3、病理：

關(guān)節(jié)腔穿刺/痛風(fēng)石抽吸物單鈉尿酸鹽結(jié)晶鏡檢：結(jié)果陽性可作為診斷痛風(fēng)的金標(biāo)準(zhǔn)，但即使是痛風(fēng)發(fā)作該檢查也有陰性。

包括美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ ACR ）1977年痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)、2015年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ ACR ）和歐洲風(fēng)濕病聯(lián)盟（ EULAR ）共同制定的痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)。

2015年ACR/EULAR分類標(biāo)準(zhǔn)

2015年新的痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)則具有更好的可行性。將“至少 1 次外周關(guān)節(jié)或滑囊腫脹、疼痛或觸痛”作為診斷痛風(fēng)的必要條件。將“在有癥狀的關(guān)節(jié)或滑膜液中發(fā)現(xiàn)尿酸鈉結(jié)晶( MSU) 或出現(xiàn)痛風(fēng)石”作為確診的充分條件。若不符合此項(xiàng)充分條件，則依據(jù)臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查結(jié)果累計(jì)賦分，≥8分可臨床診斷痛風(fēng)。該診斷標(biāo)準(zhǔn)除充分考慮患者的臨床癥狀及血清尿酸水平外，還納入了 MSU 沉積及高頻超聲、雙能 CT 等影像學(xué)檢查結(jié)果，使痛風(fēng)診斷的敏感性和特異性均得到顯著提升。

注意：

1、高尿酸血癥不等于痛風(fēng)??！

血尿酸血水平檢測只是作為痛風(fēng)診斷的參考指標(biāo)之一，應(yīng)在發(fā)作 4 周后（即發(fā)作間期）且還未行降尿酸治療的情況下進(jìn)行檢測。只有當(dāng)高尿酸血癥引起尿酸鹽結(jié)晶沉積病出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)石才是痛風(fēng)。大多數(shù)的高尿酸血癥可以持續(xù)終生不出現(xiàn)癥狀，但是血尿酸水平越高，持續(xù)時(shí)間越長，發(fā)生痛風(fēng)結(jié)石的機(jī)會(huì)就越多，高尿酸血癥是痛風(fēng)的重要生化基礎(chǔ)。

2、發(fā)作時(shí)查尿酸不高不能排除痛風(fēng)?。?/span>

發(fā)作時(shí)，70%尿酸高，30%正常，原因包括：

①中心體溫和外周關(guān)節(jié)溫度梯度差較大；

②急性發(fā)作時(shí)機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，腎上腺皮質(zhì)激素分泌增多，促進(jìn)血清尿酸排泄，而遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)尿酸含量仍相對較高；

③已用排尿酸藥或皮質(zhì)激素治療。

目前所有標(biāo)準(zhǔn)均將關(guān)節(jié)穿刺液鏡檢發(fā)現(xiàn)單鈉尿酸鹽結(jié)晶作為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，基于此，對疑診痛風(fēng)的炎性關(guān)節(jié)炎患者，均推薦在關(guān)節(jié)液或可疑痛風(fēng)石抽吸物中尋找單鈉尿酸鹽結(jié)晶。但由于醫(yī)院條件的限制，以及疾病病程的不同，在實(shí)際操作中存在一定困難。

治療痛風(fēng)分為“治標(biāo)”和“治本”，治療時(shí)常?！皹?biāo)本兼治”?！爸螛?biāo)”就是止痛和抗炎治療。出現(xiàn)急性疼痛可以服用止痛藥與抗炎藥，能迅速緩解發(fā)作時(shí)的疼痛?！爸伪尽逼鋵?shí)就是降尿酸治療。包括非藥物治療（預(yù)防治療）、藥物治療和手術(shù)治療。

一、非藥物治療：

俗話說的好，管住嘴，邁開腿，控體重，多喝水，少飲酒，不吸煙?？傮w原則是飲食和生活方式的管理。首先是飲食控制、減少飲酒、適量運(yùn)動(dòng)、避免過度疲勞、作息規(guī)律、肥胖者減輕體重等；其次是控制痛風(fēng)相關(guān)伴發(fā)病及危險(xiǎn)因素，如高脂血癥、高血壓、高血糖、肥胖和吸煙。飲食控制和生活方式的改善雖然在降尿酸方面效果有限，不能代替降尿酸藥物治療，但對并發(fā)疾病及痛風(fēng)的誘發(fā)有預(yù)防作用。

