一例基底節(jié)梗死豆紋動(dòng)脈綜合影像評(píng)估的判讀和問(wèn)題引申（長(zhǎng)篇）

老趙0717 2023-02-03 發(fā)布于山東

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導(dǎo)言：時(shí)間永遠(yuǎn)向前，習(xí)以為常的知識(shí)，大多是過(guò)去的一種教條，值得反復(fù)審視之，這就是突破口。

影像讀片（51）

病例簡(jiǎn)介

女，72歲。

發(fā)病時(shí)間：2023-01-05。

入院時(shí)間：2023-01-10。

主訴：左側(cè)肢體無(wú)力5天。

入院NIHSS-12。

糖尿病，高脂血癥。

2023-01-10 多模式CT

顱腦CT平掃：右側(cè)豆紋動(dòng)脈供血區(qū)低密度梗死。

顱腦和頸部CTA：所見(jiàn)顱內(nèi)-外主要腦供血?jiǎng)用}未及明確狹窄-閉塞病變。

基于CTA源圖像的MIP重建（層厚20mm，著重顯示MCA主干和豆紋動(dòng)脈）：可見(jiàn)雙側(cè)豆紋動(dòng)脈淺淡顯影（黃箭和紅箭），信噪比差。

腦CTP：右側(cè)豆紋動(dòng)脈梗死區(qū)域CBV和CBF顯著降低，其中部分梗死區(qū)域TTP顯著增高。

【讀片分析】

因是發(fā)病第5天，故CT平掃清晰顯示了右側(cè)基底節(jié)區(qū)的梗死病灶，呈邊界清晰的團(tuán)塊樣低密度，主要累及殼核后部，以及部分尾狀核體部，位于豆紋動(dòng)脈供血區(qū)。結(jié)合CTA提示顱內(nèi)-外腦動(dòng)脈未及明確狹窄-閉塞病變，以及糖尿病和高脂血癥的危險(xiǎn)因素，再進(jìn)一步排除其他潛在腦卒中原因的情況下，此病例的腦卒中病理機(jī)制可判斷為小血管閉塞（TOAST分型）。

然而，不同于典型腔隙性梗死的是，此患者豆紋動(dòng)脈區(qū)梗死灶累及范圍較大，且累及兩個(gè)重建層面（層厚10mm），這提示豆紋動(dòng)脈近端閉塞，其原因包括：豆紋動(dòng)脈近端微動(dòng)脈粥樣硬化，MCA主干非狹窄斑塊累及豆紋動(dòng)脈開口，或是近端栓塞，文獻(xiàn)中稱上述機(jī)制為“旁支病變”（Branch Disease, BD）。而經(jīng)典腔隙性梗死的機(jī)制是：穿支動(dòng)脈遠(yuǎn)端分支管腔因纖維/玻璃樣變閉塞，梗死灶呈小結(jié)節(jié)樣，最大徑小于15mm，僅累及一個(gè)CT掃描層面（層厚10mm）。

不少文獻(xiàn)結(jié)果表明，相當(dāng)比率的小血管閉塞梗死患者的急診腦CTP可檢測(cè)到梗死位置的灌注異常，本病例即是如此。詳細(xì)內(nèi)容可閱讀本公眾號(hào)的視頻：CTP評(píng)估小血管閉塞腦梗死

因空間分辨率和圖像信噪比的限制，臨床中極少應(yīng)用CTA評(píng)估豆紋動(dòng)脈。其實(shí)不然，對(duì)于一些比較粗大的豆紋動(dòng)脈，當(dāng)代先進(jìn)的CTA技術(shù)還是可以比較清晰顯像的，只是沒(méi)有有意識(shí)地去觀察罷了；不過(guò)，確實(shí)是需要專門針對(duì)豆紋動(dòng)脈顯像的MIP重建策略。

詳見(jiàn)本公眾號(hào)的視頻案例：

短促”的豆紋動(dòng)脈共干

燭臺(tái)”樣豆紋動(dòng)脈

本病例患者CTA的MIP重建也是可見(jiàn)雙側(cè)豆紋動(dòng)脈顯影的，但顯像模糊不清晰，考慮原因是：筆者中心腦卒中多模式CT的顱腦CTA是提取CTP的動(dòng)脈相源圖像重建的，由于CTP采用低劑量掃描，圖像信噪比常規(guī)劑量CTA差，當(dāng)豆紋動(dòng)脈相對(duì)細(xì)小時(shí)，MIP重建上顯影會(huì)模糊不清晰。

