作者：晁田田，王承龍

摘要

病史摘要

2020年3月患者因“陣發(fā)性心前區(qū)憋悶”就診于外院，查心臟彩超：左心房、左室擴(kuò)大［左心房（LA）44 mm，左心室舒張末內(nèi)徑（LVEDd） 69 mm］，左室收縮功能減低［左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）33%］，診斷為“擴(kuò)張型心肌病，心功能Ⅳ級（NYHA分級）”，經(jīng)常規(guī)西藥治療病情緩解不明顯。2020年6月8日來診，刻下陣發(fā)性心前區(qū)憋悶，心慌，疲倦乏力，運(yùn)動(dòng)耐力下降，夜間可平臥，雙下肢無水腫，納眠可，二便調(diào)。既往高血壓2級病史10年余、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病史3月余。中醫(yī)四診　患者神志清楚，精神一般，兩目乏神，面色少華，語音清晰，無咳嗽、咳痰。舌淡胖、有齒痕、苔薄白稍膩，脈沉弱。中醫(yī)診斷　心脹病，氣虛血瘀、水濕停滯證。西醫(yī)診斷?、贁U(kuò)張型心肌病，心功能Ⅲ級（NYHA分級）；②冠狀動(dòng)脈粥樣硬化；③高血壓2級（極高危）。干預(yù)措施：①中藥治以益氣溫陽、活血利水，核心處方藥用黃芪30~60 g、當(dāng)歸15 g、桂枝10~12 g、葶藶子15~20 g、桑白皮15~20 g、川芎15 g、牡丹皮20 g、枳殼15 g、炙甘草10 g；②西藥予改善心功能、抑制心室重構(gòu)、利尿、控制心率等對癥治療。療效轉(zhuǎn)歸：患者目前病情平穩(wěn)，心功能明顯改善，左心室實(shí)現(xiàn)逆重構(gòu)，生活質(zhì)量顯著提高。2021年9月10日查心臟彩超：LVEDd為51 mm，LVEF為59.1%。

關(guān)鍵詞

擴(kuò)張型心肌病; 中西醫(yī)結(jié)合; 中醫(yī)藥療法; 益氣溫陽; 活血利水; 左心室逆重構(gòu)

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引言

擴(kuò)張型心肌?。╠ilated cardiomyopathy，DCM）是一種異質(zhì)性心肌病，以心室擴(kuò)大和心肌收縮功能減低為特征，是引起心力衰竭（以下簡稱“心衰”）、心律失常和猝死的常見原因之一［1］。調(diào)查顯示，約14.7%的心衰患者因DCM住院［2］，DCM也是我國心臟移植的最常見病因［3］。DCM診斷標(biāo)準(zhǔn)為①左心室舒張末內(nèi)徑（LVEDd）>50/55 mm（女/男）；②左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）<45%，左室短軸縮短率（LVFS）<25%［1］。目前西醫(yī)治療DCM以改善心衰、抑制心室重構(gòu)為主，尚缺乏行之有效的治療手段，為社會(huì)和家庭帶來了沉重負(fù)擔(dān)［4］。本例患者為中西醫(yī)結(jié)合治愈DCM的臨床典型案例，現(xiàn)將其診療過程總結(jié)如下，以期開拓DCM中醫(yī)診療思路，提高臨床診治水平。

