來源：醫(yī)學(xué)界呼吸頻道

隨著全國各地新型冠狀病毒肺炎（以下簡稱新冠）疫情政策的調(diào)整，又恰逢即將進入流行性感冒（以下簡稱流感）流行的季節(jié)，僅以本文，希望大家對新冠、流感及上呼吸道感染（以下簡稱上感）有個簡單的認(rèn)知，減少不必要的恐慌。

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普通感冒多由病毒感染引起的上呼吸道感染性疾病，是最常見的社區(qū)獲得性感染，引起普通感冒的病毒很多，主要包括鼻病毒、冠狀病毒、腺病毒、副流感病毒，甚至是腸道病毒。普通感冒又稱急性鼻炎或上呼吸道感染，大家也俗稱它為“傷風(fēng)”。

上呼吸道感染多發(fā)于冬春季節(jié)，多為散發(fā)，且可在氣候突變時小規(guī)模流行，可反復(fù)發(fā)病。主要通過患者噴嚏和含有病毒的飛沫空氣傳播，或經(jīng)污染的手和用具接觸傳播。

普通感冒通常疾病較急，主要表現(xiàn)為鼻部癥狀，如鼻塞、打噴嚏、流清水樣鼻涕，也可表現(xiàn)為咳嗽、咽干、咽癢或燒灼感甚至鼻后滴漏感。2~3天后鼻涕變稠，可伴咽痛、頭痛、流淚、味覺遲鈍、呼吸不暢、聲嘶等，有時可由于咽鼓管炎導(dǎo)致聽力減退。嚴(yán)重者有發(fā)熱、輕度畏寒和頭痛等。查體可見鼻腔黏膜充血、水腫、有分泌物，咽部可為輕度充血。

血液檢查因多為病毒性感染，白細(xì)胞計數(shù)正?；蚱停榱馨图?xì)胞比例升高。繼發(fā)細(xì)菌感染者可見白細(xì)胞計數(shù)與中性粒細(xì)胞增多和核左移現(xiàn)象。

少數(shù)患者可并發(fā)急性鼻竇炎、中耳炎、氣管-支氣管炎。以咽炎為表現(xiàn)的上呼吸道感染，部分患者可繼發(fā)溶血性鏈球菌引起的風(fēng)濕熱、腎小球腎炎等，少數(shù)患者可并發(fā)病毒性心肌炎，應(yīng)予以警惕。

根據(jù)鼻咽部癥狀特征，結(jié)合周圍血象和陰性的胸部X線檢查可做出臨床診斷。一般無需病因診斷，特殊情況下可進行細(xì)菌培養(yǎng)和病毒分離，或病毒血清學(xué)檢查等確定病原體。

咽炎、扁桃體炎、中耳炎、鼻竇炎這些上呼吸感染未涉及下呼吸道氣管、支氣管、肺部，因此單純的上呼吸道感染胸部X線的影像診斷多為未見異常（圖1）。

圖1

流行性感冒（以下簡稱流感）是流感病毒引起的一種急性呼吸道傳染病，甲型和乙型流感病毒每年呈季節(jié)性流行，北方常在冬春季，而南方全年可以流行。

流感主要通過打噴嚏和咳嗽等飛沫傳播，經(jīng)口腔、鼻腔、眼睛等黏膜直接或間接接觸感染。接觸被病毒污染的物品也可通過上述途徑感染。患者和隱性感染者是主要傳染源。從潛伏期末到急性期都有傳染性，病毒在人呼吸道分泌物中一般持續(xù)排毒3～7天，兒童、免疫功能受損及危重患者排毒時間可超過1周，人群普遍易感。

主要以發(fā)熱、頭痛、肌痛和全身不適起病，體溫可達(dá)39～41℃，可有畏寒、寒戰(zhàn)，多伴全身肌肉關(guān)節(jié)酸痛、乏力、食欲減退等全身癥狀，常有咽喉痛、干咳，可有鼻塞、流涕、胸骨后不適，顏面潮紅，眼結(jié)膜充血等。部分患者癥狀輕微或無流感癥狀。感染乙型流感的兒童常以嘔吐、腹痛、腹瀉為主要表現(xiàn)。無并發(fā)癥者呈自限性，多于發(fā)病3～4天后發(fā)熱逐漸消退，全身癥狀好轉(zhuǎn)，但咳嗽、體力恢復(fù)常需較長時間。

