如何設(shè)置PEEP

新用戶02728539 2022-12-20 發(fā)布于北京

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我們知道，對(duì)于ARDS患者PEEP的設(shè)置是非常重要和關(guān)鍵的，也是我們主要的治療手段和措施之一。如何設(shè)置一個(gè)最佳PEEP對(duì)ARDS患者的預(yù)后有著非常關(guān)鍵的作用，今天，我們就如何設(shè)置PEEP來(lái)做一個(gè)討論。

急性呼吸窘迫綜合征

(Acute Respiratory Distress Syndrome,ARDS)

由各種肺內(nèi)、外致病因素（心源性除外）所致的，以彌漫性肺泡-毛細(xì)血管膜損傷為病理特征的急性呼吸衰竭，臨床表現(xiàn)為頑固性低氧血癥和呼吸窘迫^【1】。

參考推薦

影像學(xué)與呼吸力學(xué)【徐磊】

▼ Berlin定義

已知誘因或新出現(xiàn)或原有呼吸系統(tǒng)癥狀加重后一周內(nèi)發(fā)病。

影像學(xué)改變：

仍然認(rèn)定雙肺浸潤(rùn)改變?cè)\斷ARDS,可以行CT檢查較胸片更準(zhǔn)確
雙肺透光度減弱，不能完全用胸腔積液、葉/肺不張或結(jié)節(jié)來(lái)解釋

不能完全由心力衰竭或容量過(guò)負(fù)荷解釋的呼吸衰竭
如果沒(méi)有ARDS的危險(xiǎn)因素時(shí)可行超聲心動(dòng)圖等檢查排除靜水壓性肺水腫

參考推薦

Estimation of Driving Pressure During Assisted Ventilation【杜斌】

用氧合指數(shù)來(lái)進(jìn)行輕、中、重度的分型：

氧合指數(shù)：200-300之間，屬于輕型ARDS

氧合指數(shù)：100-200之間，屬于中度ARDS

氧合指數(shù)：＜100，屬于重度ARDS

對(duì)于上PEEP來(lái)說(shuō)，PEEP治療ARDS主要是在中重度的患者，輕度患者一般采用高量吸氧，或者有一些無(wú)創(chuàng)的機(jī)械通氣。中、重度患者，上了有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)，設(shè)置的PEEP對(duì)于患者的氧合改善也是至關(guān)重要的。

▼ ARDS病理生理改變^【2】

▼ 根據(jù)ARDS的嚴(yán)重程度可供選擇的治療方法

參考推薦

ARDS phenotypes Hyper-/hypoin flammation:Holygrail?【邱海波】

PEEP概念

呼氣末正壓：吸氣由病人或呼吸機(jī)產(chǎn)生，而呼氣末借助裝在呼氣端的限制氣流的活瓣等裝置，使氣道壓力高于大氣壓。

PEEPi

指在呼氣相，氣道提前閉合或小氣道部分萎陷，導(dǎo)致呼氣相阻力增加，使在呼氣末肺泡內(nèi)壓力維持正壓，稱自身呼氣末正壓或內(nèi)源性呼氣末正壓。

PEEPi的發(fā)生原因

1、呼氣氣流受限：各種原因?qū)е潞魵鈿饬魇芟?，使呼氣時(shí)間小于肺內(nèi)氣體排空實(shí)際需要時(shí)間，在呼氣末產(chǎn)生不同程度的PEEPi

2、肺的順應(yīng)性增加：彈性回縮力下降，使肺內(nèi)氣體排空實(shí)際需要時(shí)間延長(zhǎng)，產(chǎn)生不同程度的PEEPi。如COPD病人

3、呼氣時(shí)間縮短：

a：呼吸頻率加快使吸氣相和呼氣相時(shí)間比減小，呼氣相時(shí)間縮短，肺內(nèi)吸入的氣體難以在有效的時(shí)間內(nèi)完全排出，形成PEEPi

b：機(jī)械通氣時(shí)模式和參數(shù)設(shè)置不當(dāng)，使呼氣時(shí)間相對(duì)或絕對(duì)縮短，形成PEEPi

應(yīng)對(duì)PEEPi的策略

合理應(yīng)用外源性PEEP:臨床研究表明，予一定水平的外源性PEEP可改善PEEPi對(duì)患者的不利影響。因?yàn)檫m量的外源性PEEP可打開(kāi)呼氣末遠(yuǎn)端陷閉的小氣道，達(dá)到治療的目的。

PEEP的作用原理

1、呼氣末正壓的頂托作用→呼氣末小氣道開(kāi)放→利于CO2排出

2、呼氣末肺泡膨脹→功能殘氣量(FRC)↑→利于氧合

功能殘氣量：正常安靜狀態(tài)下，呼氣末殘留在肺內(nèi)的氣體量

臨床PEEP常用調(diào)節(jié)范圍

1、1~5cmH2O(0.7-3.7mmHG)預(yù)防性應(yīng)用PEEP,維持肺泡膨脹，增加功能殘氣量；(1mmHG=1.33cmH2O)

2、5~20cmH2O適用于升高氧濃度至60%仍不能使PaO2保持在60mmHg以上者

3、大于20cmH2O適用于治療困難的低氧血癥，對(duì)循環(huán)影響較大應(yīng)注意使用時(shí)間

PEEP對(duì)呼吸循環(huán)功能的影響

1、應(yīng)用PEEP可以防止肺泡萎陷，功能殘氣量(FRC)增加，氣體交換面積增加

2、應(yīng)用PEEP可以改善肺的順應(yīng)性，在ARDS病人采用PEEP治療，可以增加肺的順應(yīng)性，改善通氣和氧合狀態(tài)