臨床資料

一 病例介紹

患者，男性，57歲。主訴：無明顯誘因出現(xiàn)心前區(qū)憋悶3個(gè)月?；颊?個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)心前區(qū)憋悶，不伴有心慌、氣短、肩背放射痛、咳嗽、咳痰等癥狀，憋悶多于夜間發(fā)作，持續(xù)約1 h方逐漸緩解。后于晨起休息狀態(tài)下亦反復(fù)出現(xiàn)憋悶，且自覺程度較前加重。2020年3月2日患者就診于山西省心血管病醫(yī)院，胸片示：心影增大伴兩肺淤血，右側(cè)少量胸腔積液；心電圖：竇性心律，心率104次/min，偶發(fā)室性早搏；住院行心臟彩超示：左心房、左室擴(kuò)大［（左心房（LA）44 mm，LVEDd為69 mm）］，左室壁運(yùn)動(dòng)彌漫性減弱，左室收縮功能減低（LVEF為33%），二尖瓣關(guān)閉不全（中度）。診斷為“DCM，心功能Ⅳ級（NYHA分級）”，治療予利尿減輕心臟負(fù)荷、改善心功能、預(yù)防電解質(zhì)紊亂、抗血小板等藥物對癥治療，患者癥狀略有好轉(zhuǎn)，2020年3月16日出院前復(fù)查心臟彩超示：左心房、左室擴(kuò)大（LA為40 mm，LVEDd為71 mm），左室壁運(yùn)動(dòng)彌漫性減弱，左室收縮功能減低（LVEF為35%），二尖瓣關(guān)閉不全（輕~中度）。出院后患者規(guī)律服用阿司匹林100 mg/次、琥珀酸美托洛爾緩釋片47.5 mg/次、螺內(nèi)酯20 mg/次、沙庫巴曲纈沙坦25 mg/次等藥物，憋悶仍時(shí)有發(fā)作，伴有疲倦乏力。2020年6月4日患者復(fù)查心臟彩超示：雙側(cè)心室、左心房增大（LA為37 mm，LVEDd為66 mm），左室壁運(yùn)動(dòng)幅度彌漫性減低、左心舒張及收縮功能減低（LVEF 40.2%）。既往史：高血壓病史10年余，血壓最高130/100 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），曾服尼群地平降壓，后自行停藥，平素血壓波動(dòng)在120~130/90~100 mmHg。個(gè)人史：偶爾吸煙1~2支，偶爾飲酒約50~100 ml。家族史：母親有高血壓病史。

2020年6月8日患者為求進(jìn)一步中西醫(yī)結(jié)合系統(tǒng)治療，就診于我科門診，刻下癥見：時(shí)有心前區(qū)憋悶，心慌，疲倦乏力，運(yùn)動(dòng)耐力下降，夜間可平臥，無肩背放射痛、夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸、咳嗽、咳痰等不適，雙下肢無水腫，納眠可，大小便正常。舌淡胖有齒痕、苔薄白稍膩，脈沉弱。

二 輔助檢查

2020年3月10日，山西省心血管病醫(yī)院，冠狀動(dòng)脈造影：冠脈分布呈右優(yōu)勢型，左主干未見有意義狹窄，前降支中遠(yuǎn)段狹窄約30%、回旋支中段狹窄約30%、右冠脈PD開口狹窄約30%。

2020年3月2日，山西省心血管病醫(yī)院，心臟彩超：左心房、左室擴(kuò)大（LA 44 mm，LVEDd 69 mm），左室壁運(yùn)動(dòng)彌漫性減弱，左室收縮功能減低（LVEF 33%），二尖瓣關(guān)閉不全（中度），三尖瓣關(guān)閉不全（輕~中度），主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全（輕度），肺動(dòng)脈高壓（46 mmHg）。

2020年3月16日，山西省心血管病醫(yī)院，心臟彩超示：左心房、左室擴(kuò)大（LA 40 mm，LVEDd 71 mm），左室壁運(yùn)動(dòng)彌漫性減弱，左室舒張及收縮功能減低（LVEF 35%），二尖瓣關(guān)閉不全（輕~中度），三尖瓣關(guān)閉不全（輕度），主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全（輕度）。

2020年6月4日，太原市萬柏林區(qū)醫(yī)療集團(tuán)中心醫(yī)院，心臟彩超：雙側(cè)心室、左心房增大（RA 49×37 mm，LA 37 mm，LVEDd 66 mm），主動(dòng)脈增寬，左室壁運(yùn)動(dòng)幅度彌漫性減低、左心舒張及收縮功能減低（LVEF 40.2%），二、三尖瓣及主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全伴輕度反流。