2023-01-13 MRI

腦FLAIR和DWI：右側(cè)豆紋動(dòng)脈供血區(qū)域局部急性梗死，梗死組織累及4個(gè)掃描層面。

【讀片分析】

腦FLAIR和DWI顯示的右側(cè)基底節(jié)梗死灶最大徑達(dá)24mm，累及4個(gè)連續(xù)掃描層面（層厚6mm），最下部層面累及了腦底部前穿質(zhì)位置，其梗死灶位置、形態(tài)和范圍非常符合典型的“旁支病變（BD）”機(jī)制所致的豆紋動(dòng)脈梗死。

顱腦3D-TOF-MRA之MIP重建（掃描層厚 0.6mm；Pixal spacing 0.26mm）：可見(jiàn)雙側(cè)豆紋動(dòng)脈顯影，右側(cè)（黃箭）豆紋動(dòng)脈分支顯影較左側(cè)（紅箭）稀疏。

顱腦3D-TOF-MRA源圖像：左側(cè)殼核位置可見(jiàn)3條豆紋動(dòng)脈顯影高新信號(hào)，而右側(cè)相應(yīng)位置僅見(jiàn)2條豆紋動(dòng)脈顯影，與左側(cè)比較的話，右側(cè)殼核背側(cè)梗死部位未見(jiàn)豆紋動(dòng)脈顯影。

顱腦3D-TOF-MRA之MIP冠狀位重建：可見(jiàn)雙側(cè)豆紋動(dòng)脈顯影，右側(cè)（黃箭）豆紋動(dòng)脈分支顯影較左側(cè)（紅箭）稀疏。

顱腦3D-TOF-MRA之MIP矢狀位重建（左側(cè)豆紋動(dòng)脈區(qū)，層厚15mm）：可見(jiàn)前、中、后3條豆紋動(dòng)脈主要分支顯影。

顱腦3D-TOF-MRA之MIP矢狀位重建（右側(cè)豆紋動(dòng)脈區(qū)，層厚15mm）：可見(jiàn)前、中2條豆紋動(dòng)脈顯影，后部的豆紋動(dòng)脈未見(jiàn)顯影。

【讀片分析】

本病例表明，3.0T MRI的常規(guī)3D-TOF-MRA只要掃描質(zhì)量過(guò)關(guān)的話，還是能夠?qū)Χ辜y動(dòng)脈進(jìn)行顯像的，不過(guò)只是能顯影部分管徑相對(duì)大一點(diǎn)的豆紋動(dòng)脈主要分支。矢狀位的MIP重建顯示右側(cè)豆紋動(dòng)脈的后部分支未見(jiàn)顯影，而梗死灶也是位于右側(cè)殼核后部。

詳見(jiàn)本公眾號(hào)的視頻案例：

“長(zhǎng)段”的豆紋動(dòng)脈共干

豆紋動(dòng)脈起自MCA主干發(fā)出的小分支動(dòng)脈

右側(cè)MCA主干血管斷面二維高分辨MRI：管壁可見(jiàn)輕度偏心增厚，未見(jiàn)明顯強(qiáng)化。

【讀片分析】

盡管CTA和MRA上，右側(cè)MCA主干管腔未見(jiàn)狹窄；但是，管壁MRI顯示右側(cè)MCA主干管壁輕度偏心增厚，提示是早期斑塊。因正性重塑的緣故，故局部管腔正常，未見(jiàn)縮窄。

在解剖上，豆紋動(dòng)脈通常開口于MCA主干的后上壁；文獻(xiàn)報(bào)道，MCA主干后上壁斑塊和豆紋動(dòng)脈梗死關(guān)系密切，故推測(cè)此部位斑塊累及豆紋動(dòng)脈開口是其供血區(qū)梗死的可能機(jī)制。

在此患者，右側(cè)MCA主干早期斑塊主體累及的是前壁和下壁，因而很難說(shuō)右側(cè)基底節(jié)梗死和MCA主干斑塊累及豆紋動(dòng)脈起始部有關(guān)。困難的是，在活體上，目前尚未能開發(fā)出能常規(guī)應(yīng)用于臨床的豆紋動(dòng)脈顯影技術(shù)，故難以對(duì)此患者右側(cè)豆紋動(dòng)脈起始部進(jìn)行清晰成像。

盡管7.0T MRI的MRA能對(duì)豆紋動(dòng)脈進(jìn)行清晰成像（見(jiàn)下圖），但因?yàn)槭軅斡案蓴_極大，7.0T MRI于臨床的應(yīng)用之路還很漫長(zhǎng)。

