重癥新冠病毒感染的臨床特征有肺炎、呼吸衰竭、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、細胞因子風暴、代謝性酸中毒酸、內環(huán)境紊亂、血淋巴細胞減少、毛細血管滲透綜合癥、彌漫性血管內凝血（DIC）、休克、急性腎損傷、急性心臟損傷等。曹彬教授帶領的團隊提出了“病毒性感染中毒癥（Viral Sepsis）”，認為這是一個亟待重視的概念，要早期識別病毒性感染中毒癥，以區(qū)別于菌血癥和膿血癥。目前這一觀點已經得到了國際學術界的公認。根據這一觀點，可以減少廣譜抗菌藥物的不合理應用，及時啟動抗病毒治療，有可能實現宿主治療的個性化。

SARS-CoV-2感染和器官損傷的直接證據，就是病毒的直接損傷。SARS-CoV-2的病毒復制和炎癥反應是不平行的。病毒復制，肺臟最多，其次是胃腸道、心臟、骨骼肌，再次是肝腎等。炎癥反應是肺和網狀內皮系統(tǒng)的反應，炎癥不等于細胞損傷或者死亡。重癥的新冠病毒感染肺上皮細胞壞死的病理證據，是肺泡II型上皮細胞顯著增生，部分細胞脫落、變性、壞死。發(fā)現了透明血栓和肺間質纖維化。重癥的新冠病毒感染患者肺部的免疫細胞以單核細胞和巨噬細胞為主。新冠病毒感染的危重癥患者的炎癥標記物IL-1β、IL-6等顯著升高，新冠病毒感染重癥患者的外周血淋巴細胞計數（主要是T細胞）明顯減少。巨噬細胞的過度活化產生了細胞因子風暴和嗜血現象。細胞因子風暴在重癥新冠病毒感染里邊占重要地位。

新冠病毒感染患者的凝血功能異常是新冠病毒感染的另一大特點。德國12例患者的尸體解剖研究，發(fā)現了凝血異常，肺栓塞是4例患者死亡的直接原因。另外，臨床觀察發(fā)現D-二聚體的升高與預后不良明顯相關。SARS-CoV-2感染血管內皮細胞引起的內皮炎，導致血栓形成和補體過度激活。新冠病毒微血栓廣泛形成，引起了國際病理學界的重視。肺泡毛血管血栓的發(fā)生率是流感的9倍，心血管血栓數量是流感肺炎的2.7倍。說明新冠病毒感染與流感具有不同的病理生理機制。

新冠病毒感染臨床表現出隱匿性和復雜性。輕型、中型臨床癥狀大多輕微，大部分病例可以自愈，部分可向重型、危重型轉化。大部分重癥、危重癥都是由非重癥轉化而來，重癥的診斷難點是“沉默的”“靜悄悄的”“無聲的”低氧血癥。臨床發(fā)現即使有低氧血癥的新冠病毒性肺炎年輕患者，對于低氧的耐受性很強，呼吸困難、胸悶等癥狀都不典型。這是新冠病毒性肺炎與流感及其他肺炎最大的不同點。在重癥高危人群多發(fā)生與基礎病變相關的多種合并癥，也是其臨床表現匿秘性和復雜性的表現。

筆者對12月份本科室奧密克戎重型和危重型病例做了中醫(yī)特征分析，發(fā)現中型、重型和危重型的臨床表現和輕癥截然不同，重型和危重型初起少見身痛、頭疼、肌肉酸痛，患者發(fā)熱熱度不高，但呼吸道癥狀明顯，喘憋加重，痰中帶血明顯，多口燥飲水不多，往往喜熱飲，也常伴見咽痛、咽干口苦、乏力、咳嗽、痰白，舌紅苔厚、脈弦滑。與3年來筆者親見的千余病例比較，痰中帶血者是奧密克戎毒株感染重型和危重型的一大特征，病機表現為本虛標實。

