從名稱內容來看，直言肝腎關系的治法僅有一則，名為：補母。如水虧而肝火盛，清之不應，當益腎水，乃虛則補母之法，如六味地黃丸、大補陰丸之類，亦乙癸同源之義也。此中肝火，非由氣有余便是火所致，乃為腎水虧虛所得。水虧則木旺，木旺則火炎，腎水不能滋養(yǎng)肝體，造成肝虛氣旺，最終發(fā)展成為下虛上熱之頭痛眩暈、面目紅赤等癥。此時急當益腎水以制肝火，則腎水得補，肝血得養(yǎng)，水旺木平。臨床上，王旭高根據病證特點，采用“不寒不熱”，平補足三陰之劑六味地黃丸，以重補肝腎之陰；或用降陰火、補腎水之大補陰丸，以治水虧勞熱火炎。其在醫(yī)案中記載一蔣姓男子“房室過度，則相火旺而精血不藏，混入水竅，為水淋竅痛焉?！北鏋槟I不藏精，肝不藏血，精血反從精道混入尿道，因濕熱過盛，水竅難以排盡。王旭高取“虛則補母”之意，主大補陰丸共同治之，滋水以涵木。

用藥方面，王旭高在運用諸法時加入滋補肝腎之品，如麥冬、生地黃、阿膠、牛膝、女貞子等。其雖未明言腎虛之候，但病機之中多存肝陽亢盛之征，或純?yōu)楦误w虛損之候，虛則耗傷精血，腎亦不足，致肝腎同病。因此在治療時，肝腎同治，滋陰為重，用藥不宜剛而宜柔，不宜伐而宜和，則肝陽得潛，腎陰得補?？傊跣窀呋谀I臟調肝的思路不僅于治法中可見，還見于其遣方用藥之中，蓋肝為剛臟，非柔不和，必賴血以滋養(yǎng)，腎為其母，藏精化血，血充則肝體得養(yǎng)，肝用如常。需要注意的是，肝腎同調對于肝虛陽亢更為合宜，若肝體不虛，則不宜滋腎填精。

2.3 肝升肺降，平之則和

《素問·刺禁論》云：“肝生于左，肺藏于右?！薄杜R證指南醫(yī)案》言：“人身氣機合乎天地自然，肺氣從右而降，肝氣從左而升，升降得宜，則氣機舒展?！备螢轱L木，性喜升散，肺為燥金，氣宜沉降，故一升一降，陰陽調和。病理上，肝氣往往升而無制，肺氣亦常降而不得，呈左升太過而右降不及之勢，造成人體氣機逆亂。王旭高本于肝肺二臟氣機運動特性，于“治肝三十法”中特立二法，以明肝肺二者的生理聯(lián)系、病理相關及治法特點。

肝氣上沖于肺，猝得脅痛，暴而上氣而喘，宜抑肝，如吳茱萸汁、炒桑白皮、紫蘇梗、杏仁、橘紅之屬。程昭寰認為在《西溪書屋夜話錄》中，抑肝有兩層含義，一為廣義抑肝，含平肝、鎮(zhèn)肝二法，主要用以鎮(zhèn)逆上亢之肝氣風火；一為狹義抑肝，即為本法，因肝氣疏泄太過，上逆沖肺，故宜抑肝膽升浮之氣以肅降肺氣下行。與廣義抑肝相比，本法更為強調肝肺二臟的關系，此時肝已自病，其氣除循經而發(fā)外，亦橫逆?zhèn)?，出現(xiàn)上氣而喘等癥，病本于肝而不止于肝。因此處方用藥亦不相同，除用吳茱萸汁、紫蘇梗、橘紅疏肝理氣、降氣下行外，專以桑白皮、杏仁收斂肺氣，即“肺苦氣上逆，急食苦以泄之?！痹谄溽t(yī)案之中，王旭高記載一岑姓患者，“煩勞疲極則傷肝，肝傷則氣逆上迫，為脅痛，為咳嗽”，王旭高認為患者先發(fā)脅痛而后咳嗽，此即肝傷肺也，故治肺亦治肝，因此于降氣平喘止咳化痰藥中，加入疏肝平肝藥，如此則肝氣平而肺氣和，宣降有序，咳嗽自止。后世醫(yī)家程門雪于臨證之時亦治一證：夏氏男子“便泄之后，腹中脹痛，氣痞不舒；氣沖于上，則為脅痛咳逆。”程老仿王旭高肝氣沖肺之例，于組方之中進行加減，并分析其法“是化痰以寬肺氣，肅肺以降肝氣?！贝酥^“金平木”，肅肺抑肝之意。

