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隨著Covid-19乙類乙管政策實施，中國游客時隔3年將重新踏出國門。據(jù)統(tǒng)計，22%~64%的游客在出國旅游期間患病，雖然其中大多數(shù)為腹瀉、呼吸道感染和皮膚病等輕度和自限性疾病，但這些輕癥也可能讓游客無法享受寶貴的假期，一些游客更可能帶著危及生命的感染回國。 出行前的醫(yī)療咨詢很可能避免這些疾病。《新英格蘭醫(yī)學雜志》（NEJM）曾發(fā)表綜述《國際旅行之前的醫(yī)學考慮事項》，總結了家庭醫(yī)生根據(jù)目的地和行程可以為游客提供哪些疫苗、藥物和咨詢，例如各種傳染病疫苗、瘧疾預防藥物、腹瀉治療藥物，以及高原病和血栓防范措施。 在國際旅行前的約診中，結構化、有序的方法（圖1）是醫(yī)生采取必要預防和教育措施的最有效方式。醫(yī)生應首先評估游客個體風險，之后為其接種疫苗并討論瘧疾和腹瀉，最后進行關于行為和自我治療策略的教育（表1）。防蟲及確保飲食飲水安全最為重要。 圖1. 結構化國際旅行醫(yī)療咨詢 MMR表示麻疹-腮腺炎-風疹疫苗，Tdap表示破傷風-白喉-無細胞百日咳疫苗。 表1. 降低國際旅行期間疾病風險的重要措施 *與DEET不同，羥哌酯具有令人愉悅的氣味，并且不會溶解塑料材料。 ?潛水結束與登機的間隔時間通常不應短于12~24小時，具體取決于潛水類型。 表2列出了旅行前所接種疫苗的劑量、給藥途徑、是否需要加強劑和可能的加速接種方案。表2. 旅行前咨詢應提供的疫苗* 常規(guī)疫苗指的是無國際旅行計劃且無醫(yī)學或行為危險因素的健康成人需要定期重新接種的疫苗或需要完成的疫苗（圖1）。從未接種過破傷風-白喉-無細胞百日咳（Tdap）疫苗的成人應接種一劑Tdap，無論距離上次接種破傷風-白喉疫苗已過多長時間。流感是旅行中疫苗可預防的最常見疾病，包括游輪上的乘客。一年中任何時候前往熱帶地區(qū)以及在目的地冬季前往溫帶地區(qū)的所有游客都應在旅行前接種本國現(xiàn)有最新流感疫苗。65歲以上的健康游客應該保證肺炎疫苗接種仍然在有效期。對甲肝無免疫力的所有游客都應接種甲肝疫苗，因為甲肝通過食物傳播，而且估計每月每5000名游客有一人會新發(fā)甲肝。在旅行前任何時候（即使是去機場路上）接種單劑甲肝疫苗均可產生94%以上的血清防護力。應考慮接種乙肝疫苗，盡管難以預測旅行期間血液或體液的暴露。在沒有常見的乙肝病毒風險因素情況下，在國外長期停留和與當?shù)鼐用竦拿芮型鶃砜赡軐е赂嗍軅?、門診或看牙醫(yī)、性行為以及紋身的可能性。未來國際旅行的可能性高低是游客考慮是否需要接種乙肝疫苗以獲得終身免疫的重要因素。南亞地區(qū)的傷寒和副傷寒患病風險最高。去往傷寒和副傷寒流行且衛(wèi)生條件欠佳地區(qū)旅行的人，可考慮接種傷寒沙門菌疫苗（有效率60%~80%）。這種細菌可由食物傳播，而且其在世界各地的抗藥性逐漸增加。一些疫苗是針對行程中的特定地區(qū)的，與游客是否存在特定風險行為無關。腦膜炎球菌和脊髓灰質炎疫苗是兒童期常規(guī)疫苗，安排特定行程的成人游客可能需要接種加強劑。在南美洲和撒哈拉以南非洲地區(qū)一些有黃熱病感染風險的熱帶國家旅行時，黃熱病疫苗對于個人防護是必要的。