江蘇省漣水縣中醫(yī)院 唐壽延

提要 近代著名醫(yī)學(xué)家張錫純，畢生致力于中西醫(yī)結(jié)合，全部心血融注于《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》之中。尤其對“腦充血”的論治獨(dú)樹一幟。論證了腦充血即中風(fēng)，對腦充血的病機(jī)、分型、辨治及預(yù)防都作了精辟的論述。

“腦充血”之說，倡自西醫(yī)，實(shí)即《內(nèi)經(jīng)》中所謂的“大厥”和“薄厥”?！秲?nèi)經(jīng)·調(diào)經(jīng)論》曰：“血之與氣，并走于上，則為大厥，厥則暴死。氣復(fù)反則生，不反則死?！薄秲?nèi)經(jīng)·生氣通天論》曰：“陽氣者，大怒則形氣絕，而血菀于上，使人薄厥?！笨梢姟澳X充血”之病早在春秋戰(zhàn)國時(shí)代，就被我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)所重視，只是未冠其名而已。

張錫純（1860-1933），河北鹽山縣人。近代著名醫(yī)學(xué)家，主張中西醫(yī)匯通，一生孜孜不倦，探求歧黃之術(shù)，被后世譽(yù)為“歧黃功臣”。著述《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》一書，流傳甚廣，頗具影響。書中對腦充血的論述有16條，約15萬字。精辟地論述了腦充血的病機(jī)、分型、辨治及預(yù)防，并詳細(xì)地記載了腦充血引起的頭痛、腿痿弱、痰厥、偏枯、目疾、癇風(fēng)的治驗(yàn)，還引經(jīng)據(jù)典闡明腦充血亦中風(fēng)的道理。

張氏自擬了建瓴湯、鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯以防治腦充血。張氏是歷代醫(yī)家中，最先將厥證倡名為“腦充血”，并治之效著的妙手?，F(xiàn)僅就《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》一書中有關(guān)“腦充血”的論述從以下5個(gè)方面進(jìn)行分析、歸納。

1 腦充血的病機(jī)

張氏謂：“腦充血病之說倡自西人，而淺見者流恒譏中醫(yī)不知此病，其人蓋生平未見《內(nèi)經(jīng)》者也?！睆埵险J(rèn)為西醫(yī)單從解剖角度上，見血充實(shí)腦中，而不“深究病源”，就譏笑中醫(yī)不懂腦充血，那是沒有研究《內(nèi)經(jīng)》之故。張氏認(rèn)為《內(nèi)經(jīng)》中的“血之與氣并走于上”，即肝膽之火挾氣血上沖腦部，腦中血管受沖激而膨脹，發(fā)為腦充血，則見頭痛、眩暈；如果氣血上行不返，升而愈升，腦血管因沖激過甚而破裂，則見昏厥不復(fù)醒，甚則死亡；如果氣血上行之極，復(fù)返而下行，腦血管中血液滲出，出血少許，則昏厥可蘇醒；如腦血管所出之血傷其司運(yùn)動(dòng)之神經(jīng)則半身偏枯痿廢、口眼歪斜、語言障礙。張氏提出，腦充血證多見于中年以后，既往多半為血壓偏高者，如遇環(huán)境突變、處境不順、情志不舒、暴怒過喜、暴飲多食、過度疲勞、勞心煩神等因素激惹，致臟腑之氣化上升太過，氣血上注于腦，即可誘發(fā)腦充血。

2 腦充血的分型

張氏根據(jù)西醫(yī)解剖知識，結(jié)合臨床癥狀，將腦充血按病情輕重分為以下3型。

輕型（腦充血）：“其血雖充實(shí)于血管之中，猶未出于血管之外也，其人不過頭痛， 或兼眩暈，或口眼略有歪斜，或肢體稍有不利；”

重型（腦溢血）：“其血因充實(shí)過甚，或自分支細(xì)血管中溢出少許，或隔血管之壁因排劑過甚滲出少許，其所出之血著于司知覺之神經(jīng)，則有累知覺，著于司運(yùn)動(dòng)之神經(jīng)，則有累運(yùn)動(dòng)，治之得宜，其知覺運(yùn)動(dòng)亦可徐復(fù)其舊；”

極重型（腦出血）：“其血管充血至極點(diǎn)，而忽然破裂也，其人忽然昏倒，人事不知，其稍輕者，血管破裂不劇，血甫出即止，其人猶可徐徐蘇醒。若其人不能自醒，亦可急用引血下行之藥使之蘇醒。然蘇醒之后，其知覺之遲頓，肢體之痿廢，在所不免矣。此證治之得宜，亦可漸愈，若欲治至脫然無累，不過百中之一二耳。”

張氏如此分型，與現(xiàn)在的“中風(fēng)”辨證分型大體吻合。輕型相當(dāng)于中風(fēng)之中經(jīng)絡(luò)，無神志改變；重型與極重型相當(dāng)于中風(fēng)之中臟腑，有不同程度的神志改變。

