?2022—01—14

郁證，不寐【接診情景】

嚴(yán)重失眠4月余。病史概述：患者20多年來睡眠質(zhì)量一直都不太好，入睡難，易醒。4個(gè)月前，患者因其家人患重病后，憂愁思慮過度而失眠，并逐漸加重，對任何事物都不感興趣，白天沒精神，夜晚入睡難，常常徹夜難眠。

曾于某醫(yī)院診為“抑郁癥”，服過幾十劑中藥治療，無明顯療效，有慢性胃炎史10余年，高血壓病史8年，平時(shí)服降壓藥不規(guī)范，血壓常波動(dòng)在（150～170）/（120～130）mmHg。

刻診：面色青黃，精神差，輾轉(zhuǎn)難眠，口服過鎮(zhèn)靜藥，療效也不好，即使睡了也是混混沌沌，易醒或易驚醒，醒后再難入睡，心煩，腦子亂，思慮過多難以自控。眼昏花，口干咽干不苦，時(shí)感心慌，無乏力，無頭暈頭痛，無胸悶，時(shí)心慌，納差，食生冷后腹脹腹瀉。

大便干，排便困難，2～3天1次。舌胖大嫩滑，邊有齒痕，舌苔白滑中薄而稍干，舌下青筋暴露，脈弦細(xì)，左脈寸沉滑，關(guān)尺弦，右尺沉有力（注：易醒和易驚醒是有區(qū)別的，易醒是睡眠不沉，自動(dòng)醒來；

易驚醒是睡眠不沉，遇見響動(dòng)等心中驚惕突醒。該患者兩種癥狀都存在，所以專門列開）。

六經(jīng)辨證：少陽太陰陽明合病。

病機(jī)：三焦氣機(jī)郁滯，上焦郁熱傷津，熱擾心神，中焦胃虛停飲，氣夾飲逆，下焦里結(jié)。

三焦氣機(jī)郁滯化熱，上擾心神。

治法：調(diào)和樞機(jī)，養(yǎng)胃補(bǔ)津，清熱導(dǎo)滯，交通精神。

方藥：柴胡加龍骨牡蠣湯。

【處方】

柴胡24g，黃芩10g，黨參10g，姜半夏18g，桂枝10g，茯苓10g，生磁石30g，生龍骨30g，生牡蠣30g，生大黃6g，大棗15g（切開）生姜20g（自備，切片）。

15劑，日1劑，中午飯后半小時(shí)和晚上臨睡前溫服。

囑：調(diào)暢情緒，忌辛辣刺激飲食。

【辨析思路與答疑解惑】

一、六經(jīng)辨證思路〔學(xué)生C〕老師，您是怎么辨為柴胡加龍骨牡蠣湯證呢？

〔老師〕面色黃，食生冷后腹瀉，慢性胃炎史10余年，舌胖大嫩滑邊有齒痕，舌苔白滑，脈沉弦，辨為太陰病，中焦胃虛。

睡眠差，易醒或易驚醒，心神混沌，心煩，眼昏花，口干咽干，舌苔薄而稍干，脈弦細(xì)，辨為少陽病，郁熱傷津，熱擾上焦，心神渙散。

心煩，咽干，腦子亂，思慮過多難以自控，脈弦細(xì)，辨為少陽病，樞機(jī)不利，氣機(jī)不暢。

時(shí)感心慌，血壓高，舌胖大嫩滑，邊有齒痕，舌苔白滑，脈沉弦，辨為太陰病，水飲上逆。

心煩，口干，大便干，排便困難，2～3天1次，舌苔中薄而稍干，脈弦細(xì)滑，尺沉有力，辨為陽明病，熱傷津液，下焦熱結(jié)。

面色青，舌下青筋暴露，脈弦，辨為太陰瘀血內(nèi)阻。

脈證合參，六經(jīng)辨證為少陽太陰陽明合病。

病機(jī)為三焦氣機(jī)郁滯，上焦郁熱傷津，熱擾心神，中焦胃虛停飲，氣夾飲逆，下焦里結(jié)。

核心病機(jī)為三焦氣機(jī)郁滯化熱，上擾心神。

治法為調(diào)和樞機(jī)，養(yǎng)胃補(bǔ)津，清熱導(dǎo)滯，交通精神。

方證選柴胡加龍骨牡蠣湯，正對病機(jī)靶點(diǎn)。

這位患者因家庭變故憂思過度而發(fā)病，三焦皆病，氣機(jī)失暢，寒熱錯(cuò)雜，虛實(shí)夾雜，辨治的關(guān)鍵在于清少陽陽明之郁熱，除痰飲瘀血，調(diào)暢樞機(jī)，交通陰陽轉(zhuǎn)化出入的大道。

二、柴胡加龍骨牡蠣湯方證病機(jī)《傷寒論》107條：“傷寒八九日，下之，胸滿，煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之?！?/span>

這一條說的是得傷寒八九天后，邪入少陽，少陽未罷，又傳陽明。誤下則傷里氣，胃虛不制，水飲上凌而出現(xiàn)胸滿煩驚、小便不利和譫語等癥。

這個(gè)證是少陽陽明太陰合病，寒熱錯(cuò)雜，屬厥陰。病機(jī)是上焦郁熱，熱沖心神，也就是胡希恕先生所說的“熱夾飲攻沖頭腦”，中焦胃虛痰飲，胃中不和，下焦熱結(jié)。這位患者因家庭變故憂思過度而發(fā)病，三焦皆病，氣機(jī)失暢，寒熱錯(cuò)雜，虛實(shí)夾雜，辨治的關(guān)鍵在于清少陽陽明之郁熱，除痰飲瘀血，調(diào)暢樞機(jī)，交通陰陽轉(zhuǎn)化出入的大道。