三 中西醫(yī)診斷與診斷依據(jù)

中醫(yī)診斷：心脹病，氣虛血瘀、水濕停滯證。中醫(yī)診斷依據(jù)：患者主因“陣發(fā)性心前區(qū)憋悶”就診，心臟彩超示雙側(cè)心室顯著擴(kuò)大，并伴有收縮功能障礙，故屬中醫(yī)“心脹病”范疇?；颊咧心昴行?，平素工作壓力較大，憂思勞心，耗傷心氣，邪毒乘虛而入，內(nèi)舍于心，心氣耗散，血行不利，留而成瘀；氣虛水液運(yùn)化不利，瘀血既成，復(fù)阻礙水液代謝，津液停聚而成痰飲水濕。瘀血、痰飲踞于胸中，胸陽失曠，故見心前區(qū)憋悶；心氣虧虛，心動(dòng)失常，故見心慌；血液運(yùn)行不暢，周身失于榮養(yǎng)，故見疲倦乏力。舌淡胖有齒痕、苔薄白稍膩，脈沉弱，亦是佐證。四診合參，證屬“氣虛血瘀、水濕停滯”。

西醫(yī)診斷：①DCM，心功能Ⅲ級（NYHA分級）；②冠狀動(dòng)脈粥樣硬化；③高血壓2級，極高危。西醫(yī)診斷依據(jù)：患者為中年男性，慢性病程。3個(gè)月前因“陣發(fā)性心前區(qū)憋悶”就診于外院，查心臟彩超：左心房、左室擴(kuò)大（LA為44 mm，LVEDd為69 mm），左室收縮功能減低（LVEF為33%），診斷為“DCM，心功能Ⅳ級（NYHA分級）”，經(jīng)常規(guī)西藥治療后，病情緩解不明顯。刻下癥見：陣發(fā)性心前區(qū)憋悶，心慌，疲倦乏力，運(yùn)動(dòng)耐力下降，夜間可平臥，雙下肢無水腫，納眠可，二便調(diào)。既往“高血壓2級”病史10年余，“冠狀動(dòng)脈粥樣硬化”病史3月余。

四 干預(yù)措施

2020年6月8日初診，處方：黃芪50 g、當(dāng)歸15 g、桂枝10 g、葶藶子15 g、桑白皮15 g、川芎15 g、枳殼15 g、巴戟天15 g、莪術(shù)15 g、牡丹皮15 g、黃連6 g、竹茹10 g、法半夏10 g、炙甘草10 g、生龍骨30 g（先煎）、生牡蠣30 g（先煎）。35劑，濃煎至100 ml，早晚溫服。西藥予阿司匹林腸溶片，100 mg/次、1次/d；阿托伐他汀鈣片20 mg/次，每日睡前服用1次；琥珀酸美托洛爾緩釋片47.5 mg/次、1次/d；螺內(nèi)酯20 mg/次、1次/d；沙庫巴曲纈沙坦25 mg/次、1次/d；艾普拉唑腸溶片10 mg/次、1次/d。中成藥予心悅膠囊2粒/次、3次/d。

2020年7月13日二診：患者2020年7月4日突發(fā)急性闌尾炎，7月4—11日于山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院行藥物保守治療，主要靜點(diǎn)消炎、抗感染藥物。7月4日于山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院查心臟彩超示：LVEDd 55 mm，LVEF 45%；7月11日于太原市萬柏林區(qū)醫(yī)療集團(tuán)中心醫(yī)院查心臟彩超示：LVEDd 66 mm，LVEF 34.4%?？滔掳Y見：夜間心前區(qū)憋悶，乏力，活動(dòng)耐量下降，偶有右下腹隱痛，雙下肢輕度水腫，無咳嗽、咳痰，納眠可，二便調(diào)。舌淡、邊有齒痕、苔薄白，脈沉弱。處方：初診方加敗醬草30 g、豬苓10 g、茯苓15 g、澤瀉10 g。35劑，煎服法同前。西藥與中成藥治療亦同前。

