血糖未達(dá)到 33 mmol/L，可以診斷高滲性高血糖狀態(tài)嗎？

tysdne 2023-02-12 發(fā)布于山東

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高滲性高血糖狀態(tài) [HHS，又稱高滲性高血糖非酮癥狀態(tài)（HHNK）] 是糖尿病最嚴(yán)重的急性并發(fā)癥之一，臨床以嚴(yán)重高血糖而無(wú)明顯 DKA、血漿滲透壓顯著升高、脫水和意識(shí)障礙為特征。

病理生理學(xué)

胰島素絕對(duì)缺乏或相對(duì)缺乏是 HHS 發(fā)生的主要原因，感染、心腦血管疾病意外、嚴(yán)重腎臟疾病、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、利尿劑，液體攝入不足、中斷降糖藥物治療等可促發(fā)。

胰島素缺乏可增加肝葡萄糖輸出（通過(guò)糖原分解和糖異生），并損害骨骼肌中葡萄糖的利用。高血糖引起的滲透性利尿可引起血容量缺乏，水丟失甚于鈉丟失，故血漿滲透壓顯著升高，從而導(dǎo)致腦細(xì)胞脫水，故患者突出表現(xiàn)為神經(jīng)精神癥狀。如果液體入量不足時(shí)會(huì)加重上述情況。

臨床疑惑：HHS 患者為什么不出現(xiàn)酮癥？

原因可能為：

與 DKA 比較，HHS 患者肝內(nèi)胰島素濃度大于 DKA 患者，相對(duì)多的內(nèi)源性胰島素，可抑制脂肪分解，減少酮體生成；
高滲可抑制脂肪酸溶解，缺乏足夠游離脂肪酸在肝內(nèi)形成酮體；
HHS 中的反調(diào)節(jié)激素和游離脂肪酸水平較 DKA 偏低，肝生成酮體的底物減少，酮體生成減少；
HHS 患者體內(nèi)胰島素/胰高血糖素的比例比 DKA 患者更高，不利于酮體合成。

誘因

圖片：作者制作

疾病進(jìn)展過(guò)程

最早期癥狀：多尿、煩渴和體重下降；

病情進(jìn)展：隨著高血糖程度加重或持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，包括嗜睡、神經(jīng)系統(tǒng)定位體征和意識(shí)混沌；

較晚期階段：癥狀可發(fā)展至低血容量休克、昏迷。

臨床特點(diǎn)

常見(jiàn)實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)

1. 高血糖高滲透壓：血糖濃度常大于 33.3 mmol/L、血漿滲透壓大于 320 mOsm/L；

2. 無(wú)酮癥：血酮體大多正常，有時(shí)稍增高；

3. 血鈉血鈉濃度常大于 145 mmol/L，但也可正常，甚至偏低。如果血鈉正?；蛏?，則提示水分明顯喪失；

4. 體內(nèi)總體鉀嚴(yán)重缺乏，但血鉀可能正常、增高或偏低，取決于酸堿平衡和尿量；

5. 血尿素氮和血清肌酐水平升高，大多屬于腎前性（脫水、低血壓、循環(huán)衰竭），經(jīng)適當(dāng)治療，可恢復(fù)；

6. 動(dòng)脈血 pH 通常 > 7.3；

7. 血常規(guī)檢驗(yàn)：可有白細(xì)胞增高，尤以中性粒細(xì)胞增高較顯著，血紅蛋白，紅細(xì)胞容積可增高，反映失水和血液濃縮狀態(tài)。

體格檢查

1. 患者容量不足的體征明顯，包括：皮膚彈性下降、腋下和口腔黏膜干燥、低頸靜脈壓、心動(dòng)過(guò)速，以及病情嚴(yán)重時(shí)會(huì)出現(xiàn)低血壓。

2. 中樞神經(jīng)功能不全：神志淡漠、遲鈍、嗜睡、木僵，嚴(yán)重者抽搐、癲癇、伴不同程度的偏癱。

其他

HHS 癥狀的發(fā)展隱匿，多尿、煩渴和體重下降這些表現(xiàn)常會(huì)在入院前持續(xù)數(shù)日，病程較長(zhǎng)，液體丟失和脫水通常較 DKA 更加明顯。

診斷

實(shí)驗(yàn)室診斷參考標(biāo)準(zhǔn) [3]

