這名患者自稱是某按摩師推薦他來(lái)找王老師的，目前主要是腹瀉，持續(xù)三年多，十分痛苦，曾在陜西省中醫(yī)研究所，西安市中醫(yī)院找多位名老中醫(yī)治療過(guò)，收效甚微；

后經(jīng)人推薦去養(yǎng)生館按摩、艾灸多次，仍無(wú)濟(jì)于事；給其治療的按摩師曾找王老師看過(guò)病，故推薦他來(lái)找王幸福老師。

患者：崔某，男，34歲，陜西人，2022年11月15日初診。

刻診：腹瀉3年多（吃生冷辣嚴(yán)重），飯后左小腹隱痛，小便不利，夜間尿頻，晨起眼干澀，易疲乏，右關(guān)浮滑左沉細(xì)，舌胖大苔白厚。

辨證：脾腎陽(yáng)虛

處方：桂附地黃丸合痛瀉要方加減；

制附子 6g熟地黃 30g炒山藥 30g山萸肉 30g茯苓 30g澤瀉 30g牡丹皮 10g干姜 10g蒼術(shù) 15g石菖蒲 30g炒白術(shù) 15g白芍 15g陳皮 15g防風(fēng) 10g北五味 30g枸杞 30g肉桂 15g

6劑，水煎服，日三服

11月22日二診，反饋如下：

腹瀉不但未減輕，反而有加重的情況；左下腹疼痛嚴(yán)重，自行停藥后，服了附子理中丸（大蜜丸）一丸，左下腹疼痛減輕；感覺(jué)第一次開(kāi)的藥不對(duì)癥，希望老師重新診斷，繼續(xù)開(kāi)方。

處方：附子理中丸合痛瀉要方加減

制附子 6g干姜 30g炒白術(shù) 30g黨參 30g炙甘草 30g訶子 10g補(bǔ)骨脂 30g石榴皮 10g陳皮 10g防風(fēng) 10g白芍 30g蒼術(shù) 30g肉豆蔻 10g

6劑，水煎服，日三服

11月29三診，反饋如下：

服藥后腹瀉仍未減輕，其余癥狀也沒(méi)有明顯改善。

但還是希望老師想想辦法，因?yàn)橥扑]他來(lái)的按摩師說(shuō)在老師這里服了幾付藥，病就好了，所以自己也特別信任老師；再者，這幾年把陜西的名醫(yī)基本都看遍了，沒(méi)有其它辦法了。

老師思索片刻，問(wèn)道：大便臭不臭？

患者答：很臭，而且每次服完藥，身上感覺(jué)特別燥熱。

老師說(shuō)，明白了，隨即處方：葛根黃芩黃連湯加減，處方如下：

黃芩10g黃連 30g生甘草 10g仙鶴草 45g粉葛根 30g

3劑，水煎服，日三服。

12月8日四診。

患者很早就來(lái)醫(yī)館等候，看見(jiàn)老師來(lái)了，急忙迎上來(lái)，興奮地說(shuō)：大夫，這次的藥很有效，吃了三付，不拉了，肚子也不疼了；這幾天感冒了，服這個(gè)藥后感冒也好了！

因?yàn)樯习嗖环奖銇?lái)復(fù)診，我就在單位附近的藥店又抓了三付服用，這次的藥是幾年來(lái)服藥最有效的一次，現(xiàn)在就是吃飯后胃有點(diǎn)脹。

效不更方，原方加莪術(shù)15克消積除脹，6劑，水煎服。

2023年1月10日，患者因新冠陽(yáng)性后咳嗽來(lái)診，訴上次6付藥吃完后，腹瀉痊愈，此后沒(méi)有再繼續(xù)服藥，至今未復(fù)發(fā)。

患者感慨：腹瀉三年，看過(guò)不少名醫(yī)，基本都是以理中丸、腎氣丸為主，即便不效，也只是在原方調(diào)整，從未換過(guò)處方，故一直未能奏效；

