網(wǎng)診患者，男性，43歲，自述新冠陽性10天，曾服用布洛芬、復(fù)方氨酚烷胺、蓮花清瘟膠囊現(xiàn)在已無發(fā)熱，但出現(xiàn)了胸部不適（像一塊石頭壓著一樣），身體仍有疼痛，翻身時更痛，手腳麻木?；颊咦稍兊哪康氖窃儐柶涫欠竦昧四X梗塞，此外還擔(dān)心新冠是否會有后遺癥等，從交流中可以感受到其焦慮?；颊呒韧w健，體型不胖，不吸煙，偶有飲酒，以前無手腳麻木病史。通過患者描述，腦血管病基本不考慮，仍考慮與新冠病毒感染有關(guān)。

根據(jù)患者癥狀，符合柴胡加龍骨牡蠣湯證，故予柴胡加龍骨牡蠣湯加減。

柴胡 15g  龍骨 30g  黃芩 10g

生姜 10g  人參 10g  桂枝 10g

茯苓 30g  半夏 10g  牡蠣 10g  大棗 10g

3附，顆粒劑，沖服，每日2次。

開完方后，患者說自己不愿意去抓中藥，問有沒有中成藥可以替代？我說那就只有小柴胡顆粒了。患者說家里有這個藥，于是患者服用小柴胡顆粒。

5天后再次咨詢，患者上述癥狀緩解約70%，尤其是手腳麻木幾乎消失。

囑患者繼續(xù)服用小柴胡顆粒，有什么情況再來咨詢。后來患者未再咨詢。

按語：

1、柴胡加龍骨牡蠣湯證

《傷寒論》107條：“傷寒八九日，下之，胸滿，煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之”。

對于此條的理解，比較官方的是，傷寒八九日，誤用攻下，傷及正氣，使病邪內(nèi)陷少陽，彌漫全身，形成表里俱病，虛實互見。誤下后邪陷少陽，經(jīng)氣郁滯，樞機(jī)不利則胸滿；膽火上炎，兼胃熱上蒸，心神被擾，輕則心煩，重則譫語；少陽樞機(jī)不利，膽火內(nèi)郁，決斷失職，心神逆亂，故驚惕恐懼；三焦決瀆失職，水道不暢，則小便不利；邪氣郁于半表半里，內(nèi)外氣機(jī)阻滯，陽氣內(nèi)郁而不得宣達(dá)，三陽經(jīng)氣不利，故一身盡重而不可轉(zhuǎn)側(cè)。本證涉及臟腑經(jīng)絡(luò)較多，病機(jī)復(fù)雜，但仍以少陽與三焦為病變重心，故用柴胡加龍骨牡蠣湯和解少陽，通陽泄熱，疏通三焦，鎮(zhèn)驚安神。

從理論上是可以說得通的，但聯(lián)系客觀臨床實際，難以對號入座，筆者在新冠之前尚未見到外感之后出現(xiàn)上述癥狀的患者。

2、患者的癥狀解釋

近些天打開微信朋友圈，就可以看到很多新冠陽性患者描述的各種癥狀，發(fā)熱、頭痛、全身酸痛、全身沉重感、無力、咽痛、咽干、咳嗽等。“全身沉重感、無力”與“一身盡重”頗為吻合，當(dāng)全身無力、酸痛時，一是不想動、懶得活動，二是酸軟無力、不能動，此為“不可轉(zhuǎn)側(cè)者”。

《傷寒論》記載了太陽病病程的時間規(guī)律。如第7條“病有發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽也；無熱惡寒者，發(fā)于陰也。發(fā)于陽，七日愈，發(fā)于陰，六日愈。以陽數(shù)七、陰數(shù)六故也”，普通的感冒，一般1周左右就痊愈了，甚至更短。傷寒八九日，說明病程稍長了些，邪氣很可能已經(jīng)進(jìn)入陽明或者少陽。