1、飲食控制：

對痛風(fēng)患者來說，飲食控制確實(shí)極為重要，但不是嚴(yán)格忌口。痛風(fēng)飲食治療總體原則“三避免一提倡”。

• 三避免：避免高嘌呤飲食、避免高熱量飲食、避免高鹽飲食（每天食鹽用量不超過6克，約1啤酒瓶蓋）。

• 一提倡：提倡多喝白開水。而不是“老火靚湯”，也不是可樂、奶茶。

需要嚴(yán)格限制高嘌呤的動(dòng)物性食品，減少中等嘌呤食品的攝入。除了酒類，含有高果糖漿的飲料也會(huì)導(dǎo)致血尿酸水平增加，應(yīng)限制飲用。必須兼顧到優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、碳水化合物、熱量的合理均衡，過度控制反而可能會(huì)因?yàn)轲囸I致乳酸增加，痛風(fēng)更容易發(fā)作。

2、常見食物嘌呤等級：

海鮮：忌鳳尾魚、沙丁魚、牡蠣、鰱魚、白鯧魚、白帶魚、鯊魚、鯰魚、鯡魚、小魚干、基圍蝦、扇貝、牡蠣、蛤蜊。

肉類：忌各類肉湯。忌動(dòng)物內(nèi)臟如肝、大小腸。忌牛肉、羊肉、豬肉等?？梢赃m量吃一些去皮的白肉。脂肪本身會(huì)阻礙腎臟對尿酸的排泄，所以吃肉要選擇脂肪含量低的?？刂婆胝{(diào)用油。由于嘌呤易溶于水，所以將食物汆水后再烹飪，尤其燒葷食時(shí)先用水把食物煮沸后，取出食材倒掉湯再繼續(xù)加工，可有效降低嘌呤含量。

蔬菜：忌豆苗、 黃豆芽、 紫菜、 香菇。

菠菜和番茄的嘌呤含量雖然不是很高。但是菠菜含有大量草酸，容易在體內(nèi)升高草酸鈣，引起痛風(fēng)發(fā)作。而研究發(fā)現(xiàn)番茄的攝入與血清尿酸水平存在正相關(guān)關(guān)系，表明番茄可能誘發(fā)痛風(fēng)。

谷類：忌麥芽。

豆類：黃豆、黑豆和豆干、綠豆的嘌呤含量較高。豆制品對痛風(fēng)的影響存在個(gè)體差異，有研究表明豆制品的嘌呤含量因加工方式而有所差異。目前指南對于豆制品的攝入未作明確推薦或限制。

水果：可食用含果糖較少的水果，如櫻桃、草莓、菠蘿、西瓜、桃子等。特別櫻桃對高尿酸血癥的患者可能具有保護(hù)作用。但是富含果糖的果汁、水果是新發(fā)現(xiàn)的痛風(fēng)危險(xiǎn)因素。橘子、蘋果含果糖豐富，有升高血尿酸的作用?；ㄉ?、核桃、瓜子等堅(jiān)果含脂肪多，也要少吃。

調(diào)味品：忌雞精、酵母粉。

酒類：

3、乳制品對痛風(fēng)的保護(hù)作用：

目前，大量的研究結(jié)果顯示，痛風(fēng)的發(fā)病率與乳制品的攝入量 ( 尤其是低脂乳制品) 呈反比關(guān)系。不同的乳制品對痛風(fēng)的影響有差異，攝入脫脂牛奶發(fā)病率明顯降低，酸奶攝入量也可以降低尿酸鹽濃度，但是酸奶中的乳酸、蔗糖等會(huì)影響尿酸排泄，所以適宜選用低熱量酸奶，而攝入奶酪和高脂乳制品則與痛風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)改變無關(guān)。所以對于痛風(fēng)患者尤其推薦脫脂乳制品的攝入。

4、誤區(qū)：

• 不吃高嘌呤食物就不會(huì)得痛風(fēng)：

人體外源性尿酸只占20%，內(nèi)源性尿酸占80%。所以有些人并沒有吃高嘌呤食物，也會(huì)得痛風(fēng)。菠菜、番茄、橘子、蘋果、一些富含果糖飲料、啤酒雖然嘌呤含量不是特別高，但容易導(dǎo)致血尿酸水平升高。