所幸遇到王老師，在一診、二診不效的情況下，果斷轉(zhuǎn)換思路，重新處方，才使得自己多年頑疾得以痊愈，內(nèi)心非常感激。

老師說(shuō)：看病和我們做其他事一樣，如果方向錯(cuò)了，就要及時(shí)轉(zhuǎn)變思路；拿你這個(gè)病來(lái)說(shuō)，一診、二診采取溫陽(yáng)法，都沒(méi)有效果，說(shuō)明辨證有誤，這時(shí)候就要轉(zhuǎn)換思路，從反方向去考慮，所以三診我們用了清熱燥濕法，才得以奏效；我曾寫(xiě)過(guò)一篇文章，叫做“撞到南墻要回頭”，就說(shuō)的這個(gè)問(wèn)題，臨床這種情況不少見(jiàn)，要引起重視。

此患者從癥狀看，腹瀉超過(guò)三年，又自稱只要吃生冷就會(huì)腹瀉嚴(yán)重，加上夜尿頻，舌胖大苔白，綜合以上因素，初診辨證為脾腎陽(yáng)虛導(dǎo)致腹瀉，以桂附地黃丸為主；

另患者自訴右下腹疼痛，特別是食后嚴(yán)重，一痛就瀉，故合痛瀉要方；

理法方藥看似嚴(yán)謹(jǐn)周密，但患者服藥后癥狀不但沒(méi)有減輕，反而略有加重；

復(fù)診時(shí)患者說(shuō)每次腹瀉腹痛，服附子理中丸就能減輕，故二診開(kāi)了附子理中丸加減，然而三診時(shí)還是反饋無(wú)效；

為何服附子理中丸蜜丸有效，服湯藥無(wú)效呢？我猜測(cè)大概是蜂蜜起了作用，因蜂蜜有益氣健脾，緩急止痛的作用；

三診時(shí)患者拿出來(lái)以前看病的處方，基本都是溫陽(yáng)補(bǔ)腎為主，說(shuō)明從脈象、癥狀、舌象來(lái)看，大家都診斷為脾腎陽(yáng)虛，但是用溫陽(yáng)補(bǔ)腎法，并沒(méi)有起到預(yù)期的療效。

王老師重新思考之后，結(jié)合患者所訴大便較臭，果斷轉(zhuǎn)換思路，以葛根芩連湯為主，僅五味藥，患者服用三劑，即取得顯著療效，說(shuō)明此次處方對(duì)癥。

葛根黃芩黃連湯出自東漢張仲景所著《傷寒雜病論》，原文為“太陽(yáng)病，桂枝證，醫(yī)反下之，利遂不止，脈促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之。”

臨床主治外感表證未解，熱邪入里，身熱，下利臭穢，肛門(mén)有灼熱感，心下痞，胸脘煩熱，喘而汗出，口干而渴，苔黃，脈數(shù)。

簡(jiǎn)單來(lái)講，就是治療協(xié)熱下利，即熱迫腸道導(dǎo)致的腹瀉。

四診時(shí)，患者還提供了一個(gè)信息，說(shuō)自己以前腹瀉時(shí)服銀黃顆粒有效，只是服的時(shí)間久了會(huì)導(dǎo)致便秘，所以不能經(jīng)常服；這次的湯藥服用后很好，沒(méi)有出現(xiàn)其他不適癥狀。

銀黃顆粒是由金銀花、黃芩兩味藥組成，主要功能是清熱解毒，常用于治療急性上呼吸道感染、急性咽炎、扁桃體炎等，患者服用此藥有效，進(jìn)一步說(shuō)明體內(nèi)有熱積。

總結(jié)此患者的治療過(guò)程，開(kāi)始兩診，辨證處方有理有據(jù)，然而服用后始終無(wú)效；三診時(shí)轉(zhuǎn)換思路，三付藥即見(jiàn)大效，由此引發(fā)我們的思考。

臨床常遇到病史長(zhǎng)的患者，往往是寒熱虛實(shí)夾雜，又經(jīng)歷長(zhǎng)期輾轉(zhuǎn)治療，用藥繁雜，導(dǎo)致表面現(xiàn)象掩蓋了實(shí)質(zhì)，造成辨證的誤差；

這時(shí)就需要我們及時(shí)轉(zhuǎn)換思路，不能固守自己的觀點(diǎn)，才能透過(guò)現(xiàn)象抓住疾病本質(zhì)，解決患者的病痛。