血常規(guī)外周血白細(xì)胞總數(shù)一般不高或降低，重癥病例淋巴細(xì)胞計數(shù)明顯降低。血生化可有天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶、肌酐等升高。少數(shù)病例肌酸激酶升高，部分病例出現(xiàn)低鉀血癥等電解質(zhì)紊亂。

休克病例血乳酸可升高。從動脈血氣分析來看，重癥患者可有氧分壓、血氧飽和度、氧合指數(shù)下降，酸堿失衡。腦脊液中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累者細(xì)胞數(shù)和蛋白可正常或升高，急性壞死性腦病典型表現(xiàn)為細(xì)胞數(shù)大致正常，蛋白增高。

病毒核酸檢測的敏感性和特異性很高，且能區(qū)分病毒類型和亞型。目前主要包括實時熒光定量PCR和快速多PCR。

影像學(xué)表現(xiàn)并發(fā)肺炎者影像學(xué)表現(xiàn)為肺內(nèi)斑片狀浸潤影、間質(zhì)性改變和大片實變（圖2）、磨玻璃影、多葉段滲出性病灶；進展迅速者可發(fā)展為雙肺彌漫的滲出性病變或?qū)嵶?，個別病例可見胸腔積液。

圖2

神經(jīng)系統(tǒng)損傷：包括腦炎、腦膜炎、腦病、脊髓炎、吉蘭-巴雷綜合征（Guillain-Barresyndrome）等，其中急性壞死性腦病多見于兒童。

心臟損傷：主要有心肌炎、心包炎。可見肌酸激酶升高，心電圖、心臟超聲等異常，嚴(yán)重者可出現(xiàn)心力衰竭。此外，感染流感病毒后，心肌梗死、缺血性心臟病相關(guān)住院和死亡的風(fēng)險明顯增加。

肌炎和橫紋肌溶解：主要表現(xiàn)為肌痛、肌無力、血清肌酸激酶、肌紅蛋白升高和急性腎損傷等。

膿毒性休克：主要表現(xiàn)為低血壓、組織灌注不足及多器官功能不全等

主要結(jié)合流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)和病原學(xué)檢查進行診斷。在流感流行季節(jié)，即使臨床表現(xiàn)不典型，特別是有重癥流感高危因素或住院患者，仍需考慮流感可能，應(yīng)行病原學(xué)檢測。在流感散發(fā)季節(jié)，對疑似病毒性肺炎的住院患者，除檢測常見呼吸道病原體外，還需行流感病毒檢測。

臨床診斷病例有流行病學(xué)史（發(fā)病前7天內(nèi)在無有效個人防護的情況下與疑似或確診流感患者有密切接觸，或?qū)儆诹鞲袠硬±奂l(fā)病者之一，或有明確傳染他人的證據(jù)）和上述流感臨床表現(xiàn)，且排除其他引起流感樣癥狀的疾病。

確定診斷病例有上述流感臨床表現(xiàn)，具有以下一種或以上病原學(xué)檢測結(jié)果陽性：

• 流感病毒核酸檢測陽性；

• 流感抗原檢測陽性；
  

• 流感病毒培養(yǎng)分離陽性；
  

• 急性期和恢復(fù)期雙份血清的流感病毒特異性IgG抗體水平呈4倍或以上升高。
  

新型冠狀病毒（SARS-CoV-2）屬于β屬的冠狀病毒，與其他病毒一樣，新型冠狀病毒基因組也會發(fā)生變異，某些變異會影響病毒生物學(xué)特性。世界衛(wèi)生組織（WHO）提出的“關(guān)切的變異株”（variantofconcern，VOC）有5個，分別為阿爾法（Alpha）、貝塔（Beta）、伽瑪（Gamma）、德爾塔（Delta）和奧密克戎（Omicron）。目前Omicron株感染病例已取代Delta株成為主要流行株。現(xiàn)有證據(jù)顯示Omicron株傳播力強于Delta株，致病力有所減弱，我國境內(nèi)常規(guī)使用的PCR檢測診斷準(zhǔn)確性未受到影響，但可能降低了一些單克隆抗體藥物對其中和作用。