根據(jù)《國際衛(wèi)生條例（2005）》，從黃熱病地方性流行國家去往無黃熱病流行國家的旅行者可能被要求接種黃熱病疫苗（譯者注：例如中國公民經(jīng)巴西圣保羅機場轉機至南非、古巴、哥倫比亞等國家時，上述國家要求中國游客攜帶黃熱病疫苗接種國際證書）。這種規(guī)定是為了防止目的地國家蚊子叮咬國際游客后不會因此感染和傳播黃熱病病毒。然而，第一劑黃熱病疫苗可能導致罕見但可能嚴重甚至致命的不良事件（但加強劑則無此危險；總發(fā)生率，每250,000劑發(fā)生一次），50歲以上人群嚴重不良事件風險最高，且隨年齡增長而升高。因為暴露后生物制劑供應情況在資源不足的國家并不可靠，旅行前在游客自己國家接種狂犬病疫苗可簡化暴露后管理方案。計劃在狂犬病威脅持續(xù)存在的拉丁美洲、亞洲或非洲地區(qū)長期停留的游客，需要在暴露前接種狂犬病疫苗；但是至少有一項研究表明旅行時長與潛在狂犬病暴露基本無關。對于短期旅行，進行跑步、自行車、徒步、洞穴探險等活動的人群以及小孩和經(jīng)常旅行的人是高風險人群。乙型腦炎在亞洲鄉(xiāng)村稻田和養(yǎng)豬場附近流行，給游客帶來罕見但不可預測的風險。建議為以下旅行計劃接種疫苗：在乙型腦炎流行的鄉(xiāng)村地區(qū)長期停留，移居到該疾病流行的國家，在該疾病流行的鄉(xiāng)村地區(qū)短期停留，但會在流行季發(fā)生大量無防護的戶外暴露（如探險旅行），或在該疾病局部流行的地區(qū)短期停留。由于腦膜炎球菌經(jīng)常在撒哈拉以南非洲的“腦膜炎帶”（meningitis belt）的旱季流行，因此需要更新接種四價ACYW-135腦膜炎球菌疫苗。由于將乙型腦炎視為有傳播的高風險，沙特阿拉伯當局要求前往麥加的穆斯林教徒在此前3年有乙型腦炎疫苗接種記錄。目前脊髓灰質炎仍有地方性流行的國家只有巴基斯坦和阿富汗。前往這兩個國家或疫苗衍生脊髓灰質炎暴發(fā)國家旅行的成人，以及之前已完成初免系列接種的成人，應接種一劑加強劑。在霍亂流行地區(qū)，建議接觸流離失所人口的救援人員、難民救助者和醫(yī)務人員接種霍亂疫苗?；魜y在海地、多米尼加和古巴有地方性流行。計劃在蜱傳腦炎高度流行國家居住或從事大量戶外活動（徒步旅行和露營）的游客應考慮接種針對該疾病的疫苗。免疫接種可以而且應該在同一時間以任意組合的方式進行。如果由于某種原因，兩種活病毒疫苗（表2）沒有在同一天接種，第二種疫苗應在第一種疫苗接種后1個月接種。必須遵守系列疫苗中各劑的最短間隔期，其中狂犬病疫苗是例外，間隔4天或更短時間后注射下一劑是可以接受的。初免疫苗系列的各劑之間沒有最長間隔期；中斷的疫苗系列可以從延誤的一劑開始繼續(xù)接種。對于未使用任何預防性用藥的旅行者，其在西非停留一個月的瘧疾患病風險為3.4%，在印度次大陸為0.34%，在南美洲為0.034%。傳播瘧疾的按蚊僅在夜間叮咬，所以游客如果白天前往按蚊傳播瘧疾高發(fā)地旅游但夜晚回到無瘧疾地區(qū)睡覺，其感染瘧疾的風險可忽略不計。然而，即使夜晚僅在傳播高發(fā)區(qū)停留幾個小時也可能導致感染。避免蚊蟲叮咬是預防瘧疾的主要方法（表1）。決定是否開出預防藥物時，醫(yī)生應考慮計劃行程區(qū)域內的瘧疾分布和類型、偏離該行程的可能性，以及游客個人對旅行中從流行病學角度看來很低水平風險的承受能力。表3列出了影響藥物選擇的抗瘧藥劑量和特性。在實踐中，對于短期旅行（<3周），每日使用阿托伐醌-氯胍優(yōu)于使用多西環(huán)素或甲氟喹。