氣有余便是火，肝逆日久，進一步發(fā)為肝火，火勢燔灼而上炎，極易耗傷肺胃陰液，肺津不足則氣失宣降，上逆而成咳嗽喘促。治法上，王旭高本葉天士“養(yǎng)金制木，使土宮無戕賊之害，滋水制火，令金臟得清化之權”之言，立清金制木調肝治法，用沙參、麥冬、石斛、天冬、玉竹清養(yǎng)肺胃之陰，枇杷葉肅降肺胃之氣，石決明降逆肝火肝陽，以達滋養(yǎng)肺陰，肅降肺氣，清金制木，木氣和平之功?？梢?，肝病及肺，其本質不外氣機失常，肝氣不暢，肺失宣降，脅痛、咳喘自生。王旭高聯(lián)系肝肺生理特性及病理特點，從調理肺臟入手，降氣宣肺以助肺氣運轉，平肝抑肝以復肝氣調達，則肺金清而肝木制。

2.4 肝心相及，泄而有得

“治肝三十法”中，基于從心調治肝病的立法并不多見，僅有瀉子一則。其法曰：瀉子。如肝火實者，兼瀉心，如甘草、黃連，乃“實則瀉其子”也。五行之中，肝屬木，心屬火，肝為心之母，肝氣通則心氣和，母子之間，因其聯(lián)系緊密，在生理上相互聯(lián)系，病理上相互影響，常易出現(xiàn)“母病及子”或“子盜母氣”之象，故治法之中，常需兼顧。誠如《明醫(yī)雜著·注序》言：“凡心臟得病，必先調其肝腎二臟，腎者心之鬼，肝氣通則心氣和，肝氣滯則心氣乏，此心病必求于肝，清其源也?！爆F(xiàn)肝氣郁滯，郁而化火，先成實火上炎之象，母病及子，后致心火旺盛之態(tài)，癥見心煩急躁、失眠嚴重、口舌生瘡、胃脘灼痛。王旭高采用實則瀉其子之法，泄其火旺之性，火平則肝氣亦疏?；诖酥畏ǎ幱命S連，主入心經，瀉心火旺；輔以甘草，清心瀉火；且二者甘苦化陰，使火瀉而陰亦不傷。需特別注意，此法強調證實，即肝病為實，若現(xiàn)因虛而致實者，切勿使用該法。

此外，書中還有一法，名為瀉肝，雖言肝氣上沖于心，熱厥心痛，但是本法中“心”的部位實為胸骨劍突下的胃脘部位，即如朱丹溪言：“心痛者，即胃脘痛?！币蚋文鞠喑耍晕鸽洚斝亩?，癥狀多表現(xiàn)為胃脘嘈雜、嘔吐吞酸、心煩不安等，用藥也以清肝瀉火之金鈴子散合疏肝和胃之左金丸為主。此與肝病及心不同，在此以示區(qū)別。

在臨床上，現(xiàn)代醫(yī)家常采取此法治療病毒性肝炎等病證。如賈佩琰診治一青年男性張某：患者畢業(yè)體檢時發(fā)現(xiàn)丙氨酸轉氨酶200U/L以上，2周后復查仍維持原狀，且乙型肝炎表面抗原、核心抗體、G抗原3項均為陽性，第4周肝功能持續(xù)異常，經西醫(yī)治療3個月無好轉，轉中醫(yī)治療?，F(xiàn)診：形體消瘦，肌膚甲錯，口唇紅赤，常徹夜不眠，亂夢紛紜，遺精頻作，心煩而躁，口干而苦，飲食大減，小便黃赤，大便干結，脈弦數(shù)，舌紅、苔薄黃。脈證互參，辨為肝氣郁滯，郁久化火，肝陰受灼。故予清心瀉火，仿王旭高“實則瀉其子”之法，方用吳鞠通清宮湯加減治療。服至14劑后，復查丙氨酸轉氨酶為46U/L，心煩、失眠、口干唇紅等癥狀均除。共服藥30劑，復查肝功能正常。隨訪4年未見復發(fā)。

3 基于臟腑關系“治肝三十法”的研究意義及啟示

王旭高所論“治肝三十法”，提綱挈領，層次清晰，精妙有序。其“治肝三十法”雖以肝病為主、治肝統(tǒng)稱，但其中不乏心、肺、脾（胃）、腎之治。可見，王旭高在立法之時，始終從整體的、全局的層次來認識肝病。肝絕非是獨立的、脫離于其他臟腑的孤單個體，而是附屬的、存在于藏象系統(tǒng)的一部分，因此，臟腑生理上相互作用，病理上相互影響，肝臟發(fā)病，必然涉及他臟。因此，王旭高在臨床上，本于臟腑辨證、基于生克之理，總以臟腑特性，分從各臟腑治之，創(chuàng)立出基于臟腑關系的治肝大法。通過梳理王旭高基于臟腑關系的治肝大法，從中可以得到如下啟發(fā)。