傳染源主要是新型冠狀病毒感染者，在潛伏期即有傳染性，發(fā)病后5天內(nèi)傳染性較強。經(jīng)呼吸道飛沫和密切接觸傳播是主要的傳播途徑。在相對封閉的環(huán)境中經(jīng)氣溶膠傳播。接觸被病毒污染的物品后也可造成感染。人群普遍易感。感染后或接種新型冠狀病毒疫苗后可獲得一定的免疫力。

潛伏期1～14天，多為3～7天。以發(fā)熱、干咳、乏力為主要表現(xiàn)。部分患者可以鼻塞、流涕、咽痛、嗅覺味覺減退或喪失、結(jié)膜炎、肌痛和腹瀉等為主要表現(xiàn)。

重癥患者多在發(fā)病一周后出現(xiàn)呼吸困難和（或）低氧血癥，嚴(yán)重者可快速進展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙及多器官功能衰竭等。值得注意的是，重型、危重型患者病程中可為中低熱，甚至無明顯發(fā)熱。

輕型患者可表現(xiàn)為低熱、輕微乏力、嗅覺及味覺障礙等，無肺炎表現(xiàn)。在感染新型冠狀病毒后也可無明顯臨床癥狀。曾接種過疫苗者及感染Omicron株者以無癥狀及輕癥為主。有臨床癥狀者主要表現(xiàn)為中低度發(fā)熱、咽干、咽痛、鼻塞、流涕等上呼吸道感染癥狀。

多數(shù)患者預(yù)后良好，少數(shù)患者病情危重，多見于老年人、有慢性基礎(chǔ)疾病者、晚期妊娠和圍產(chǎn)期女性、肥胖人群。兒童病例癥狀相對較輕，部分兒童及新生兒病例癥狀可不典型，表現(xiàn)為嘔吐、腹瀉等消化道癥狀或僅表現(xiàn)為反應(yīng)差、呼吸急促。

病原學(xué)檢查主要采用核酸擴增檢測方法，在鼻、口咽拭子、痰和其他下呼吸道分泌物、糞便等標(biāo)本檢測新型冠狀病毒核酸。核酸檢測會受到病程、標(biāo)本采集、檢測過程、檢測試劑等因素的影響，為提高檢測準(zhǔn)確性，應(yīng)規(guī)范采集標(biāo)本，標(biāo)本采集后盡快送檢。

血清學(xué)檢查包括新型冠狀病毒特異性IgM抗體、IgG抗體陽性，發(fā)病1周內(nèi)陽性率均較低。由于試劑本身陽性判斷值原因，或者體內(nèi)存在干擾物質(zhì)（類風(fēng)濕因子、嗜異性抗體、補體、溶菌酶等），或者標(biāo)本原因（標(biāo)本溶血、標(biāo)本被細(xì)菌污染、標(biāo)本貯存時間過長、標(biāo)本凝固不全等），抗體檢測可能會出現(xiàn)假陽性。一般不單獨以血清學(xué)檢測作為診斷依據(jù)，需結(jié)合流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)和基礎(chǔ)疾病等情況進行綜合判斷。

胸部影像學(xué)早期呈現(xiàn)多發(fā)小斑片影及間質(zhì)改變，以肺外帶明顯。進而發(fā)展為雙肺多發(fā)磨玻璃影、浸潤影，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肺實變，胸腔積液少見。多系統(tǒng)炎癥綜合征（MIS-C）時，心功能不全患者可見心影增大和肺水腫。

診斷原則根據(jù)流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查等綜合分析，作出診斷。新型冠狀病毒核酸檢測陽性為確診的首要標(biāo)準(zhǔn)。未接種新型冠狀病毒疫苗者，新型冠狀病毒特異性抗體檢測可作為診斷的參考依據(jù)。接種新型冠狀病毒疫苗者和既往感染新型冠狀病毒者，原則上抗體不作為診斷依據(jù)。

上海市公共衛(wèi)生臨床中心呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 李鋒教授點評：

普通感冒很常見，因為導(dǎo)致普通感冒的病原體很多，包括鼻病毒、腺病毒、冠狀病毒（大部分）等，更重要的是這些病毒在普通個體身上有一定程度的定植（共存），尤其是老年人、長期臥床、合并有呼吸道基礎(chǔ)疾病的人群。

