【概念】ALI/ARDS是在嚴(yán)重感染、休克、創(chuàng)傷及燒傷等非心源性疾病過(guò)程中，肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞核肺泡上皮細(xì)胞損傷造成彌漫性肺間質(zhì)及肺泡水腫，導(dǎo)致的急性低氧血性呼吸功能不全或衰竭。以肺容積減少，肺順應(yīng)性降低，嚴(yán)重的通氣/血流比例失調(diào)為病理生理特征，臨床上表現(xiàn)為進(jìn)行性低氧血癥和呼吸窘迫，肺部影像學(xué)上表現(xiàn)為非均一性的滲出性病變。

【病因】

1. 休克：感染性、出血性、心源性

2. 創(chuàng)傷：胸與胸壁創(chuàng)傷、肺脂肪栓塞

3. 嚴(yán)重感染與膿毒血癥：細(xì)菌性肺炎、病毒性肺炎、真菌感染與真菌性肺炎、結(jié)核、立克次體感染、鉤端螺旋體

4. 誤吸有害液體：胃內(nèi)容物

5. 吸入損傷性氣體：高濃度氧，其他有害氣體

6. 藥物：麻醉劑過(guò)量、美沙酮、秋水仙堿

7. 代謝性疾病：糖尿病酸中毒

8. 血液系統(tǒng)疾?。憾啻未罅枯斞?/span>DIC

9. 婦產(chǎn)科疾?。鹤影B及子癇前期、羊水栓塞

10. 其他：急性胰腺炎、結(jié)締組織病、體外循環(huán)、心律轉(zhuǎn)復(fù)手術(shù)后、器官移植

【病理】ARDS的主要病理改變是肺廣泛性充血水腫和肺泡內(nèi)透明膜形成。病理過(guò)程可分為三個(gè)階段：滲出期，增生期和纖維化期。三個(gè)階段常重疊存在。ARDS肺組織的大體表現(xiàn)為肺呈暗紅或暗紫紅的肝樣變，可見(jiàn)水腫、出血，重量明顯增加，切面有液體滲出。

【病理生理】

ALI/ARDS肺形態(tài)改變具有兩個(gè)特點(diǎn)：一是肺水腫和肺不張?jiān)诜蝺?nèi)呈“不均一”分布，即在重力依賴(lài)區(qū)（仰臥位時(shí)靠近背部的肺區(qū)）以肺水腫和肺不張為主，通氣功能極差，而在非重力依賴(lài)區(qū)（仰臥位時(shí)靠近胸前壁的肺區(qū)）的肺泡功能基本正常；二是由于肺水腫和肺泡萎陷，使功能殘氣量和有效與氣體交換的肺泡數(shù)量減少，因而稱(chēng)ALI/ARDS肺為“嬰兒肥”或“小肺”。上述病理和肺形態(tài)改變引起嚴(yán)重的通氣/血流比例失調(diào)、肺內(nèi)分流和彌散障礙，造成頑固性低氧血癥和呼吸窘迫。

【臨床表現(xiàn)】

1. 發(fā)病迅速 ALI/ARDS多發(fā)病迅速，通常在受到發(fā)病因素攻擊后12-48小時(shí)發(fā)病，偶有長(zhǎng)達(dá)5天者。

2. 呼吸窘迫 主要表現(xiàn)為氣短額呼吸次數(shù)增快。呼吸次數(shù)躲在25-50次/分，其嚴(yán)重程度與基礎(chǔ)呼吸頻率和肺損傷的嚴(yán)重程度有關(guān)。基礎(chǔ)呼吸頻率越快進(jìn)而肺損傷越嚴(yán)重，氣短和呼吸次數(shù)增加越明顯。ALI/ARDS患者也常遇見(jiàn)到呼吸類(lèi)型的改變，主要表現(xiàn)為呼吸加快或潮氣量變化。病變?cè)絿?yán)重這一改變?cè)矫黠@，甚至伴有吸氣時(shí)鼻翼煽動(dòng)，鎖骨上窩、胸骨上窩和肋間隙凹陷等呼吸困難體征。早期自主呼吸能力強(qiáng)時(shí)，常表現(xiàn)為快深呼吸，但是出現(xiàn)呼吸肌疲勞后，則表現(xiàn)為淺快呼吸。聽(tīng)診時(shí)可發(fā)現(xiàn)半數(shù)患者肺部可聞及干啰音，濕羅音或捻發(fā)音。