血糖＞33.3 mmol/L；
有效血漿滲透壓 ≥320mOsm/L；
血清碳酸氫根 ≥18 mmol/L，或動(dòng)脈血 PH≥7.30；
尿糖呈強(qiáng)陽(yáng)性，而血酮體及尿酮陰性或?yàn)槿蹶?yáng)性；
陰離子間隙 <12 mmol/L。

臨床疑惑：HHS 血糖都會(huì) > 33 mmol/L 嗎？

一個(gè)觀點(diǎn)：

血漿有效滲透壓正常值為 275 ~ 295 mOsm/L。從正常血漿有效滲透壓上限 295 mOsm/L 升至 320 mOsm/L，意味著不僅血糖由正常上限 10 mmol/L 上升至 33 mmol/L，從而高血糖提供 23 mOsm/L，同時(shí)血鈉從平均值上升 1 mmol/L，從而提供 2 mOsm/L，這樣，總血漿滲透壓 = 295 + 23 + 2 = 320 mOsm/L。

糖尿病高血糖 ≥ 33.3 mmol/L 才是血漿有效滲透壓達(dá)到「糖尿病高滲狀態(tài)」診斷要求的 320 mOsm/L，才能排除單純血漿脫水的「高鈉血癥高血漿滲透狀態(tài)」。

一個(gè)病例：

患者因「反復(fù)胸悶氣促 4 年，加重 4 天」入院，空腹血糖正常；入院第 7 天，行 PCI 手術(shù)，術(shù)后并發(fā)失血性休克與急性腎衰竭；入院第 15 天，突然神志不清，呼之不應(yīng)。

體格檢查：血壓 120/80 mmHg，神志不清，壓眶反射存在，雙瞳孔等直徑 2.5 mm，光反射存在；頸軟，皮膚略干；心率 80 次/分，心房顫動(dòng)；四肢肌張力偏低，膝反射對(duì)稱，病理征未引出。

尿常規(guī)：pH 5.0，尿糖（++），尿蛋白（-），尿酮體（-）。血鈉正常，血糖 20 mmol/L，計(jì)算血漿滲透壓為 334 mOsm/L。血?dú)夥治鰹檩p度代謝性酸中毒。按照 HHS 補(bǔ)液、胰島素等治療后好轉(zhuǎn)。

筆者認(rèn)為：即使血糖濃度未達(dá)到 33.3 mmol/L，也應(yīng)積極處理。

因?yàn)?DKA 和 HHS 是高血糖疾病譜的兩個(gè)極端情況，兩者可以相互移行或并存。報(bào)道顯示在超過(guò) 1/3 的患者中，DKA 與 HHS 有顯著重疊。高滲型昏迷的意識(shí)改變，主要取決于血漿滲透壓的變化，不僅取決于血糖的高低，與血清鈉、氯、非蛋白氮有也有密切關(guān)系。

建議：糖尿病患者出現(xiàn)意識(shí)障礙，需監(jiān)測(cè)血糖、血電解質(zhì)、血酮體、血滲透壓情況，尤其對(duì)于原因不明的老年昏迷患者，需警惕 HHS 可能，盡早明確診斷，及時(shí)治療。

治療

圖片：作者制作

? 本文僅供醫(yī)療衛(wèi)生等專業(yè)人士參考

參考文獻(xiàn)（上下滑動(dòng)查看）

[1] UpToDate，成人糖尿病酮癥酸中毒和高滲性高血糖狀態(tài)的治療.

[2] UpToDate，成人糖尿病酮癥酸中毒和高滲性高血糖狀態(tài)：臨床特征、評(píng)估及診斷.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì). 中國(guó) 2 型糖尿病防治指南 (2020 年版)[J]. 中華內(nèi)分泌代謝雜志, 2021, 37(4):88.

[4] 哈里森內(nèi)科學(xué) — 內(nèi)分泌與代謝疾病分冊(cè)（第 19 版）.

[5] 默克手冊(cè)，高滲性高血糖狀態(tài) HHS.

[6] 于志清. 高滲性高血糖性糖尿病昏迷及高滲性糖尿病綜合征的診斷及治療 — 附臨床 5 例分析 [J]. 廣西醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 1980(1):46.

[7] 實(shí)用糖尿病學(xué)第 4 版（主編遲家敏 2015 年 7 月第 4 版）

[8] 臨床糖尿病學(xué)（主編葉山東 2018 年 8 月第 1 版）

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