流感的病原體很明確，即流感病毒。盡管流感病毒分為4型，對人類有影響的主要是A型和B型，其中A型的致病力更強。A型和B型流感病毒所引起的流感也分別被稱為甲型流感和乙型流感。在甲型流感中，學(xué)界根據(jù)病毒的特定標(biāo)志物對其進行亞型分類，血凝素（hemagglutinin，H）和神經(jīng)氨酸酶（neuraminidase，N）最常用，民眾經(jīng)常聽到的H3N2既是如此。

在甲型流感中，有一類疾病容易引起概念混亂，即“禽流感”。禽流感指的是禽流感病毒在禽類中導(dǎo)致的流感樣疾病（大家所熟知的“雞瘟”），由于該類病毒同樣也屬于甲型流感病毒，因此也使用HxNx進行亞型分類。一般情況下禽流感病毒并不直接影響人類，但是有些禽流感病毒亞型對人也會產(chǎn)生影響，引起人感染，稱為“人感染禽流感病毒”，如前些年的H5N1、H7N9，這些病毒一旦感染人，病死率較普通人流感更高。

流感被認(rèn)為是傳染性疾病，它的基本特點之一就是要有流行病學(xué)史，即出現(xiàn)在流感季節(jié)。假如在非流感季節(jié)，診斷流感的可能性就大幅下降了。

新型冠狀病毒特指的是2019年新出現(xiàn)的冠狀病毒的一個亞型（SARS-CoV-2），由此病毒引發(fā)的疾病被稱為COVID-19，全稱應(yīng)翻譯成“新型冠狀病毒病”而不是“新冠肺炎”，這告訴我們：1、只有這個亞型的冠狀病毒感染才能被認(rèn)為是“新冠”，其它亞型的感染很可能只是普通感冒；2、盡管該病毒最早被人類認(rèn)識時是因為其導(dǎo)致了“肺炎”，但是隨著疫情和病毒的演變，大家逐漸認(rèn)識到“肺炎”只是病程中比較嚴(yán)重的一種形式，對于大多數(shù)人而言，遠(yuǎn)沒到這種程度，目前大量出現(xiàn)的無癥狀感染者即是最好的說明。

癥狀的出現(xiàn)提示了病毒對人體的侵犯，由于侵犯部位的不同，比如鼻、咽、喉等，也導(dǎo)致了不同的臨床表現(xiàn)，比如流涕、咳嗽、咽痛、聲音嘶啞等。有些患者可能會出現(xiàn)發(fā)熱或者頭痛，但往往是自限性的，時間較短。

無癥狀感染者提示的是一種人與微生物共存的狀態(tài)，可以簡單的理解為病毒附著在口、鼻腔粘膜而對人體沒有傷害。這種共存的現(xiàn)象，不僅僅在于新冠，還有普通感冒和流感，甚至超越“病毒”的領(lǐng)域。在我們?nèi)梭w中，大量的微生物（遠(yuǎn)不止病毒）定植在腸道、口、鼻腔，隨著微生物鑒定技術(shù)的發(fā)展，在下呼吸道也發(fā)現(xiàn)大量的微生物，最大的種類是真菌，而下呼吸道在傳統(tǒng)認(rèn)知中被認(rèn)為是“無菌”的。

在個體與病毒共存的情況下，個體是否發(fā)病以及發(fā)病后病情的嚴(yán)重程度，取決于個體的免疫狀態(tài)以及病毒的致病能力。上述三種疾病都是如此，對于某一種特定基因型的病毒來說，比如奧密克戎，是否發(fā)病以及嚴(yán)重與否，人群中最大的變量是“個體的免疫狀態(tài)”。

一旦感染或者發(fā)病，感冒、流感、新冠這三類疾病單從上述的臨床表現(xiàn)上，幾乎無法區(qū)分，一般也不推薦使用抗體檢測進行診斷，最終確診仍然要靠核酸。但是問題來了，對于絕大多數(shù)無癥狀感染者，或者一般情況良好的癥狀輕微的感染者，為什么一定要搞清楚病原體呢？