病因以濕邪主體，病位以上焦為主，核心病機為“濕、熱、毒、瘀、虛”，全程貫穿著濕毒淫肺、壅肺、閉肺，存在發(fā)病的階段性規(guī)律。新冠病毒感染的核心病機和傳變規(guī)律是：初早期以濕毒、濕熱郁于上中二焦為主，初期輕癥主要是濕困肺衛(wèi)上焦；中型以手太陰肺、足太陰脾為主體，衛(wèi)氣同病，濕邪化熱，內壅于肺，發(fā)熱、咳嗽加重，并出現胸悶、納呆、惡心、嘔吐、舌苔黏膩等困阻于脾的表現，胸部影像學檢查可見磨玻璃影；重型以疫毒閉肺為主，肺胃不降，并多波及營血；重型迅速向危重型轉化，表現為內閉外脫；恢復期則以氣陰兩虛為主。

輕型和大部分中型是順證，重型和危重型多為逆證和壞證。筆者認為，明確輕型、中型、重型、危重型的中醫(yī)證候差別，總結4類病例的中醫(yī)病性和病位變化特點，分析輕型、中型病例轉化為重型、危重型的主要病機，以把握中醫(yī)藥干預的關鍵節(jié)點，是中醫(yī)病因病機研究尚須解決的核心問題。

老年和患有基礎疾病人群的臨床表現和演變過程有其顯著特點。不同內傷基礎的高危人群的核心病機和傳變規(guī)律，亟待思考和梳理。針對新冠病毒的中醫(yī)傳統(tǒng)辨證體系的傳承與創(chuàng)新，也是我們必須解決的重大問題。筆者認為，重型、危重型病毒性肺炎以低氧血癥、呼吸衰竭、ARDS為核心的臨床演變過程，既不適用六經辨證、衛(wèi)氣營血辨證，也不適用三焦辨證和溫疫的表里辨證，正所謂“古方今病不相能也”。傳統(tǒng)的傷寒學說和溫病學說都不能圓滿地解決新冠病毒感染的病因病機和傳變規(guī)律問題，要想把握新冠病毒的全部學理，必須進行中醫(yī)辨證理論體系的創(chuàng)新。

新冠病毒感染輕型和中型可以隔離自限，即使是肺炎，如果不是重癥高危人群，也建議居家治療。新冠病毒感染中西醫(yī)病證結合分期論治研究的關鍵，是提高重型和危重型的治愈率，降低病死率。

中醫(yī)疫病病機學研究的特點是審證求病機，即中醫(yī)關于病機的認識是從臨床病例調查中得來的。中醫(yī)歷代醫(yī)家對于疫病的認識都存在個人實踐的局限性，經治的疫病種類不同，則總結的疫病治療經驗各異，診治疫病的實踐決定了醫(yī)家對于疫病的認識。中醫(yī)關于體質和內傷基礎的認識如“體質從化”學說、“同氣相求”學說等，具有一定的先進性，患者內傷基礎，對于疫病的傳變過程和預后終點都有著決定性影響，對于確立中醫(yī)的疫病治則治法也具有重要的指導作用。

與非感染性疾病相比，具有階段性病程是傳染病的主要特點。新冠病毒感染各型的轉化過程的階段性很強，第一階段，輕型和中型經2～3周好轉向愈；重型和危重型在第一周之后即轉入進展期，第二周出現急性呼吸窘迫綜合征，最后出現多器官功能障礙綜合征和繼發(fā)感染。北京地壇醫(yī)院陳志海教授提出的新冠病毒性肺炎的臨床過程，根據患者各種感染相關因素的不同，可以在任何一個時間點上中斷而痊愈，但病情的逐漸發(fā)展不能跨越某個分期。輕癥轉為重癥和危重癥，不可能跨越進展期階段?；颊咭坏┏霈F癥狀進入進展期，病情就進入了“阻擊區(qū)”，應及時開始阻斷治療，進展期的的截斷扭轉是中醫(yī)施治的關鍵。