2020年8月17日三診：患者憋悶、乏力、心慌較前改善，無腹痛發(fā)作，雙下肢無水腫，總體病情較平穩(wěn)，舌脈大致同前。2020年8月14日患者于太原市萬柏林區(qū)醫(yī)療集團(tuán)中心醫(yī)院查心臟彩超示：LVEDd為64 mm，LVEF為40.3%。處方：二診方去敗醬草、莪術(shù)，將黃芪50 g改為60 g，桂枝10 g改為12 g，黃連6 g改為10 g，牡丹皮15 g改為20 g，加車前草、刺五加各30 g。56劑，煎服法同前。西藥與中成藥治療亦同前。

2020年10月12日四診：患者訴仍偶有右下腹隱痛發(fā)作，近日心前區(qū)憋悶、心慌未再發(fā)作，疲倦乏力改善，活動(dòng)耐量增加，舌淡黯、邊有齒痕，脈沉弱。2020年10月10日患者于太原市萬柏林區(qū)醫(yī)療集團(tuán)中心醫(yī)院查心臟彩超示：LVEDd為60 mm，LVEF為53.1%。處方：三診方加蒼術(shù)15 g、丹參20 g、敗醬草30 g。56劑，煎服法同前。

2020年12月7日五診：患者病情較平穩(wěn)，無明顯憋悶、心慌、左下腹疼痛，日?；顒?dòng)基本不受限，納眠可，二便調(diào)。舌淡黯、苔薄白，脈沉細(xì)。2020年12月4日于太原市萬柏林區(qū)醫(yī)療集團(tuán)中心醫(yī)院查心臟彩超示：LVEDd為57 mm，LVEF為52.3%。處方：四診方去巴戟天、刺五加、蒼術(shù)、丹參、敗醬草，黃芪60 g改50 g，加麩炒白術(shù)、莪術(shù)、郁金各15 g。28劑，煎服法同前。

五 療效轉(zhuǎn)歸

2020年12月7日五診之后，患者堅(jiān)持口服中藥治療，處方仍以益氣溫陽、活血利水為核心，辨證加減。此期間復(fù)診時(shí)，患者訴日?；顒?dòng)下已無明顯胸悶、喘憋癥狀，定期復(fù)查心臟超聲均顯示：LVEF穩(wěn)步提升，左室內(nèi)徑亦逐漸減小。

2021年5月24日九診：2021年5月21日太原市萬柏林區(qū)醫(yī)療集團(tuán)中心醫(yī)院查心臟彩超示：LVEDd為53 mm，LVEF為60.1%?；颊吣壳安∏檩^平穩(wěn)，暫停中藥湯劑治療，予振源膠囊2粒/次、3次/d。2021年9月10日查心臟彩超示：LVEDd為51 mm，LVEF為59.1%。

臨證體會(huì)