• 吃高嘌呤食物就會(huì)得痛風(fēng)：

如一些豆制品，盡管嘌呤含量高，但卻存在個(gè)體差異，而且其嘌呤含量因加工方式而有所差異。因此，目前指南對于豆制品的攝入未作明確推薦或限制。

6、建議：

• 多喝白開水：

可稀釋血液，促進(jìn)尿酸排泄。每天喝超過2000ml以上。應(yīng)堅(jiān)持少量多次飲用的原則，隨時(shí)隨地小口喝，特別是運(yùn)動(dòng)期、睡前、晨起、洗澡后更要喝，但不易一次性大量喝。礦泉水含有鈣較多，對于痛風(fēng)患者，應(yīng)該避免直接飲用，簡單的辦法是煮沸，并多煮一會(huì)，可將鈣鎂離子轉(zhuǎn)化為鍋垢除掉。

7、邁開腿（適量運(yùn)動(dòng)）：

堅(jiān)持適度鍛煉。在控制體重的同時(shí)，也可以減少痛風(fēng)的發(fā)作。但是鍛煉強(qiáng)度也不宜過大。高強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)反而容易誘發(fā)痛風(fēng)。這是因?yàn)樵谶^度運(yùn)動(dòng)時(shí)，大量出汗， 會(huì)導(dǎo)致血容量及腎血流量減低，尿酸排泄減少，同時(shí)由于肌肉的無氧呼吸增強(qiáng)，產(chǎn)生乳酸增多，使血尿酸水平升高。應(yīng)選擇有氧運(yùn)動(dòng)，如快走、慢跑、慢速游泳、騎車、跳舞、打太極等。避免無氧運(yùn)動(dòng)，如快速短跑、跳高、舉重、俯臥撐、快速仰臥起坐等。痛風(fēng)急性發(fā)作時(shí)應(yīng)停止鍛煉。

8、減輕體重：

流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，血清尿酸鹽水平與肥胖程度、體表面積和體重指數(shù)呈正相關(guān)。肥胖病人體重降低后，血清尿酸鹽水平降低，痛風(fēng)發(fā)作減輕。但是如果減重過快，會(huì)加速脂肪分解，使酮體產(chǎn)生過多，尿酸排泄減少，血尿酸水平增高。

9、戒煙：

周圍人經(jīng)常吸煙者發(fā)生痛風(fēng)/高尿酸血癥的危險(xiǎn)性是周圍人不經(jīng)常吸煙者的近 2 倍。被動(dòng)吸煙可能加重機(jī)體負(fù)擔(dān)，降低機(jī)體免疫力。

10、規(guī)律作息：

經(jīng)常感覺疲勞和作息不規(guī)律的人發(fā)生痛風(fēng)/高尿酸血癥的危險(xiǎn)性明顯升高，其可能原因?yàn)? 機(jī)體能量大量消耗、代謝產(chǎn)物堆積和機(jī)體內(nèi)環(huán)境變化等。

11、積極治療與血尿酸升高相關(guān)的代謝性危險(xiǎn)因素：

12、避免應(yīng)用使血尿酸升高的藥物：

二、藥物治療：

1、降尿酸時(shí)機(jī)：

在急性發(fā)作期，不主張?jiān)陉P(guān)節(jié)炎急性發(fā)作時(shí)加用降尿酸藥物，而是要等到關(guān)節(jié)疼痛完全緩解后2-4周后，才可以加用降尿酸藥物。因?yàn)榻的蛩崴幬飼?huì)使組織中的尿酸結(jié)晶減少和血尿酸下降過快，促使關(guān)節(jié)內(nèi)痛風(fēng)石表面溶解，形成不溶性結(jié)晶而加重炎癥反應(yīng)，引起痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作。而且一定要注意從小劑量開始，緩慢增加，使血尿酸逐漸平穩(wěn)下降，避免顯著波動(dòng)。但是，如果患者是在服用降尿酸藥期間出現(xiàn)急性發(fā)作，也不必停用降尿酸藥，這樣做的目的也是為了維持血尿酸濃度的相對穩(wěn)定。

2、降尿酸注意事項(xiàng)：

由于降尿酸藥物具有一定的肝腎毒性，需要在降尿酸治療過程中監(jiān)測肝腎功水平；在調(diào)整降尿酸藥物過程中，每2-5周測定一次血尿酸。由于服用降尿酸藥物可能導(dǎo)致痛風(fēng)急性發(fā)作，需要在治療開始階段服用小劑量秋水仙堿或低劑量非甾體抗炎藥來防治急性痛風(fēng)發(fā)作。在服用降尿酸藥物同時(shí)，一定要大量喝水（每天2000mL 以上），以便促進(jìn)尿酸排出。在患者就診時(shí)需完善相關(guān)疾病的病史和用藥情況，當(dāng)同時(shí)有其它慢性疾病存在時(shí)，需謹(jǐn)慎選擇治療藥物。