下之，說明當(dāng)時有當(dāng)下的癥狀，但下后癥狀并未好轉(zhuǎn)，反而出現(xiàn)了“胸滿，驚煩”等癥狀。不恰當(dāng)?shù)南路ㄍǔ龤?，致正氣?/span>。傷寒八九日，邪氣到了8、9天的時間，通常比發(fā)病開始要衰退一點了，因而形成了正氣已顯得不足，邪氣也在衰退，正邪雙方都呈現(xiàn)出衰減趨勢、相持不下的階段，其中正氣不足時矛盾的主要方面，此即為少陽病。

驚煩、譫語屬于精神心理方面的癥狀，患者并未表現(xiàn)出驚煩、譫語的癥狀，但其明顯的焦慮癥狀可以視為驚煩、譫語的類似癥狀，但程度輕微?；颊哂行夭坎贿m（像一塊石頭壓著一樣），此為胸滿。是否有小便不利，患者未提及。

患者病程已10日，已無發(fā)熱，但有胸部不適，身體仍有疼痛，翻身時更痛，手腳麻木，提示疾病進(jìn)入少陽階段。目前正處于邪氣衰減，正氣也不足的邪正僵持的階段。

[日]大塚敬節(jié)將柴胡加龍骨牡蠣湯證解釋為，患傷寒經(jīng)過八九日，有應(yīng)瀉下之證，而給予瀉下，以致出現(xiàn)胸滿、煩驚等諸癥狀。即出現(xiàn)心下部膨滿、神經(jīng)過敏、腹部悸動亢進(jìn)，進(jìn)一步可見小便不利、胡言亂語、全身重滯感，甚至到自己不能翻身的程度，此為柴胡加龍骨牡蠣湯主治之證。按照大塚敬節(jié)的解釋，該患者的癥狀還是比較容易理解的，即得了傷寒（新冠）八九天，由于正氣虛（不一定是下法導(dǎo)致）患者出現(xiàn)了胸滿，煩驚，譫語（程度沒有這么嚴(yán)重），一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)癥狀，不知道是否有小便不利，可以用柴胡加龍骨牡蠣湯治療?；颊叩氖帜_麻木也是神經(jīng)過敏的癥狀。

3、柴胡加龍骨牡蠣湯方解

馮世綸老中醫(yī)認(rèn)為，本方以小柴胡湯去甘草扶正達(dá)邪，和解清熱為主，加桂枝降沖，茯苓利水，大黃瀉下，龍骨、牡蠣、鉛丹鎮(zhèn)靜安神，用于小柴胡湯證見氣沖心悸，二便不利，煩驚不安者。馮老臨床用本方時常不去甘草，若無大便干結(jié)，常去大黃，鉛丹有毒，藥房多不備，常去之，或以生石膏代之?？梢钥闯觯?/span>此方本不含甘草，鉛丹通常不用，大黃視有無便秘情況使用。這樣柴胡加龍骨牡蠣湯可以視為小柴胡湯加龍骨、牡蠣、桂枝、茯苓了。龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)安神，茯苓寧心安神，《本經(jīng)》謂“主胸脅逆氣，憂恚驚邪恐悸，心下結(jié)痛，寒熱煩滿，咳逆，口焦舌干，利小便”。桂枝可平?jīng)_降逆。本方主要為小柴胡湯去甘草扶正達(dá)邪，加龍骨、牡蠣、茯苓重鎮(zhèn)安神組成，茯苓、桂枝可利小便，桂枝亦可平?jīng)_降逆。

4、患者是最好的老師

筆者在新冠之前較少使用柴胡加龍骨牡蠣湯，一般用于焦慮、抑郁等精神心理疾病的患者。通過這次新冠患者的切身癥狀描述，較深體會了該條文，比如“一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者”。理解經(jīng)典條文不能只讀書，要從臨床中加深理解。正如肖相如所提出的“還原概念，回歸臨床”，一些一時不能理解的條文，最終還是需要從臨床中得到解釋。

I 原創(chuàng)聲明