本文將圍繞利伐沙班和奈瑪特韋/利托那韋聯(lián)合應用的可行性展開探討，并邀請中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院朱俊教授、首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院萬鈞教授、上海交通大學仁濟醫(yī)院顧智淳教授分別從房顫、靜脈血栓栓塞及藥學角度進行相關點評，以饗讀者。
聯(lián)用受限，COVID-19患者抗凝管理困境
構建PBPK模型，為利伐沙班的臨床決策提供參考
專家點評
中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院心內科急重癥中心
權衡患者新冠病毒感染加重的危險因素，確定患者是否有奈瑪特韋/利托那韋的明確適應證，即發(fā)病5天內有成為重癥危險因素的輕中型新冠病毒感染。不符合此適應證的患者，不應使用奈瑪特韋/利托那韋。
若為普通型新冠病毒感染的房顫患者，是否可使用其他對抗凝藥物影響較小的藥物，如阿茲夫定。
若同時有新冠病毒感染加重與房顫卒中的危險因素，必須使用奈瑪特韋/利托那韋，考慮有無臨時替代的可行性，即將利伐沙班換為低分子量肝素?？稍谧詈笠粍├ド嘲?4小時后開始服用奈瑪特韋/利托那韋，同時開始皮下注射低分子量肝素，劑量可根據(jù)體重調整，每24小時注射一次，直至停止使用奈瑪特韋/利托那韋后72小時恢復利伐沙班。這一替代治療需在醫(yī)院進行。
若無替代可能，可在嚴密監(jiān)測下將利伐沙班劑量減半（原20mg/日改為10mg/日，原15mg/日改為7.5mg/日）。利伐沙班減量24小時后開始服用奈瑪特韋/利托那韋。在停用奈瑪特韋/利托那韋72小時后恢復原來使用的利伐沙班劑量。此間要嚴密觀察患者有無出血等病情變化。最好能有因子Xa活性的監(jiān)測，以協(xié)助確定是否可繼續(xù)服用利伐沙班或是否需要調整劑量。
首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院呼吸與危重醫(yī)學科主任醫(yī)師
利伐沙班是目前國內較為常用的口服抗凝藥物，以其用藥便利、療效確切而得到廣泛運用。在當下，新型冠狀病毒感染流行，抗病毒藥物：奈瑪特韋/利托那韋在早期輕型、普通型患者中運用可減少重癥化比率，有證據(jù)提示當其與利伐沙班聯(lián)用時，利伐沙班的血藥濃度會增加，出血風險會增加。因此在患者人群上選擇上，應避免選擇腎功能不全患者，以避免藥物代謝障礙而加重出血。
另外，每日10mg的劑量出血傾向顯著低于每日15mg與20mg，為預防新冠感染者血栓形成，利伐沙班10mg相對安全，也有待真實世界更多的觀察和循證證據(jù)的進一步驗證。
上海交通大學仁濟醫(yī)院藥學部
奈瑪特韋/利托那韋片是一種復方制劑，由奈瑪特韋和利托那韋兩種成分組成。其中，奈瑪特韋是一種新冠病毒主要蛋白酶Mpro的擬肽類抑制劑，通過抑制主蛋白酶Mpro，阻止新冠病毒的復制，發(fā)揮重要的抗病毒作用。奈瑪特韋和利托那韋均為CYP3A4和P-gp的抑制劑，和諸多藥物存在明確的藥物相互作用。
2022年10月，JACC發(fā)表了一篇重要綜述，詳細列舉了奈瑪特韋/利托那韋和常見心腦血管疾病藥物之間的相互作用問題。涉及抗凝藥物，由于華法林和四種直接口服抗凝劑（DOACs）均為CYP3A4和/或P-gp的底物，與奈瑪特韋/利托那韋存在明確的藥物相互作用，可不同程度的提高上述抗凝藥物的血藥濃度，增加出血風險。
臨床在長期抗凝患者啟用奈瑪特韋/利托那韋前需充分評估患者肝腎功能、血栓和出血風險，優(yōu)選與奈瑪特韋/利托那韋不存在藥物相互作用的抗凝藥（如依諾肝素等低分子肝素類），當必須繼續(xù)使用口服抗凝藥，且腎功能（CrCL>50ml/min）允許的情況下可以考慮減低劑量的策略（如達比加群110mg、利伐沙班10mg、阿哌沙班2.5mg、艾多沙班30mg）。
其中，利伐沙班與奈瑪特韋/利托那韋的合并使用具有明確的藥代動力學數(shù)據(jù)支撐，在腎功能正常的人群中，奈瑪特韋/利托那韋聯(lián)用10mg利伐沙班與標準劑量利伐沙班的AUC相仿，可安全使用。但該方案不推薦用于中度腎功能不全或老年人群。
一般情況下，當奈瑪特韋/利托那韋停用3天后可恢復至原有的抗凝方案。
總之，奈瑪特韋/利托那韋與眾多心腦血管疾病藥物存在相互作用，藥物方案的優(yōu)化應綜合患者感染狀態(tài)、心腦血管危險因素、肝腎功能等權衡考慮；用藥過程中，應嚴密監(jiān)測藥物治療的相關指標、動態(tài)調整方案，確?；颊哂盟幇踩行?。
僅供醫(yī)學界平臺推送，僅供醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士參考，不得轉發(fā)或分享非醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士。