DCM好發(fā)于中青年男性，往往起病隱匿，早期癥狀不典型，患者多因出現(xiàn)胸悶、喘憋、咳嗽、活動(dòng)耐力下降就診，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，常到達(dá)中晚期階段［5］，若DCM發(fā)展至終末期心衰階段，心臟移植是其唯一的根治手段。DCM發(fā)病機(jī)制尚無定論，目前認(rèn)為其與家族/遺傳因素、病毒感染/免疫損傷、酒精、圍生期有關(guān)［1］。臨床治療不僅要控制心衰、改善心功能，還要逆轉(zhuǎn)左心室重構(gòu)，使擴(kuò)大的心臟縮小，進(jìn)而提高患者生活質(zhì)量和遠(yuǎn)期生存率。本案例患者于當(dāng)?shù)刈≡浩陂g，LVEDd為68 mm，LVEF最低達(dá)到27%，猝死風(fēng)險(xiǎn)較高。患者接受標(biāo)準(zhǔn)藥物治療近3個(gè)月，LVEF增長約5%，但左室大小未見改善，仍伴有胸悶、乏力疲倦、活動(dòng)耐量低等癥狀，而接受中西醫(yī)結(jié)合治療1月余，LVEF從40.2%提升至45%，臨床療效較顯著，但恰逢患者急性闌尾炎發(fā)作，住院行消炎抗感染、補(bǔ)液治療后，心功能再次惡化，心臟射血分?jǐn)?shù)復(fù)降至34.4%，治療又回到起始階段。但前期治療也表明，以益氣溫陽、活血利水為核心的中藥治療是契合患者病機(jī)的，后期病情的逐步改善也驗(yàn)證了益氣溫陽、活血利水理論在DCM心力衰竭患者中的應(yīng)用價(jià)值。

《素問·評熱論篇》言“邪之所湊、其氣必虛”，《靈樞·百病始生》言“風(fēng)雨寒熱不得虛，邪不能獨(dú)傷人”。中醫(yī)認(rèn)為，或先天稟賦不足、素體虛弱，或憂思勞心、勞力過度，或飲食不節(jié)、脾運(yùn)失健，或大病久病、失治誤治，或年老體衰、心腎虧虛，均可導(dǎo)致正氣內(nèi)虛，衛(wèi)外不固，復(fù)感外邪，傳之于脈，內(nèi)舍于心，耗散心氣，導(dǎo)致心氣虧虛；氣虛日久，損及陽氣，導(dǎo)致心腎陽虛；心氣虧虛，無力推動(dòng)血液運(yùn)行，血液留而成瘀；心腎陽氣虛衰，氣不行水、陽不化水、血不利則為水，津液代謝不利，則生痰飲水濕。陽氣虧虛，心體失養(yǎng)，瘀血、水濕阻于心脈，心用失常，心之體用失調(diào)，日久則心體脹大，而發(fā)心脹。故心氣虧虛是DCM的發(fā)病基礎(chǔ)，心陽不振為后期病機(jī)之本，瘀血、水濕為病理產(chǎn)物，同時(shí)也是導(dǎo)致疾病發(fā)展與加重的重要因素，DCM發(fā)病多以虛、瘀、水濕兼夾為患。臨床須以“益氣溫陽、活血利水”為治療大法，且因臨床表現(xiàn)不同，治療各有側(cè)重。