阿托伐醌-氯胍具有輕度副作用，在離開可能的瘧疾暴露區(qū)域7天后可停用，盡管更長期服用似乎安全。在大多數(shù)瘧疾流行地區(qū)，阿托伐醌-氯胍、多西環(huán)素和甲氟喹在預防瘧疾方面同樣有效（>95%），但某些缺陷可能阻礙其使用（例如，有關多西環(huán)素和甲氟喹副作用的報告更多，以及對甲氟喹的抗藥性）?？梢栽趩⒊糖熬烷_始預防性服藥（甲氟喹可提前3~4周）。對于長時間旅行且副作用可耐受的旅行者，每周使用甲氟喹是首選用藥，因為其服用方便且價格低廉。少數(shù)地區(qū)的瘧原蟲仍對氯喹敏感，去往這些地區(qū)的旅行者可每周使用氯喹這類老藥進行預防。表3. 瘧疾的藥物預防方案 * 開始用藥時間指的是首次暴露于瘧疾之前的時間，停藥時間指的是最后一次暴露之后的時間（用于預防復發(fā)的磷酸伯氨喹除外，其停藥時間是伯氨喹開始用藥后14天）。 如果傳播復發(fā)型瘧疾的瘧原蟲（間日瘧原蟲或卵形瘧原蟲）因旅行期間暴露而進入肝臟，游客可能在回國后幾個月或極少數(shù)情況下幾年內出現(xiàn)復發(fā)，因為上述一級預防藥物對肝臟中的休眠型瘧原蟲（休眠體）無效。一級預防用藥并且在瘧原蟲暴露期間或之后不久并沒有瘧疾臨床癥狀的游客仍可能復發(fā)瘧疾。伯氨喹可用于預防間日瘧原蟲或卵形瘧原蟲流行地區(qū)的瘧疾感染，并預防瘧疾復發(fā)。如果在瘧疾傳播率非常低的地區(qū)停留，一些機構（尤其是在歐洲）建議游客只需攜帶用于自我治療的備用藥物，在當?shù)蒯t(yī)療條件欠佳并且出現(xiàn)瘧疾癥狀的情況下服用。建議使用阿托伐醌-氯胍或蒿甲醚-本芴醇完整療程。
醫(yī)生應該以書面方式告知旅行者在可能的最后一次暴露之后還要服用抗瘧疾藥物一段時間，并向其解釋盡管預防藥物也可能罹患瘧疾，而且旅行結束后3個月之內的任何發(fā)熱都需要接受3次血涂片或快速診斷檢查以排除瘧疾。鑒于有些地區(qū)（例如非洲）醫(yī)療機構中的瘧疾假陽性診斷較普遍，醫(yī)生應提醒前往這些地區(qū)的旅行者即使被診斷為瘧疾也要持續(xù)預防用藥。旅行者腹瀉的定義是旅行期間或旅行后7天以內，24小時內3次或更多次大便不成形，其最常見的原因是細菌感染。即使未經(jīng)治療，旅行者腹瀉的平均持續(xù)時間也只有4~5天。質子泵抑制劑用藥可能會增加腹瀉的發(fā)生風險。有小規(guī)模研究報告3%~17%的旅行者發(fā)生腹瀉慢性后遺癥。旅行腹瀉的標準自我治療方案包括口服補液和抗胃腸蠕動藥物（通常為洛哌丁胺）、抗分泌藥物或兩者并用，以緩解癥狀?？煽紤]加用單劑自我給藥的喹諾酮類藥物（500 mg環(huán)丙沙星或左氧氟沙星）或阿奇霉素（1 g），從而更快停止嚴重腹瀉；亦可服用每天500 mg、共3天的喹諾酮類藥物或阿奇霉素。阿奇霉素是去東南亞、印度或尼泊爾旅行者的可選方案，因為在這些地區(qū)，數(shù)種常見腸道病原體對喹諾酮類耐藥。除極少數(shù)情況外，不建議針對腹瀉進行抗生素預防用藥。數(shù)項研究提示經(jīng)過抗生素治療的旅行者腹瀉患者可發(fā)生一定程度的腸道細菌抗藥性。常見國際著名高海拔旅游地區(qū)包括玻利維亞首都拉巴斯（La Paz）、秘魯?shù)膸焖箍疲–uzco，臨近馬丘比丘）、秘魯和玻利維亞兩國交界的的的喀喀湖（Lake Titicaca）、厄瓜多爾首都基多（Quito）、中國西藏以及坦桑尼亞境內的乞力馬扎羅山。