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【解讀】《新英格蘭醫(yī)學雜志（NEJM）》“子癇前期”解讀

 黨紅梅 2023-01-23 發(fā)布于陜西

背景

在全球范圍內(nèi)，有2%～4%的妊娠會并發(fā)子癇前期，這是一種不可預(yù)測的進行性嚴重疾病。子癇前期與每年約46,000名孕產(chǎn)婦死亡以及約500,000名胎兒和新生兒死亡相關(guān)。

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子癇前期的定義

慢性高血壓或妊娠期高血壓基礎(chǔ)上，妊娠20周或之后出現(xiàn)蛋白尿、其他相關(guān)形式的孕婦終末器官受累和子宮胎盤功能障礙（圖1）。
分組：
1、早發(fā)型子癇前期（妊娠<34+0周分娩）
2、早產(chǎn)型子癇前期（妊娠<37+0周分娩）
3、晚發(fā)型子癇前期（妊娠≥34+0周分娩）
4、足月型子癇前期（妊娠≥37+0周分娩）
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圖1 子癇前期臨床表現(xiàn)
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發(fā)病機制

子宮胎盤血供減少、胎兒胎盤需求增加或這兩者導致子宮胎盤不匹配。這導致胎盤合胞體滋養(yǎng)層應(yīng)激衍生因子釋放，以及循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)促血管生成的胎盤生長因子（PLGF）和抗血管生成的可溶性fms樣酪氨酸激酶1(sFlt-1）發(fā)生失衡（圖2）。這些因子的紊亂即使不太嚴重，也可導致具有易感性的孕婦患臨床疾病。其結(jié)果是全身內(nèi)皮細胞失調(diào)、全身過度炎癥，以及最終孕婦和胎兒出現(xiàn)子癇前期的表現(xiàn)。

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圖2 子癇前期發(fā)病機制
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預(yù)測

預(yù)測方法1：單純基于臨床危險因素：早孕期進行評估，但對早產(chǎn)型子癇前期（40%）和足月型子癇前期(35%)檢出率都較低，陽性篩查率10%。
預(yù)測方法2：對子宮胎盤灌注和功能進行臨床、超聲和實驗室評估的多變量模型
FMF模型：聯(lián)合孕婦的風險因素與其平均動脈壓、PLGF、子宮動脈搏動指數(shù)（UTPI） 可在早孕期預(yù)測出90%的早發(fā)型子癇前期，及約75%的早產(chǎn)型子癇前期，陽性篩查率為10%。（www.fetalmedicine.org）
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預(yù)防

運動、阿司匹林、鈣和適時終止妊娠是有效的預(yù)防策略（圖3）。
鼓勵孕婦參與運動（每周進行至少140分鐘的中等強度運動，快走、水上有氧運動、固定自行車或阻力訓練），以降低子癇前期風險，并促進身體健康。在妊娠16周之前，應(yīng)確定子癇前期風險高的孕婦，并給予阿司匹林（≥100 mg/d）。鈣攝入量低的孕婦應(yīng)在妊娠后半程補鈣，劑量至少500 mg/d。風險低的初產(chǎn)婦可從妊娠39周（妊娠39周0天至39周4天）引產(chǎn)中獲益。 
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圖3 預(yù)防子癇前期
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治療

治療地點：對于未伴發(fā)重度高血壓，也未發(fā)生孕產(chǎn)婦和胎兒嚴重受損的子癇前期孕婦，可考慮在門診治療。要達到門診治療的條件，孕婦必須知曉疾病進展的癥狀，有能力自行測量血壓，與治療團隊保持順暢溝通，并且住在距離醫(yī)院30分鐘路程范圍內(nèi)。

監(jiān)測
孕婦監(jiān)測： fullPIERS（子癇前期綜合風險估計）模型預(yù)測孕產(chǎn)婦不良結(jié)局，每周至少評估兩次。構(gòu)成部分包括孕齡、胸痛或呼吸困難、脈搏血氧測定、血小板計數(shù)、血清肌酐水平以及天冬氨酸或丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶水平?？墒褂迷诰€計算器進行計算（https://pre-empt.obgyn./home-page/past-projects/fullpiers/）。
胎兒監(jiān)測：至少每2周一次監(jiān)測胎兒生長情況和胎兒多普勒超聲檢查（臍動脈和胎兒大腦中動脈）；32周后，建議至少每周監(jiān)測一次胎兒多普勒超聲檢查。

藥物療法
對于確診的子癇前期，并無可緩解疾病的療法，有多項試驗正在進行中。一項納入180名孕婦的臨床二期試驗提示，二甲雙胍（每日3 g劑量）可以延長早發(fā)型子癇前期孕周約一周，減少新生兒住院時間。新方法包括旨在清除抗血管生成因子（即sFlt-1）的血漿置換、單克隆抗體（抗腫瘤壞死因子α或補體），以及靶向sFlt-1生成或血管緊張素原的基因沉默策略。


降血壓治療：
重度高血壓與圍產(chǎn)期不良結(jié)局相關(guān)，并且與子癇前期和不良結(jié)局的相關(guān)程度相似，因此需要抗高血壓治療。（圖4）
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圖4 子癇前期的降壓治療

硫酸鎂：
硫酸鎂可有效預(yù)防和治療子癇前期。目前正在評估替代方案（較小劑量或較短持續(xù)時間）、更具針對性地用于最有可能獲益的孕婦以及可以良好控制血壓的補充策略。

糖皮質(zhì)激素：
產(chǎn)前糖皮質(zhì)激素用藥應(yīng)遵循當?shù)馗鶕?jù)孕齡制定的指南，其目的是加速胎兒肺成熟，預(yù)防胎兒或新生兒死亡、腦室內(nèi)出血和發(fā)育遲緩。

適時終止妊娠：
孕婦并發(fā)癥和胎兒死亡的風險均較高，建議早期（孕齡＜24周0天）啟動分娩；觀察到孕產(chǎn)婦或胎兒嚴重并發(fā)癥，建議任何孕齡啟動分娩，如果無并發(fā)癥，建議足月時（孕齡≥37周0天）啟動分娩，目的是最大限度降低孕婦風險，同時不增加新生兒風險。
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產(chǎn)后管理

子癇前期有可能首發(fā)于產(chǎn)后，此時產(chǎn)婦并發(fā)癥和死亡的風險最高，血壓在分娩后大約3～6天達到峰值，而此時大多數(shù)產(chǎn)婦已經(jīng)出院，應(yīng)注意產(chǎn)后血壓監(jiān)測和抗高血壓的藥物治療。
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未來妊娠時面臨的風險

再次妊娠風險：15%的女性患妊娠高血壓，15%患子癇前期。如果既往子癇前期屬于早發(fā)型或伴有并發(fā)癥，則復發(fā)率可能高達50%。妊娠間隔期采取的措施，例如減重和運動，有可能降低子癇前期復發(fā)風險。
遠期風險：與女性遠期心血管危險因素及代謝性疾病關(guān)聯(lián)密切，包括：高血壓、糖尿病、血脂異常、驚厥發(fā)作、癡呆、慢性腎疾病等。建議產(chǎn)后改善生活方式，如減重或運動。
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未來方向

通過對生物標志物（孕產(chǎn)婦、胎兒或胎盤）以及多變量動態(tài)模型所做的研究，在治療方面取得進展，幫助我們獲得關(guān)于子癇前期表型的新認識，改進子癇前期的預(yù)測和管理，以及將妊娠期和之后的治療方案個體化。
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來源：今日圍產(chǎn)

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