三年來，新冠病毒感染的中醫(yī)臨床證治研究取得了一定成果。在基于大樣本的臨床病理觀察基礎上，開展了新冠病毒感染的中醫(yī)證候學調查，明確了以“濕毒”為主的病因和“濕、毒、熱、痰、瘀、閉、厥、脫”為核心的病機。中醫(yī)早期全程參加了新冠病毒感染的臨床救治，開展了“三藥三方”等為代表的輕癥、中型、危重型病例的臨床研究。臨床實驗證據表明，中醫(yī)藥對于輕癥、中型具有緩解臨床癥狀、提高治愈率的作用。中醫(yī)藥早期干預對于減少危重癥的發(fā)生率，降低病死率具有一定價值。但目前中醫(yī)臨床證治仍有不少問題亟待深入研究，如：所感新冠病毒株或其亞型不同對臨床表現不同特征的決定作用研究；早知早治有基礎疾病老年患者重癥和危重癥的研究；輕型、中型、重型、危重型各型的中醫(yī)分期辨證研究；重癥不同高危人群的病程傳變特征研究；以臨床管理、呼吸支持技術為基礎的中西結合臨床路徑研究；基于新冠呼吸衰竭發(fā)生機制的中醫(yī)藥干預的臨床研究等。

中醫(yī)古籍關于疫病的論述是抗疫指導思想和理論的源泉之一，閱讀中醫(yī)古籍可以得到很多啟發(fā)。如戴天章《廣瘟疫論》指出溫疫有兼夾，即溫疫五兼：兼寒、兼風、兼暑、兼瘧、兼??；溫疫十夾：夾痰水、夾食、夾郁、夾血、夾脾虛、夾腎虛、夾亡血、夾疝、夾心胃痛、夾哮喘。戴氏指出的“五兼”“十夾”，實指多種不同的基礎疾病，這對我們理解新冠病毒感染的病理和臨床現象具有重要的借鑒價值。

中醫(yī)疫病學幾千年的發(fā)展歷史，并非一直因循守舊，而是不斷地回歸基礎上的創(chuàng)新過程。吳又可《溫疫論》：“崇禎辛巳，疫氣流行……始發(fā)之際，時師誤以傷寒法治之，未嘗見其不殆也”。楊栗山《傷寒溫疫條辨》序言曰：“王叔和搜羅遺稿……使三百九十七法，一百一十三方，流播人間，傳之奕祀不為無功。惜其雜以己意，以溫病為伏寒暴寒，妄立四變攙入《傷寒論》中，以致無人不以溫病為傷寒，無人不以傷寒方治溫病，混淆不清，貽害無窮?！?nbsp;

一成不變的理論體系指導不了紛繁復雜的疫病臨床實踐，思想理論的創(chuàng)新是必然的。所以要求醫(yī)家融會新知，與時俱進，傳承創(chuàng)新，及時有效地解決實際問題。將傳統(tǒng)的理論真知與不斷變化的社會需求和不斷更新的科學知識緊密結合，是現代中醫(yī)學發(fā)展的重要道路。比如，結合奧密克戎的大流行，對經驗方劑加以總結和科學研究，解決抗病毒和調節(jié)免疫問題，改善病理損害，實現高危人群的個體化治療等，都將突顯中醫(yī)的優(yōu)勢和長處。

第一辨順逆。新冠病毒感染應以辨順逆為先，研判病情的輕重，判斷疾病的預后?！稖匾哒摗ぴ　费裕骸捌溘E或從外解，或從內陷，從外解者順，從內陷者逆”。

順傳：溫邪自肺傳至胃腸的過程，指溫邪在肺未傳心包，氣分之邪流連，不入血分而邪留三焦，三焦不得從外解，而里結于陽明胃腸。如青壯成年以及體質無偏頗的人群，感受疫邪病位較為輕淺，多為衛(wèi)氣同病，未傳營血即從外解，多為順證。

逆?zhèn)鳎涸跍夭t為溫邪自肺衛(wèi)內陷心營的過程，即“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌?。肺主“氣”屬“衛(wèi)”，心主“血”屬“營”，故肺和心包的病變分別與“衛(wèi)”“氣”和“營”“血”直接相關，溫邪犯肺逆?zhèn)餍陌倪^程，包含了自衛(wèi)分傳入營血分的過程。老年人尤其是素有肺脹、哮證、喘證、胸痹、水腫、消渴等內傷疾病基礎者，感邪后高熱持續(xù)，或無發(fā)熱，但精神萎靡，喘促氣急，心悸，伴咯血，甚至出現紫紺。此即由衛(wèi)氣內陷入營，由肺轉損及多臟，病情危重，多為逆證。