3 腦充血的辨治

3.1 清火平肝，引血下行 

腦充血因處境不順，情志不暢，煩勞過度而誘發(fā)者，系肝膽之火挾氣血上沖腦也。癥見頭目劇痛，甚則瞽目，心中滿悶煩熱，脈弦洪長有力。張氏提出：“欲治此證，當(dāng)清火、平肝、引血下行”，確立了腦充血的治療大法。且自擬建瓴湯，方用懷牛膝、生山藥、生赭石、生龍骨、生牡蠣、生地黃、生白芍、柏子仁，磨取鐵銹濃水以之煎藥?！胺竽苁鼓X中之血如建瓴之水下行，腦充血之證自愈。”

腦充血因暴怒、勞心煩神而誘發(fā)者，均系肝木失和，腎氣不攝，木火熾盛，風(fēng)自肝起，風(fēng)火相煽，氣血升騰，上沖于腦，致血管充塞而累及神經(jīng)，令神經(jīng)失其所司。癥見頭暈?zāi)垦?、腦中疼熱，或肢體漸覺不利，或口眼漸漸歪斜，或面色如醉，或顛仆昏不知人，或肢體拘急發(fā)為驚搐，或移時(shí)始醒，或醒后不能復(fù)原，或肢體痿廢，或成偏枯，或其脈弦硬有力。張氏認(rèn)為治此類病人，不單是“清火、平肝、引血下行”，還應(yīng)予以鎮(zhèn)熄肝風(fēng)與滋腎。他在建瓴湯基礎(chǔ)上加減，擬定了鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯，藥用懷牛膝、生赭石、生龍骨、生牡蠣、生龜板、生白芍、玄參、天冬、川棟子、生麥芽、茵陳（嫩青蒿）、甘草。

在張氏所創(chuàng)的建瓴湯和鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯中，皆重用牛膝、赭石，有的用量多至45g。張氏認(rèn)為牛膝“善引氣血下注，是以用藥欲其下行者，恒以之為引經(jīng)?！ぁぁぁぁぁぶ赜门Ｏヒ錃庋滦?，并能引浮越之火下行，······為治腦充血證無上之妙品?！庇忠蚺Ｏ檠a(bǔ)益之品，對腦充血引起的肢體屈伸不利、腰膝疼痛、腿痿不用等皆可用之。他還強(qiáng)調(diào)“尤以懷牛膝為最佳?！濒魇滟|(zhì)重墜，善鎮(zhèn)逆氣，降痰涎，通燥結(jié)，性平和，雖降逆氣而不傷正氣，通燥結(jié)而毫無開破。因“肝火暴動(dòng)而氣血相并，上充腦部，唯用藥鎮(zhèn)斂肝火，寧熄內(nèi)風(fēng)，將其上沖之氣血引還，其證可挽回”，選用赭石，取其“下達(dá)之力速，上逆之氣血即可隨之而下”之長，使氣血挾痰火等上盛之邪得以迅速引降?？梢姀埵现赜门Ｏ?、赭石是獨(dú)具匠心。

3.2 隨證加減，予以兼顧 

張氏在應(yīng)用建瓴湯和鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯的基礎(chǔ)上，據(jù)證情靈活地進(jìn)行加減化裁。如肝膽之火上沖過甚加龍膽草；頭目劇痛加細(xì)辛、蔓荊子、珍珠母；心中煩熱加生石膏；痰多加膽星；尺脈重按虛者加熟地黃、山萸肉；大便不實(shí)者，去龜板、赭石，加赤石脂、蓮子；大便秘結(jié)者，加大赭石劑量，再加瓜萎仁、麻仁等；肢體拘急者加蜈蚣。

3.3 活血化瘀，尤擅用之 

張氏認(rèn)為“腦充血證，宜于引血下行藥中加破血之藥以治之”?！胺材X充血證其身體脈象壯實(shí)者，初服建瓴湯一兩劑時(shí)，可酌加大黃數(shù)錢；其身體脈象不甚壯實(shí)者，桃仁、丹參諸藥，亦可酌加于建瓴中也?！睆埵现文X充血，常用紅花等以化腦血管中瘀血。如服主方數(shù)劑后，“脈象平和，肢節(jié)漸能轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)，”再于方中加桃仁、紅花、參三七等以化腦中瘀滯；肢體偏枯痿廢，脈弦硬者，為防再中，加乳香、沒藥、絲瓜絡(luò)、地鱉蟲、地龍等通活經(jīng)絡(luò)之藥；肢體痿廢，難于恢復(fù)者，加鹿角膠、廣三七、制馬錢子等藥以“眶動(dòng)其神經(jīng)”。