無論交通工具是飛機還是汽車，急性高山病發(fā)生于至少25%快速上升（而不是在幾天內逐漸上升）到2500米或更高海拔的人，并且發(fā)生于大多數(shù)快速上升到2800米或更高海拔的人。即使是逐漸上升，對于第一次去往高海拔目的地的游客，高原病風險也是不可預測的。 服用乙酰唑胺每日兩次、每次125 mg可有效預防高原病，在上升到2800 m或更高海拔之前24小時開始用藥，持續(xù)至到達最高海拔后一天。重度并發(fā)癥（如肺水腫或腦水腫）在海拔3500米以下并不常見，最佳治療方案是吸氧和立即下降到較低海拔。去往海拔3500米或更高目的地并停留幾個小時以上的游客應咨詢?？漆t(yī)生。現(xiàn)已確定旅行期間缺少活動與健康人發(fā)生深靜脈血栓形成或肺栓塞之間存在因果關系。有癥狀的深靜脈血栓發(fā)生率在乘坐時長超過4小時的飛機后一個月之內為每4600個航班發(fā)生一次，且飛行時間每延長2小時，發(fā)生率上升18%。重度肺栓塞風險對于時長短于6小時的航班可忽略不計。但對于有已知風險的人群，其深靜脈血栓形成或肺栓塞發(fā)生風險更高。防范措施包括避免脫水和飛機飛行期間活動腿部。在眾多防范措施建議中，只有高危乘客穿逐級加壓彈力襪（15~30 mm Hg）得到了隨機臨床試驗數(shù)據(jù)的支持，盡管臨床上經(jīng)常對于高危旅行者在飛機起飛前和降落24小時后預防性皮下注射低分子肝素?？拷^道的座位有利于活動，沒有研究表明商務艙或頭等艙有益于防范血栓形成。一些蚊蟲叮咬引起的感染只能通過防蟲措施預防。例如，在登革熱流行國家旅行的人在行程結束后所患疾病中，登革熱可達2%，但在游客中很少引起重癥。目前尚無針對登革熱的疫苗和抗病毒藥物?；卓涎艧岷驼ú《靖腥驹谂R床上與登革熱近似，且這3種疾病在某些地區(qū)都有發(fā)生。基孔肯雅熱可導致嚴重的關節(jié)炎，而寨卡病毒感染可引起新生兒的小頭癥、其他神經(jīng)系統(tǒng)畸形和吉蘭-巴雷綜合征。由蜱、螨、跳蚤傳播的立克次體病逐漸在旅行者中出現(xiàn)，有報道表明從撒哈拉以南非洲返回的旅行者中其引起的發(fā)熱僅次于瘧疾。表4總結了前往常見國際目的地旅行的人的旅行前醫(yī)療準備工作。國際旅行醫(yī)學學會（International Society of Travel Medicine）發(fā)布了一套旅行醫(yī)學知識（www.istm.org/bodyof knowledge）。提供咨詢的醫(yī)生應該經(jīng)常上網(wǎng)查詢最新資料，以及時了解傳染病流行情況，并確保游客知曉以下這點，如果回國后出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，立即就診非常重要。表4. 前往常見目的地休閑旅行前的醫(yī)療咨詢中的主要考慮事項 參考文獻
Freedman DO, Chen LH, and Kozarsky PE. Medical considerations before international travel. N Engl J Med 2016; 375:247-60.
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