2023-01-16

柴胡加龍骨牡蠣湯方證病機(jī)

《傷寒論》107條：“傷寒八九日，下之，胸滿，煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之?！?/span>

這一條說的是得傷寒八九天后，邪入少陽，少陽未罷，又傳陽明。

誤下則傷里氣，胃虛不制，水飲上凌而出現(xiàn)胸滿煩驚、小便不利和譫語等癥。

這個(gè)證是少陽陽明太陰合病，寒熱錯(cuò)雜，屬厥陰。

病機(jī)是上焦郁熱，熱沖心神，也就是胡希恕先生所說的“熱夾飲攻沖頭腦”，中焦胃虛痰飲，胃中不和，下焦熱結(jié)。

柴胡加龍骨牡蠣湯可以分解成幾個(gè)方的元素來看：

柴胡、黃芩、黨參、姜半夏、大棗、生姜，為大半個(gè)小柴胡湯，功能調(diào)和樞樞機(jī)，通利三焦，養(yǎng)胃氣補(bǔ)津液，降逆化飲。

可對治該案少陽郁熱傷津，中焦胃虛，下焦水飲上逆，三焦氣機(jī)不暢的病機(jī)。

桂枝、茯苓，大棗，為大半個(gè)茯苓桂枝甘草大棗湯，《金匱要略·奔豚氣病脈證治》說：“發(fā)汗后，臍下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大棗湯主之?！?/span>

茯苓桂枝甘草大棗湯功能是益胃氣養(yǎng)津液，降水氣沖逆而治驚悸，可對治該案中焦胃虛飲氣上逆的病機(jī)。

桂枝、生龍骨、生牡蠣、大棗、生姜，為大半個(gè)桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯，這個(gè)方子的功能是調(diào)和陰陽營衛(wèi)，交通精神，鎮(zhèn)心安神。

精神與魂魄密切相關(guān)，魂魄主在中上焦，治精神，要顧全魂魄。

中醫(yī)認(rèn)為魂魄的概念是“隨神往來為之魂，并精出入謂之魄”，人的魂魄就是精神的護(hù)衛(wèi)，龍骨、牡蠣主要就是通過調(diào)魂魄而治精神，如經(jīng)方調(diào)營衛(wèi)而治氣血。

桂枝、生龍骨、生牡蠣，乃桂枝甘草龍骨牡蠣湯，功在除煩降沖氣，鎮(zhèn)心安神。

鉛丹有毒，為安全起見，一般不用。

代替鉛丹的藥要靈活運(yùn)用，這里有個(gè)訣竅：如果攝納腎氣，交通上下、鎮(zhèn)心安神就用磁石來代替。

《本經(jīng)》說磁石：“味辛寒。主周痹風(fēng)濕。肢節(jié)中痛。不可持物。洗洗酸消。除大熱煩滿及耳聾。”

其能清煩熱，鎮(zhèn)潛浮陽，交通陰陽。

如果頑痰壅塞膠結(jié)而出現(xiàn)痰喘、驚悸、神昏等癥，就用礞石來代替。

清代醫(yī)家黃宮繡《本草求真》中就說礞石：“功專 入肝平木下氣，為治驚利痰要藥?！?/span>

《本經(jīng)》說龍骨：“味甘平。主心腹，鬼疰，精物老魅，咳逆，泄利，膿血，女子漏下，癥瘕堅(jiān)結(jié)，小兒熱氣驚癇，齒主，小兒大人驚癇瘨疾狂走，心下結(jié)氣，不能喘息，諸痙，殺精物。久服，輕身通神明，延年。”

《本經(jīng)》說牡蠣：“主傷寒寒熱，溫瘧灑灑，驚恚怒氣，除拘緩鼠瘺，女子帶下赤白。久服，強(qiáng)骨節(jié)，殺邪氣，延年。”

生龍骨和生牡蠣為鎮(zhèn)心安神、交通精神的對藥，對驚悸不安、失眠多夢、煩躁易怒等癥，都有很好的療效。

胡希恕先生在《胡希恕傷寒論講座》中解析柴胡加龍骨牡蠣湯很精辟：“本來是個(gè)柴胡證，吃了瀉藥又引邪入里，而且里飲邪熱之氣跑到胃這塊兒來了。小便不利，身上停水，精神雖不是如狂但也是驚恐，這都是一種精神官能癥，和腦系有關(guān)系。

這就是熱往上攻，所以用了柴胡加龍骨和牡蠣來治療……龍骨牡蠣治精神失常，神經(jīng)官能癥用龍骨牡蠣機(jī)會(huì)最多，尤其煩驚胸腹跳……這個(gè)方子就治小柴胡湯證氣上沖、有煩驚這種情況……柴胡劑這類的藥與腦系就有關(guān)系……小柴胡湯證'默默不欲飲食’，這個(gè)'默默’就是昏昏然?！?/span>

按：半月后電話回訪，訴療效很好，心煩消失，已經(jīng)能夠控制過度思慮，能夠安睡6小時(shí)左右，大便稍有溏泄。

囑原方去生大黃，繼服10劑，后反饋已經(jīng)痊愈。