針對DCM氣虛、血瘀、水停的核心病機(jī)，臨床治療核心處方為黃芪30~60 g，當(dāng)歸15 g，桂枝10~12 g，葶藶子15~20 g，桑白皮15~20 g，川芎15 g，牡丹皮20 g，枳殼15 g，炙甘草10 g。張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》言“氣分虛極下陷”，氣虛日久，失治誤治，可導(dǎo)致氣陷發(fā)生，DCM病情較重，故在補(bǔ)益心氣的同時(shí)，應(yīng)注重升提清氣。黃芪補(bǔ)中氣、固表氣，兼能升陽舉陷，為治DCM之要藥。現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，黃芪有效成分可改善能量代謝、抗心肌細(xì)胞凋亡、抗心肌纖維化［6］。有關(guān)中醫(yī)治療DCM用藥規(guī)律的數(shù)據(jù)挖掘研究發(fā)現(xiàn)，黃芪為最常用的中藥，黃芪-丹參、黃芪-茯苓、黃芪-甘草為最常用的藥物組合［7］?！夺t(yī)宗金鑒》言：“當(dāng)歸、川芎為血分之主藥，性溫而味甘辛，以溫能和血，甘能補(bǔ)血，辛能散血也，古人俱必以當(dāng)歸君川芎……施之于氣郁血凝，無不奏效……使瘀去新生，血各有所歸也?！碑?dāng)歸、川芎相伍，活血、養(yǎng)血、行氣三者并舉，使瘀去而不耗傷氣血；牡丹皮辛寒以助歸、芎活血化瘀，枳殼疏利氣機(jī)以助心行血；膀胱主水、藏津液，為水之下源，《血證論·臟腑病機(jī)論》言“小便雖出于膀胱，而實(shí)則肺為水之上源，上源清，則下源自清”?！侗静萁?jīng)疏》言葶藶子為手太陰經(jīng)正藥，亦入手陽明、足太陽經(jīng)，上可開宣壅塞之肺氣，下可開竅以利小便；《本草綱目》言桑白皮長于利小便，乃實(shí)則瀉其子，肺中有水氣宜用之。葶藶子、桑白皮相須為用，可開宣肺氣、利水消腫；方中桂枝、甘草辛甘溫振心陽、通行血脈、化氣行水。若水濕較盛，可加豬苓、澤瀉各10 g，茯苓15 g，車前草30 g，甘淡滲利水濕；若有痰熱之象，加黃連6~10 g，竹茹、法半夏各10 g以清熱化痰；若伴有心慌、心動(dòng)不安，加生龍骨、生牡蠣各30 g以鎮(zhèn)心安神；若血瘀較重，方中加莪術(shù)、郁金各15 g，丹參20 g以活血化瘀；若氣虛較明顯，方中加黨參、刺五加各30 g，麩炒白術(shù)15 g，以益氣健脾；若陽虛較重，方中加巴戟天、淫羊藿、補(bǔ)骨脂、骨碎補(bǔ)各15 g，仙茅10 g以溫補(bǔ)腎陽。

概括而言，中醫(yī)治療DCM需注意以下幾點(diǎn)：補(bǔ)氣重升提，臨床重用黃芪；溫陽不助火，少火以生氣；活血須理氣，氣和血自行；甘淡以利水，利水以通陽，水利不傷陰。

參考文獻(xiàn)：

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì),中國心肌炎心肌病協(xié)作組.中國擴(kuò)張型心肌病診斷和治療指南[J].臨床心血管病雜志,2018,34(5):421-434.[百度學(xué)術(shù)]  

[2] 王華,李瑩瑩,柴坷,等.中國住院心力衰竭患者流行病學(xué)及治療現(xiàn)狀[J].中華心血管病雜志,2019,47(11):865-874.[百度學(xué)術(shù)]  

[3] 宋來鳳.阜外醫(yī)院400例心臟移植的臨床病理學(xué)表現(xiàn)的啟示[J].中國循環(huán)雜志,2015,30(3):204-205.[百度學(xué)術(shù)]  

[4] Liu X,Yu H,Pei J,et al. Clinical characteristics and long-term prognosis in patients with chronic heart failure and reduced ejection fraction in China[J]. Heart Lung Circ,2014,23(9):818-826. DOI:10.1016/j.hlc.2014.02.022.[百度學(xué)術(shù)]  

[5] 張健.擴(kuò)張型心肌病[J].中國實(shí)用內(nèi)科雜志,2012,32(7):484-487.[百度學(xué)術(shù)]  

[6 ]郭宗耀,王振濤. 基于網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)探討黃芪治療擴(kuò)張型心肌病的機(jī)制研究[J]. 中國中西醫(yī)結(jié)合雜志,2020,40(12):1464-1470.[百度學(xué)術(shù)]  

[7] 韓德軍,丁越佳,黃旭文,等. 基于文獻(xiàn)數(shù)據(jù)挖掘中醫(yī)藥治療心肌纖維化異病同治規(guī)律研究[J]. 中國醫(yī)院藥學(xué)雜志,2021,41(15):1581-1586.[百度學(xué)術(shù)]