3. 難治性低氧血癥。

【實(shí)驗(yàn)室及其檢查】

（一）X線胸片

早期可無(wú)異常改變，或呈輕度間質(zhì)改變，紋理增多，邊緣模糊。隨病情發(fā)展可在肺的周?chē)糠挚捎猩⒃诘陌咂瑺罱?rùn)，逐漸擴(kuò)展融合成大片狀陰影。晚期兩肺呈廣泛實(shí)變，在大片陰影中可見(jiàn)支氣管充氣征。

（二）血?dú)夥治?/span>

早期動(dòng)脈氧分壓（PaO₂）＜60mmHg,二氧化碳分壓（PaCO₂）＜35mmHg，肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差及肺內(nèi)分流量增加，氧合指數(shù)降低。目前在臨床上以PaO₂/FiO₂最為常用。在ALI時(shí)≤200.晚期PaO₂進(jìn)一步降低，伴PaCO₂增高。

（三）肺功能檢查

1. 肺順應(yīng)性降低

2. 功能殘氣量下降

3. 交換功能異常 PaO₂/FiO₂降低，常低于200mmHg；肺內(nèi)分流增大，常大于10%；肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差增高，常大于20mmHg。

（四）心臟超聲和Swan-Ganz導(dǎo)管檢查

有助于明確心臟情況和指導(dǎo)治療。通過(guò)置入Swan-Ganz導(dǎo)管檢查可測(cè)定肺動(dòng)脈楔壓（PAWP），這是反映左心房壓較可靠的指標(biāo)。PAWP一般＜12mmHg，若＞18mmHg則支持左心衰竭的診斷。

【診斷】

1. 有ALI/ARDS的高危因素

2. 急性起病，呼吸頻數(shù)和（或）呼吸窘迫。

3. 低氧血癥

4. 胸部X線檢查顯示兩肺浸潤(rùn)陰影

5. PAWP≤18mmHg或臨床上能除外心源性肺水腫

同時(shí)符合以上5項(xiàng)條件者，可以診斷ALI或ARDS

【治療】

（一）原發(fā)病的治療

感染是導(dǎo)致ALI/ARDS的常見(jiàn)原因，嚴(yán)重感染患者有25%-50%發(fā)生ALI/ARDS，而且在感染，創(chuàng)傷等導(dǎo)致的多器官功能障礙中，肺往往也是最早發(fā)生衰竭的器官。而ALI/ARDS又易并發(fā)感染，所以對(duì)于所有患者都應(yīng)懷疑感染的可能，除非有明確的其他導(dǎo)致ALI/ARDS的原因存在，治療上宜選擇廣譜抗生素。

常見(jiàn)的感染部位有肺部、腹部和創(chuàng)傷傷口，常見(jiàn)致病菌有革蘭陰性桿菌，如銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、肺炎克雷白桿菌，或厭氧細(xì)菌等，有時(shí)為格蘭陽(yáng)性菌求，如金黃色葡萄球菌等，晚期可能有真菌等繼發(fā)感染。大多選用第三代青霉素，第2-4頭孢菌素、碳青霉烯類(lèi)，必要時(shí)可聯(lián)合用藥。

（二）糾正缺氧

應(yīng)密切監(jiān)測(cè)和保護(hù)重要臟器的功能，盡可能地向組織多輸送氧，保障重要器官組織的基本供氧。首先，應(yīng)努力維持動(dòng)脈氧分壓達(dá)到60mmHg以上，SaO₂≥90.可根據(jù)低氧血癥改善的程度和治療反應(yīng)調(diào)整氧療方式，首先使用鼻導(dǎo)管，當(dāng)需要較高的吸氧濃度時(shí)，可采用可調(diào)節(jié)吸氧濃度的文丘里面罩或帶貯氧袋的非重復(fù)呼吸式氧氣面罩。ARDS患者往往低氧血癥嚴(yán)重，大多數(shù)患者一旦確診，常規(guī)氧療非常難以奏效，機(jī)械通氣仍然是最主要的呼吸支持手段。

