這是「神希園」的第 47 期原創(chuàng)

作者 l 神希園

來源 l 神希園（ID：shenxiyuan999）

歲末年初，最讓人們“談之色變”的詞匯，可能會有“白肺”這個詞。其實白肺并不是新冠病毒感染所獨有，比如細菌性肺炎、重癥肺炎、呼吸窘迫、心力衰竭等疾病，都有可能會出現(xiàn)“白肺”的情況。那么，對于新冠病毒感染，為什么會出現(xiàn)白肺呢？

實際上，新冠病毒感染所導(dǎo)致的白肺，其實是“炎癥風暴”所導(dǎo)致的，因為這個“炎癥風暴”會造成大量的免疫細胞和組織液聚集在肺部，從而阻塞肺泡與毛細血管之間的氣體交換，嚴重破壞肺的換氣功能，在肺部CT上就會表現(xiàn)為大片白色，這就是“白肺”。而這種狀態(tài)，卻比較符合醫(yī)圣張仲景所創(chuàng)立的小青龍湯證“心下有水氣”的主證病機，由于肺里呈現(xiàn)浸潤狀態(tài)，代表肺里是比較濕的，從某種意義上甚至可以說小青龍湯是專為新冠病毒感染尤其是中重癥患者“量身定做”之方[1]。

那么，這個奇妙的小青龍湯，究竟是由哪些中藥組成的呢？按照醫(yī)圣張仲景的原意，全方由“麻黃（去節(jié)）、芍藥、細辛、干姜、甘草（炙）、桂枝（去皮）各三兩，五味子半升，半夏（洗）半升”等8味中藥組成。煎服方法，還是要先煎麻黃，“去上沫”，再與其他中藥一起煎煮，留得藥液500~600毫升，每次100~200毫升。這個按照古法的用藥劑量，而現(xiàn)代的劑量，一般通用的是：麻黃、桂枝、芍藥、干姜、炙甘草、半夏各10~15g，細辛、五味子各3~6g，水煎服。

小青龍湯作為“太陽行水發(fā)汗”的方劑，卻也是護肺止咳的經(jīng)典良方。具有解表、散寒、止咳化痰、化飲、定喘等功效，在古代主要用于治療咳喘、哮、飲、肺脹、肺癰初期、腳氣病、痿厥等疾病[2]；而且，臨床上各種疾病所導(dǎo)致的咳、喘、痰、飲大都由感受風寒誘發(fā)或兼有表證、寒證，根據(jù)這個規(guī)律，氣管、支氣管以及心肺疾患所導(dǎo)致的咳喘病癥，使用小青龍湯控制癥狀收效十分明顯[3]。

小青龍湯的作用很強大，藥理研究發(fā)現(xiàn)，它具有止咳、平喘、抗炎、解熱、抑菌、抗過敏、增強免疫、抗癌[4]、強心宣肺[5]等作用，具有十分廣泛的臨床用途，可用于治療肺炎、哮喘、慢阻肺、肺源性心臟病、肺間質(zhì)纖維化；心力衰竭水停；過敏性鼻炎、中耳炎、鼻后滴漏綜合征、喉瘖；關(guān)節(jié)炎、腰痛；癲癇、胸腔積液、腦梗后遺癥、乙肝谷丙轉(zhuǎn)氨酶高[2]；感冒、支氣管炎、支氣管哮喘、咳嗽變異性哮喘、小兒毛細支氣管炎[4]；變應(yīng)性鼻炎、急性支氣管炎、慢性支氣管炎、腸易激綜合征[5]；咳嗽[6]；流行性感冒[7]；胸痹、胃痛、水腫、慢性蕁麻疹、痛經(jīng)[8]。

 由此可見，小青龍湯的臨床用途的確十分廣泛，但它的核心還是在于肺系，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，小青龍湯能夠通過“調(diào)節(jié)炎癥因子”，“抑制炎癥反應(yīng)”，“增強免疫功能”，可有效改善肺功能和肺指標，在臨床上治療咳嗽、哮喘等疾病，使用小青龍湯辨證加減治療，效果要優(yōu)于西醫(yī)治療效果[9]；而且，小青龍湯還可以改善患者呼吸功能，緩解患者喘憋等臨床癥狀[10]。是一個不折不扣的保肺護肺的千古良方。

那么，小青龍湯僅僅8味中藥，究竟是如何發(fā)揮如此強大的力量的？最基礎(chǔ)的還是在全方的配伍上面。小青龍湯是由被譽為仲景第一方桂枝湯和被譽為返魂湯的麻黃湯兩方合方加減而成，去掉了杏仁、生姜、大棗（保留了麻黃、桂枝、芍藥、甘草），加上了干姜、細辛、半夏、五味子四味中藥。保留的麻桂相合的四味中藥，包含了“桂枝甘草麻黃”方根和“桂枝甘草芍藥”方根、而新加的藥中包含了“干姜細辛五味子”方根，全方包含了“麻黃桂枝”“芍藥甘草”“甘草干姜”等藥對?？此浦挥邪宋吨兴?，實則奧秘無窮。