第二辨內傷基礎。辨內傷基礎是辨疫病的重要辨證綱領。人群對新冠病毒普遍易感，有內傷宿疾基礎者，多呈現內傷、外感并存的情況。內傷基礎嚴重影響著外感疾病的轉歸，故外感病重癥死亡者，多為年邁體衰、嬰幼兒、有慢性基礎疾病者。內傷不僅指正氣的虛損不足，還包括體質的偏頗、內在陰陽的失衡。臨床發(fā)現，素體內熱者，受邪后易從熱化，燥而傷陰；素體陽虛者，感受外邪后易現寒濕之證，邪氣入里，寒化而傷陽，多表現為嘔吐、腹瀉等消化道癥狀。

第三辨發(fā)熱。根據發(fā)熱特點，辨別邪氣在表里的病位與病勢，辨別風、熱、寒、濕邪氣的兼夾，結合伴隨癥狀，以了解病情輕重和發(fā)展趨勢。奧密克戎輕型和中型多有發(fā)熱，且高熱較為常見。重型多為衛(wèi)氣同病，熱勢迅速增高，口渴舌紅。病邪亢盛，正氣不能驅邪外出，則邪氣入里，出現肺胃氣分熱盛證候，見壯熱持續(xù)，咳嗽胸痛，喘急。若熱邪夾濕犯于胃腸，則發(fā)熱不退，惡心嘔吐，腹痛泄瀉，舌苔厚膩。危重癥多見壯熱，邪毒入于心營，逆?zhèn)餍陌?，或犯于肝經，則見神昏瞻語，四肢抽搐。本病病位主要在肺，肺主皮毛，與大腸相表里，與心相鄰，故要注意辨病變的在表在里、在上在中、在氣在營，來確定治療方法。

第四辨喘促、識化源。化源即生化之源。一般稱脾胃為“臟腑生化之源”，而筆者認為肺也為生化之源。吳鞠通《溫病條辨》指出：“細按溫病死狀百端，大綱不越五條。在上焦有二∶一曰肺之化源絕者死；二曰心神內閉，內閉外脫者死?！边€指出：“太陰溫病，血從上溢者，犀角地黃湯合銀翹散主之……若吐粉紅血水者，死不治；血從上溢，脈七八至以上，面反黑者，死不治，可用清絡育陰法?！?/span>

辨喘促、識化源，適用于重癥、危重證的辨證。肺之化源絕，可表現為呼吸困難，氣急淺促，動則加重，鼻扇，咯粉紅色血水，神識昏蒙、淡漠，汗出如涌，手足厥冷，口唇爪甲紫暗，舌暗紅絳，脈細數或散亂。此時肺不主氣，生氣之化源衰竭?；从^而見喘促，鼻扇，汗出如涌，脈搏散亂，甚則因血絡損傷，而咳粉紅血水，面色反黑，煩躁欲絕等癥。正如《溫病條辨·上焦篇》云：“汗涌、鼻扇、脈散，皆化源欲絕之征兆也”，“至粉紅水非血非液，實血與液交迫而出，有燎原之勢，化源速絕”，“化源絕，乃溫病第一死法也”。

“化源絕”是溫病的重癥和危重癥死亡的首要病機，筆者提出對于重型和危重型患者要注重“辨喘促，識化源”，以保肺之化源，減少死亡。

明清時期中醫(yī)疫病學理論和實踐確實曾走在世界醫(yī)學的前列，中醫(yī)古籍關于疫病的論述至今仍然是傳染病防治指導思想的淵藪，應該好好繼承。吾輩急需閱讀經典，并與現代傳染病學對話，以弘揚傳統(tǒng)，融匯新知。治療上不泥古守舊，堅持以病機、臨床療效為指導，將古方進行加減化裁以更適合本病的治療。