（三）機(jī)械通氣

1. 無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣 無(wú)創(chuàng)機(jī)械同期可降低氣管插管率。

當(dāng)ARDS患者神志清楚，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，并能夠得到嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和隨時(shí)可行氣管時(shí)，可以嘗試NIV治療。在治療合并免疫功能低下、 全身性感染引起的ALI/ARDS時(shí)，如果預(yù)計(jì)患者的病情能夠在48-72小時(shí)內(nèi)緩解，可以考慮應(yīng)用NIV。

ALI/ARDS患者在以下情況時(shí)不適宜應(yīng)用NIV：神志不清；血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；氣道分泌物明顯增加而且氣道自潔能力不足；因面部畸形、創(chuàng)傷或手術(shù)等不能佩戴鼻面罩；上呼吸道出血，劇烈嘔吐、腸梗阻和近期食管及上腹部手術(shù)；危及生命的低氧血癥。

2. 有創(chuàng)機(jī)械通氣

（1）有創(chuàng)機(jī)械通氣的時(shí)機(jī)選擇：ARDS患者經(jīng)高濃度吸氧、無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療后仍不能改善低氧血癥時(shí)，應(yīng)氣管插管進(jìn)行有接卸通氣。氣管插管和有創(chuàng)機(jī)械通氣更有效地改善低氧血癥，降低呼吸功能，緩解呼吸窘迫，并能夠更有效地改善全身缺氧，防止肺外器官功能損害。

（2）有創(chuàng)機(jī)械通氣：ARDS機(jī)械通氣的關(guān)鍵在于復(fù)張萎陷的肺泡并使其維持在開(kāi)放狀態(tài)，以增加肺容積和改善氧合，同時(shí)避免肺泡隨呼吸周期反復(fù)開(kāi)閉造成損傷。ARDS的機(jī)械通氣推薦采用肺保護(hù)性通氣策略，主要措施包括給予適合水平的呼氣末正壓和小潮氣量。呼氣末正壓（PEEP）。適當(dāng)?shù)?/span>PEEP能擴(kuò)張能擴(kuò)張萎陷的肺泡，糾正V/Q比例失調(diào)，增加功能殘氣量和肺順應(yīng)性，有利于氧通過(guò)呼吸膜擴(kuò)散，改善氧合。通常從5H₂O低水平開(kāi)始，逐漸增加，一般PEEP水平為10-18ml/kg，控制吸氣壓在30-35cmH₂O以下，防止肺泡過(guò)度充氣。

（四）液體管理

為減輕肺水腫，應(yīng)合理限制體液入量，以可允許的較低循環(huán)來(lái)維持有效循環(huán)，以保持肺臟相對(duì)“干”的狀態(tài)，在血壓穩(wěn)定和保證組織器官灌注的前提下，體液出入量最宜輕度負(fù)平衡，可適用利尿藥促進(jìn)水腫的消退。

（五）營(yíng)養(yǎng)支持與監(jiān)護(hù)

ARDS時(shí)機(jī)體處于高代謝狀態(tài)，應(yīng)補(bǔ)助足夠的營(yíng)養(yǎng)。成人一般每日需要量為20-30Kcal/kg,蛋白1.5-3g/kg，脂肪占總熱量的20%-30%。靜脈營(yíng)養(yǎng)可引起感染和血栓形成等并發(fā)癥，應(yīng)提倡全胃腸營(yíng)養(yǎng)，不僅可避免靜脈營(yíng)養(yǎng)的不足，而且能夠保護(hù)胃腸粘膜，防止腸道細(xì)菌群異位。ARDS患者應(yīng)入主ICU，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)呼吸、循環(huán)、水電解質(zhì)、酸堿平衡及其他重要臟器的功能，以便及時(shí)調(diào)整治療方案。如繼發(fā)感染、休克、心律失常、DIC、胃腸道出血、肝腎功能損害，氣胸等應(yīng)積極預(yù)防，及時(shí)給予相應(yīng)的治療。減低氧耗，高熱者應(yīng)降溫。

（六）其他治療

糖皮質(zhì)激素、表面活性物質(zhì)、魚(yú)油和一氧化氮等在ALI/ARDS中的治療價(jià)值尚不確定