3、何時(shí)停藥：

大部分患者需要終生降尿酸治療，部分患者若低劑量藥物能夠維持長期尿酸達(dá)標(biāo)且沒有痛風(fēng)石的證據(jù)，可嘗試停用降尿酸藥物，但仍需要定期檢測血尿酸水平，維持血尿酸水平在目標(biāo)范圍。

4、急性期治療（治標(biāo)）：

包括臥床休息，抬高患肢，采取短期局部冰敷。切記，不可在此時(shí)進(jìn)行按摩和熱敷，熱敷會(huì)擴(kuò)張血管，加重局部腫脹及疼痛。最好在發(fā)作24h內(nèi)開始應(yīng)用控制急性炎癥的藥物。一線治療藥物有秋水仙堿和非甾體抗炎藥，但存在治療禁忌或治療效果不佳時(shí)，也可考慮短期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素抗炎治療。若單藥治療效果不佳，可選擇上述藥物聯(lián)合治療。目前無證據(jù)支持弱阿片類、阿片類止痛藥物對痛風(fēng)急性發(fā)作有效。

5、非急性期治療（治本/標(biāo)本兼治）：

6、無癥狀高尿酸血癥降尿酸治療（ urate-lowering therapy，ULT ）指征和控制目標(biāo)：

我國指南推薦無癥狀高尿酸血癥無合并癥者血尿酸水平≥ 540 μmol/L 時(shí)起始 ULT；合并高血壓、脂代謝異常、糖尿病、肥胖、 腦卒中、冠心病、心功能不全、尿酸性腎石病、腎功能損害（CKD ≥ 2 期）者血尿酸水平≥ 480 μmol/L 時(shí)即起始ULT。建議無合并癥患者血尿酸水平控制在＜420 μmol /L; 伴合并癥時(shí)建議控制在＜360 μmol /L。

7、痛風(fēng)患者各指南降尿酸治療藥物選擇：

8、痛風(fēng)患者降尿酸治療時(shí)預(yù)防痛風(fēng)急性發(fā)作方案：

三、手術(shù)治療：

痛風(fēng)石形成后相當(dāng)于一個(gè)巨大的尿酸鹽庫，可不斷向血液中釋放尿酸鹽，增加腎臟排出尿酸負(fù)擔(dān)，當(dāng)超過其排泄能力時(shí)尿酸鹽沉積于腎間質(zhì)及腎小管，形成腎結(jié)石，引起腎功能不全。手術(shù)切除痛風(fēng)石，除改善肢體功能和外觀外，更重要的是減少痛風(fēng)石庫的儲(chǔ)存量和降低體內(nèi)尿酸總量，以免高尿酸進(jìn)一步加重對各器官、臟器損害以及保護(hù)殘存的腎功能。切除進(jìn)展中的痛風(fēng)石，可防止骨和軟組織的進(jìn)一步破壞，保留和改善關(guān)節(jié)功能。

手術(shù)指征：

也有學(xué)者認(rèn)為痛風(fēng)石一旦形成，一般很難再吸收，位于關(guān)節(jié)內(nèi)、肌腱和韌帶組織內(nèi)，直徑>1.5cm者爭取盡早手術(shù)。因?yàn)榻的蛩嵫乃幬?，使痛風(fēng)石減小的速度非常緩慢，而痛風(fēng)石對關(guān)節(jié)面、韌帶組織的損傷是不可逆的。所以痛風(fēng)石一旦影響關(guān)節(jié)功能就應(yīng)該盡早切除,以防止關(guān)節(jié)及附屬結(jié)構(gòu)的近一步破壞。

術(shù)后

手術(shù)治療雖能清除局部痛風(fēng)結(jié)晶，降低體內(nèi)尿酸總量，然而對于廣泛沉積的痛風(fēng)石則難以在術(shù)中完全清除，并不能有效降低痛風(fēng)復(fù)發(fā)率，更不能根治痛風(fēng)。而且手術(shù)屬于有創(chuàng)操作，在切除痛風(fēng)石同時(shí)不可避免損傷局部軟組織，嚴(yán)重痛風(fēng)石患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能改善有限，甚至術(shù)后可出現(xiàn)傷口愈合不良或感染等術(shù)后并發(fā)癥。所以在手術(shù)治療的同時(shí)，降尿酸治療還需貫穿始終，飲食控制和生活方式的管理同樣重要，缺一不可。