7.0T MRI，顱腦3D-TOF-MRA清晰顯示發(fā)自大腦中動(dòng)脈的多條豆紋動(dòng)脈（此圖片來(lái)自網(wǎng)絡(luò)）。

三維黑血高分辨T1-SPACE平掃多平面重建（矢狀面、冠狀面和橫斷面）：右側(cè)殼核梗死位置可見(jiàn)多發(fā)點(diǎn)狀亞急性出血高信號(hào)，梗死灶內(nèi)可見(jiàn)一符合豆紋動(dòng)脈分支走形的低信號(hào)（紅箭）。

三維黑血高分辨T1-SPACE平掃M(jìn)inIP重建（冠狀面）：可見(jiàn)雙側(cè)豆紋動(dòng)脈顯影，呈線樣低信號(hào)，右側(cè)豆紋動(dòng)脈顯影較左側(cè)稀疏和模糊。

三維黑血高分辨T1-SPACE平掃M(jìn)inIP重建（矢狀面，左側(cè)豆紋動(dòng)脈區(qū)）：可見(jiàn)前、中、后3條豆紋動(dòng)脈主要分支顯影。

三維黑血高分辨T1-SPACE平掃M(jìn)inIP重建（矢狀面，右側(cè)豆紋動(dòng)脈區(qū)）：右側(cè)殼核梗死位置可見(jiàn)線條樣低信號(hào)顯影，符合豆紋動(dòng)脈后部分支走行位置。

【讀片分析】

近年來(lái)，隨著技術(shù)進(jìn)步，有學(xué)者應(yīng)用三維黑血高分辨T1序列進(jìn)行豆紋動(dòng)脈成像研究。其原理是，三維黑血高分辨T1序列對(duì)慢血流非常敏感，采用MinIP（最低信號(hào)投射）重建時(shí)，豆紋動(dòng)脈內(nèi)的流動(dòng)血液呈低信號(hào)。

有意思的是，本病例三維黑血高分辨T1-SPACE的MinIP重建上，于右側(cè)殼核梗死灶內(nèi)顯示一線條樣低信號(hào)，走行符合豆紋動(dòng)脈后部分支的位置。如何解釋這個(gè)線條樣低信號(hào)呢？是豆紋動(dòng)脈分支嗎？如果是，是通暢還是閉塞狀態(tài)？

三維黑血高分辨T1-SPACE增強(qiáng)平掃多平面重建（矢狀面）：右側(cè)殼核梗死位置可見(jiàn)條狀高信號(hào)，符合豆紋動(dòng)脈后部分支走行位置。

三維黑血高分辨T1-SPACE增強(qiáng)平掃多平面重建（冠狀面）：右側(cè)殼核梗死位置可見(jiàn)條狀高信號(hào)。

顱腦T1WI和T1-MPRAGE增強(qiáng)薄層冠狀面重建：右側(cè)殼核梗死區(qū)域可見(jiàn)連續(xù)層面點(diǎn)狀或條狀高信號(hào)，走行符合豆紋動(dòng)脈位置。

腦SWI：右側(cè)放射冠梗死區(qū)域未見(jiàn)明顯室管膜下分支靜脈顯影。

腦SWI及其薄層冠狀面重建：右側(cè)殼核梗死區(qū)域可見(jiàn)連續(xù)層面點(diǎn)狀或條狀低信號(hào)，走行符合豆紋動(dòng)脈位置。

【讀片分析】

T1-SPACE所見(jiàn)右側(cè)殼核梗死灶內(nèi)線條樣低信號(hào)，在T1-SPACE增強(qiáng)和T1-MPRAGE增強(qiáng)掃描上均呈現(xiàn)為明顯的條狀高信號(hào)，在SWI上呈明顯低信號(hào)，走行也是符合后部豆紋動(dòng)脈分支位置。綜合上述右側(cè)豆紋動(dòng)脈后部分支的多序列MRI表現(xiàn)，我們?cè)撊绾闻凶x呢？

右側(cè)豆紋動(dòng)脈后部分支閉塞的最重要支持點(diǎn)是3D-TOF-MRA上此分支未見(jiàn)顯影。主要的不支持點(diǎn)是T-SPACE平掃上此分支可見(jiàn)明確顯影，而這個(gè)三維黑血高分辨T1序列對(duì)血液流動(dòng)異常敏感。另外，如果是閉塞的話，T1增強(qiáng)序列上呈顯著的血管走行增強(qiáng)高信號(hào)就很難解釋了，晚期血栓可能因機(jī)化而強(qiáng)化，但患者是發(fā)病8天做的MRI評(píng)估，故不存在這個(gè)可能性。