3、PEEP使正常胸內(nèi)壓增加，靜脈回流阻力增大，回心血量減少，心輸出量下降，血壓下降

4、應(yīng)用PEEP可以使肺泡處于持續(xù)擴(kuò)張狀態(tài)

5、應(yīng)用PEEP可以改善通氣

血流比(VA/Q)，減少
肺內(nèi)分流，改善氧合

肺部病變時(shí)，肺動(dòng)脈中的靜脈血沒(méi)有與肺泡氣體接觸，進(jìn)行氣體交換即進(jìn)入肺靜脈，形成肺動(dòng)靜脈樣分流

臨床經(jīng)驗(yàn)判斷法

采用容量控制通氣(VCV)時(shí)，加PEEP后氣道壓不升反降，則塌陷肺泡被打開(kāi)，單位肺泡壓力降低；壓力控制通氣(PCV)時(shí)，加PEEP后，潮氣量不減反增，則說(shuō)明此壓力下更多肺泡被打開(kāi)參與通氣，達(dá)到最佳PEEP值。

參考推薦

反向觸發(fā)(Reverse Trigger)【黎毅敏】

最佳氧合法

開(kāi)始設(shè)置3~5cm H2O PEEP,根據(jù)氧合情況每次增加2-3cm H2O PEEP，在FiO2≤ 0.6時(shí)能滿足PaO2≥ 60mmHg，PaO2/FiO2≥ 300mmHg的PEEP為最佳PEEP。

方法：交替提高PEEP和FiO2的水平，以達(dá)到氧合目標(biāo)。

優(yōu)缺點(diǎn)比較

優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)單方便，臨床最為常用

缺點(diǎn)：因?yàn)镕iO2也在提高，PEEP維持肺復(fù)張的效應(yīng)如何并不明確

低位折點(diǎn)法

傳統(tǒng)的大注射器法(1975年)
氣道閉合法(1999年)
低流速法獲得靜態(tài)P-V曲線(1999年)

P-V曲線吸氣支的低位拐點(diǎn)上加2cmH2O作為最佳PEEP

優(yōu)缺點(diǎn)比較

優(yōu)點(diǎn)：利用彈性力學(xué)特征，比較符合病理生理

缺點(diǎn)：

1.影響順應(yīng)性的因素十分復(fù)雜，很大程度受潮氣量、肺力學(xué)干擾

2.某些研究發(fā)現(xiàn)使用更高的壓力，效果更好

3.患病肺的P-V曲線上不一定總存在拐點(diǎn)

利用PaO2變化率設(shè)置PEEP

方法：繪測(cè)PEEP-PaO2曲線

優(yōu)缺點(diǎn)比較

優(yōu)點(diǎn)：臨床操作容易、勞動(dòng)強(qiáng)度不大

缺點(diǎn)：

1.動(dòng)脈氧合還依賴于心輸出量，混合靜脈氧飽和度和低氧性肺血管收縮等因素

2.特殊情況下，在肺的不同部位，肺泡復(fù)張和過(guò)度膨脹同時(shí)存在，氧分壓的變化不能靈敏地檢測(cè)到發(fā)生肺損傷的危險(xiǎn)

肺牽張指數(shù)法

肺牽張指數(shù)：機(jī)械通氣過(guò)程中肺順應(yīng)性的變化。

方法：監(jiān)測(cè)壓力一時(shí)間曲線（吸氣支）。曲線回歸法算得方程P=a×time^b十c。b值即為牽張指數(shù)。選擇b=1時(shí)的PEEP值，但目前該法還處于動(dòng)物研究階段。

PEEP水平不足呼氣末有肺泡塌陷，PEEP水平過(guò)高，吸氣相肺泡過(guò)度膨脹。b=1時(shí)肺順應(yīng)性保持不變，提升PEEP水平合適精準(zhǔn)測(cè)定肺牽張指數(shù)的條件：

完全鎮(zhèn)靜肌松
持續(xù)氣道低流量送氣
整個(gè)氣道阻力在吸氣相保持不變

跨肺壓法

測(cè)定食管內(nèi)壓力得到胸膜腔壓力，當(dāng)呼氣末氣道壓≥食管壓，跨肺壓0cmH2O，此時(shí)為最佳PEEP。

胸部CT導(dǎo)向的PEEP設(shè)置

病人需要搬動(dòng)到CT室
有射線，需要時(shí)間
不能隨時(shí)調(diào)整

電阻抗成像(EIT)法

可直觀清晰反映肺通氣情況，準(zhǔn)確可靠，但需使用特殊設(shè)備。

對(duì)于EIT法，目前來(lái)說(shuō)仍然不能得到很好的推廣，但是這也是一個(gè)發(fā)展的方向和趨勢(shì)，可以更好的來(lái)通過(guò)PEEP設(shè)置看到。

綜上所述，我們所講的八種PEEP設(shè)置方法，可能還有一些遺漏的，在臨床過(guò)程中，哪一種更適合，或者我們有哪一種條件我們就用哪種條件，比如臨床經(jīng)驗(yàn)方法、PEEP遞增法、最佳氧合法等等，都是在臨床上可以使用的。當(dāng)然對(duì)于一些有條件的病人，我們能夠精準(zhǔn)的設(shè)置PEEP，可能對(duì)患者的預(yù)后更加有利。

參考文獻(xiàn)

[1] ARDS Definition Task Force. JAMA.2012 Jun 20; 307(23): 2526-33

[2] Bermard GR ,et al.AJRCCM,1994,149:818-824

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