3.4 偏枯瘺廢，慎用補(bǔ)陽還五 

補(bǔ)陽還五湯是清代王清任創(chuàng)立，方中重用黃芪120g之多，是治療氣虛血瘀致偏枯痿廢良方，后世常習(xí)用此方治療偏枯。張氏認(rèn)為，腦充血致偏枯痿廢，“此方用之有效有不效，更間有服之即僨事者”，并要求臨證“當(dāng)細(xì)審其脈，細(xì)詢其未病之先狀況如何？”如果其脈細(xì)弱無力，或時(shí)覺呼吸短氣，病發(fā)之后無心熱頭痛諸癥，投以此方有效。而“脈洪大有力，或弦硬有力，更預(yù)有頭疼眩暈之病，至病發(fā)時(shí)，更覺頭疼眩暈益甚，或覺心中發(fā)熱者，此必上升之血過多，致腦中血管充血過甚，隔管壁泌出血液，······其血粘滯司運(yùn)動(dòng)之神經(jīng)，”則發(fā)半身偏枯。此時(shí)應(yīng)鎮(zhèn)降化瘀活絡(luò)，用建瓴湯加味。萬不能“確信王勛臣補(bǔ)陽還五之說，于方中重用黃芪，其上升之血益多，腦中血管必將至破裂不止也，····昏不知人······竟至不起”。因此，張氏告誡：“不可輕用補(bǔ)陽還五湯”。

4 腦充血的預(yù)防

張氏指出腦充血卒發(fā)之前，常有預(yù)兆出現(xiàn)，實(shí)較他證顯著。如能認(rèn)真預(yù)防，可避免或延遲發(fā)病，即使發(fā)作，也因防治及時(shí)，而預(yù)后良好。

張氏將腦充血的預(yù)兆詳列如下：

“1、其脈必弦硬而長，或寸盛尺虛，或大于常脈數(shù)倍，而毫無緩和之意。

2、其頭目時(shí)常眩暈，或覺腦中昏憒，多健忘，或常覺疼，或耳聾目脹。

3、胃中時(shí)覺有氣上沖，阻塞飲食不能下行；或有氣起自下焦，上行作呃逆。

4、心中常覺煩躁不寧，或心中時(shí)發(fā)熱，或睡夢中神魂飄蕩。

5、或舌脹，言語不利，或口眼歪斜，或半身似有麻木不遂，或行動(dòng)腳踏不穩(wěn)，時(shí)欲眩仆，或自覺頭重足輕，腳底如踏棉絮。”

張氏認(rèn)為，上列之證，不必悉俱，若見其中一二者，即可斷為腦充血之預(yù)兆。

當(dāng)腦充血有預(yù)兆時(shí)，張氏強(qiáng)調(diào)要多服其所擬的建瓴湯或鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯，必服至脈象平和，方可停藥。明確指出“此證宜防之于預(yù)，當(dāng)其初覺眩暈頭痛，或未覺眩暈頭痛，而其脈象大而且硬，或弦長有力，即宜服鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯。迨服過數(shù)劑后，其脈必漸漸和緩，后仍接續(xù)服之。必服至其脈與常脈無異，而后其中風(fēng)之根蒂始除。”張氏還用綠豆置于囊中作枕，為外用防治之法。

5 腦充血即中風(fēng)

張氏認(rèn)為腦充血即中風(fēng)，反復(fù)強(qiáng)調(diào)：“腦充血之病名，倡自西人，實(shí)即《內(nèi)經(jīng)》所謂諸厥證，亦即后世方書所謂內(nèi)中風(fēng)證?！薄凹?xì)繹《內(nèi)經(jīng)》之文（大厥、薄厥），與西人論腦充血之議論句句符合，此不可謂不同也?！彼凇秲?nèi)經(jīng)》厥證論的基礎(chǔ)上又從病機(jī)上進(jìn)一步闡述自己的觀點(diǎn)，“蓋腦充血證之起點(diǎn)，多由于肝氣、肝火妄動(dòng)，肝屬木能生風(fēng)，名之為內(nèi)中風(fēng)，亦頗近理”。并且提出，中風(fēng)不但因腦充血，而且也可因腦貧血?？梢姀埵蠈χ酗L(fēng)之認(rèn)識，衷中參西，揭示其本質(zhì)，開創(chuàng)了新說，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所稱缺血性、出血性中風(fēng)似有吻合。

筆者認(rèn)為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的腦血管意外與腦充血的證候、治則雖有一定聯(lián)系，可供臨證參考，但并非必然規(guī)律。實(shí)際上，腦血管意外因出血量多少、缺血灶的大小以及病變部位等因素的不同，臨床表現(xiàn)差別很大，而且出血與缺血的病理改變也可互為因果，同時(shí)存在。故不可執(zhí)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)來硬套張氏的腦充血觀點(diǎn)，而當(dāng)留意其辨證施治。

（收稿日期：2002-07-16）

江蘇中醫(yī)藥2003年第24卷第1期