是否是新近血栓閉塞呢？已經(jīng)發(fā)病8天，此時(shí)在T-SPACE平掃上，血栓應(yīng)該呈等或高信號(hào)，而不是低信號(hào)。

最可能的一種情況是，此后部豆紋動(dòng)脈分支已經(jīng)再通了，存在流動(dòng)血液，這可以解釋T1-SPACE平掃上的低信號(hào)，也可以解釋T1增強(qiáng)序列上的高信號(hào)。

在T-SPACE增強(qiáng)掃描時(shí)，正常情況下豆紋動(dòng)脈主要分支也是呈低信號(hào)。如果這個(gè)患者右側(cè)豆紋動(dòng)脈后部分支再通的話，又為什么在T1-SPACE增強(qiáng)時(shí)呈線條樣顯著高信號(hào)呢？一個(gè)合理的解釋是，雖然這條主要分支再通了，但其大多數(shù)的遠(yuǎn)端微循環(huán)因各種原因（微血管缺血壞死，腫脹壓迫或微血栓閉塞，等）未能恢復(fù)灌注，腦CTP結(jié)果也表明梗死部位灌注極差，導(dǎo)致此后部主要分支內(nèi)血液流速非常慢，含對(duì)比劑的緩慢血流呈現(xiàn)高信號(hào)。

由于TOF-MRA的血管顯像主要依賴于一定速度的血液流動(dòng)，右側(cè)豆紋動(dòng)脈后部分支內(nèi)血流速度太慢，故在3D-TOF-MRA上未能顯影。

此外，T1-SPACE平掃檢測(cè)到梗死灶內(nèi)多發(fā)亞急性滲血高信號(hào)，也間接支持責(zé)任后部豆紋動(dòng)脈分支再通了。

其實(shí)一個(gè)最準(zhǔn)確的方法是行3D_DSA，它可以明確右側(cè)后部豆紋動(dòng)脈分支是否通暢。但腦血管造影畢竟是一有創(chuàng)檢查，存在并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，盡管很小。

住院期間藥物治療：

阿司匹林 100mg QD

阿托伐他汀 40mg QD

降糖藥物

康復(fù)訓(xùn)練

出院NIHSS-9

出院醫(yī)囑：

阿司匹林 100mg QD

阿托伐他汀 40mg QD

降糖藥物

繼續(xù)康復(fù)訓(xùn)練

問(wèn)題延伸：

豆紋動(dòng)脈近段成像的難題

根據(jù)數(shù)十年前的尸體解剖研究，旁支病變致腦梗死主要機(jī)制包括：母血管斑塊累及穿支開口，以及穿支近段的微動(dòng)脈粥樣硬化病變，這其中可能合并局部血栓形成。

但是，臨床上還未能發(fā)展出適合的成像技術(shù)來(lái)明確診斷個(gè)體病人的具體旁支病變梗死機(jī)制，原因是：豆紋動(dòng)脈管徑十分細(xì)小，對(duì)成像技術(shù)的空間分辨率和圖像信噪比要求極高。

要評(píng)估旁支病變的具體機(jī)制，重點(diǎn)是對(duì)近段的豆紋動(dòng)脈進(jìn)行清晰成像，臨床上最有可能實(shí)現(xiàn)的技術(shù)是高分辨管壁MRI，但現(xiàn)有的管壁MRI掃描策略很實(shí)現(xiàn)，需探索一套新的掃描策略。

首先，在保證圖像信噪比和合理的掃描時(shí)間前提下，進(jìn)一步提升成像空間分辨率，包括3D-TOF-MRA，以及二維和三維管壁MRI序列。

其次，需解決豆紋動(dòng)脈于MCA主干的開口定位問(wèn)題，這可能還得依賴于高質(zhì)量3D-TOF-MRA。

還有就是，設(shè)計(jì)合理的掃描層面定位策略是非常重要的。

最后，一個(gè)合適的掃描序列組合，既要能滿足具體旁支病變梗死機(jī)制的臨床診斷目的，還要把總掃描時(shí)間控制在可接受的范圍內(nèi)。

后記：臨床醫(yī)療怎么高質(zhì)量發(fā)展呢？出路只有一條，那就是增加臨床醫(yī)療活動(dòng)的知識(shí)密度和價(jià)值厚度。

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