小青龍湯主要以麻黃、桂枝為君藥，其中麻黃宣肺平喘、利水解表，桂枝通陽散寒、化氣行水；干姜、細辛為臣藥，主要起到化痰滌飲、溫肺散寒的作用；半夏、芍藥、五味子這三味中藥作為佐藥，其中半夏燥濕化痰、和胃降逆，芍藥和養(yǎng)營血，五味子斂肺止咳；炙甘草為使藥，一是可以益氣和中，二是調(diào)和諸藥。整個方劑的配伍特點，主要體現(xiàn)在兩點，第一個是辛散藥與酸收藥相互配伍，起著“散中有收”的作用；第二個是溫化藥與斂肺藥相互搭配，起著“開中有合”的作用?？v觀全方，大有一種“縱橫捭闔、睥睨天下”之感，也難怪會以上古四大神獸之一的“青龍”命名，正如清代著名醫(yī)家喻嘉所說，“小青龍湯則可以鼓浪而奔滄海”。

清代名醫(yī)陳修園曾說，小青龍湯可以治“一切咳嗽”，可能與“干姜、五味子、細辛”三味中藥密不可分。小青龍湯的用藥重點其實是在“蠲飲”，麻桂不只是在解表，還是在宣散溫化；芍藥、甘草、五味子，主要是益氣和營，以防過耗正氣；干姜、細辛、半夏溫化痰飲。清代名醫(yī)莫枚士、陳修園都一致認為，唯獨干姜、五味子、細辛這治飲三藥不可去[2]。

通過中醫(yī)古代經(jīng)典和現(xiàn)代藥理的雙重解析，不難看出，小青龍湯對于咳喘類肺系疾病，堪稱是“守護神”級別的存在。但盡管如此，也不能亂用，我們需要搞清楚其中的基本規(guī)律和常見宜忌，以免“一頓操作猛如虎”，結(jié)果“一看戰(zhàn)績零杠五”。

小青龍湯的用方規(guī)律究竟是怎樣的？首先要鎖定疾病，一般來講以喘證、咳嗽、肺脹等肺系疾病為主；其次是鎖定主證，一般來說，以咳嗽、痰質(zhì)稀、喘、納呆、胸滿、惡寒、發(fā)熱、痰鳴音、浮腫、頭痛等為主；再次是舌脈方面，主要以舌質(zhì)淡、舌暗；白苔、膩苔；弦脈、脈滑、脈浮、脈細為主[11] 。

對于小青龍湯的宜忌，常規(guī)的有三宜三不宜[3]。三宜主要是，只要是咳喘痰飲病癥，只要是受寒引發(fā)或誘發(fā)，無論熱象輕重，都可使用；肺心病或伴有心衰，表現(xiàn)為“倚息不得臥、浮腫、痰多稀白”，可以小青龍湯加益氣利尿劑；只宜早期短期使用，中病即止，不可久服。三不宜主要是，不宜長期應(yīng)用；不宜用于久咳虛勞病人；不宜用于干咳無痰或陰虛體質(zhì)患者。另外，小青龍湯還有“色、舌、脈、痰、咳、喘”六辨[12]，醫(yī)者“常須識此，勿令誤也”。

最后，使用小青龍湯還有一個服藥善后的問題。如果服藥小青龍湯后，出現(xiàn)沖氣上逆，應(yīng)當采用苓桂術(shù)甘湯、苓桂味甘湯、苓桂杏甘湯善后；如果證有化熱之勢，可投小青龍加石膏湯，防止小青龍辛溫發(fā)散太過耗傷陽氣、劫腎氣、動沖氣；還有張錫純的從龍湯也可作為善后方劑[13]。另外，二陳湯、六君子湯也可以作為善后。

總體來講，小青龍湯是一個藥簡效宏的經(jīng)典良方，但它的使用屬于“高端操作”，用之得當，覆杯而愈，用之不當，變生諸證，甚至還可能出現(xiàn)“陽氣虛脫”的危象。但是，也不能因為小青龍湯的主證和變化比較復(fù)雜而棄而不用，畢竟沒有必要“因噎廢食”。牢記《黃帝內(nèi)經(jīng)》“有故無殞”的原則，“對證施藥”，醫(yī)中高手可放膽用之。

[13]王志汕，肖紹堅.淺談小青龍湯治療咳嗽[J].中醫(yī)藥通報，2020，19（3）：10-12.

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END

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