3.1 辨證施治，整體為先

整體觀念是中醫(yī)學的基本特點及基礎思維，中醫(yī)學始終將人體視為一個有機的整體，這個整體以五臟為中心，在結構上相互聯(lián)結、相互影響；在功用上相互補充、相互為用，五者缺一不可，不能分離，共同協(xié)調人體生命的平衡。同時，五臟通過經絡的作用，將人體的組織、器官等由內而外的統(tǒng)一支配，構筑起五臟一體的藏象系統(tǒng)，它們不可分割?？v觀王旭高的“治肝三十法”，他正是在此整體思維的指導下，從生理方面，就認識到肝臟與其他四臟的密不可分，故而能于病理方面，不僅著眼于肝病，亦關注其所引發(fā)的整體病變，形成既重視肝臟，又不忽略與之相關的其他臟腑的整體思維。在辨證論治時，可將局部與整體相統(tǒng)一，制定出具體的諸如培土泄木、泄肝和胃、清金制木等治法；并于處方用藥之中亦貫穿此思想。因此，當代醫(yī)家學者在學習、臨證之中，應當謹記，這不僅是對王旭高“治肝三十治法”的理解，亦是對中醫(yī)思維的把握與明晰，如此，方可從根本上融匯中醫(yī)本質，貫通中醫(yī)精髓。

3.2 治病求本，順勢而為

如果說，王旭高的“治肝三十法”是從整體的高度來全局規(guī)劃肝病治法，那么在具體的實施過程中，則呈現(xiàn)出治病求本、順勢而為的思路及方式。一方面，王旭高在研究肝病的過程中，依據病證的不同，提出肝氣、肝風、肝火、肝寒、肝虛病機，圍繞肝臟確立治法。但他并未僅局限于肝病之中，而是根據具體的癥狀，緊抓本質，即使呈現(xiàn)肝病征兆，亦應考慮其他臟腑是否受損，此乃“見肝之病，知肝傳脾”，如此方可真正本于病證，求于根本。另一方面，在明晰病證本質的前提下，根據肝及其他臟的特性順勢而為，確立基于臟腑間關系的基本治法。如肝肺俱損，其秉承“肺氣從右而降，肝氣從左而升，升降得宜”之理，特立抑肝、清金制木二法，以期從升降之中調肝肺之病，使肝升肺降，平之則和。王旭高基于臟腑關系的肝病治法提示我們，在認識疾病的過程當中，需以病機為本，不能見到肝病就認為只有肝臟本身受損，它既可因別臟致病，又可病及別臟，故當“有者求之，無者求之?！蓖瑫r，治療之時切不可雜亂無章，當遵循臟腑相互作用規(guī)律進一步調理，如此法可成，病可愈。

3.3 臨證發(fā)揮，守正創(chuàng)新

王旭高“治肝三十法”，源于實踐，最終又回歸實踐，指導疾病診療。在其《環(huán)溪草堂醫(yī)案》《王旭高臨證醫(yī)案》當中，就有數(shù)例基于臟腑關系診治肝病的驗案，后世醫(yī)家如周小農、程門雪、張錫純等亦受其肝病治法的影響，在此基礎上不斷吸收借鑒，守正創(chuàng)新，最終形成了自身獨具一格的思想體系。因此，今人學習王旭高“治肝三十法”，學習其基于臟腑的肝病治法，不能單純停留于理論層面，還應結合臨床實踐，廣而用之，如此才能對其有更進一步的體會及感悟，從而更好地應用發(fā)揮，發(fā)展創(chuàng)新。

總之，王旭高的“治肝三十法”不泥舊說，打破陳規(guī)，其治法的建立本于肝，而不止于肝，面對肝病侮脾、乘胃、沖心、犯肺、襲腎之時，把握臟腑聯(lián)系，順應臟腑特性，基于臟腑間關系創(chuàng)立治肝法則，則終有所成。后來者應從中汲取精華，方可不斷進步，獲益良多。

編者按：該文刊載于《山東中醫(yī)藥大學學報》2022年第6期，下載本文請復制粘貼下框鏈接或掃描二維碼自取。

責任編輯：吳素芹、王寧

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