一、【概述】

腎病綜合征（nephrotic syndrome, NS）是腎小球疾病的一種常見臨床類型，以大量蛋白尿(＞3.5g/24小時(shí)或50mg/kg/24小時(shí))、低白蛋白血癥(＜30g/L)、水腫、高脂血癥以及蛋白尿引起的其他代謝異常為特征（參考內(nèi)科學(xué)）。

腎病綜合征的分類根據(jù)病因分為原發(fā)性和繼發(fā)性，前者之診斷主要依靠排除繼發(fā)性腎病綜合征。繼發(fā)性病因常見于糖尿病腎病、狼瘡性腎炎、腎淀粉樣變性、藥物腎損害、腎腫瘤等。

原發(fā)性腎病綜合征常見的病理類型有：微小病變腎病、腎小球局灶節(jié)段硬化、系膜增生性腎炎、膜性腎病、膜增生性腎小球腎炎。

二、【臨床表現(xiàn)】

癥狀和體征

起病可急驟也可隱匿，患者可有乏力、惡心、腰酸、食欲下降等，部分患者可無

明顯臨床癥狀。除水腫、蛋白尿外，臨床還可表現(xiàn)為血尿、高血壓及不同程度腎功能減

退。其主要癥狀為水腫，特點(diǎn)是水腫首先出現(xiàn)于皮下組織較疏松部位，如眼瞼、顏面等

處，然后出現(xiàn)于下肢（常于踝部開始），多為指壓凹陷性水腫，嚴(yán)重的可發(fā)展至全身，

引起胸水、腹水、心包積液。水腫與體位有明顯的關(guān)系，如出現(xiàn)一側(cè)下肢與體位無關(guān)的

固定性水腫，應(yīng)懷疑下肢深靜脈血栓形成，但也有部分患者水腫不明顯。

腎病綜合征的主要并發(fā)癥

感染：感染部位多發(fā)生在呼吸道、泌尿系統(tǒng)和消化道。其他如結(jié)核分枝桿

菌、病毒（皰疹病毒等）、真菌的感染機(jī)會(huì)也明顯增多。在嚴(yán)重腎病綜合征伴大量腹水時(shí)，易在腹水的基礎(chǔ)上發(fā)生自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎。

血栓栓塞：是腎病綜合征常見的甚至嚴(yán)重致死性的并發(fā)癥之一。臨床上以

腎靜脈和深靜脈血栓最為常見，部分可呈典型肺梗死表現(xiàn)。膜性腎病中腎靜脈血栓的發(fā)生率最高，可達(dá)50%以上，其次為膜增生性腎小球腎炎。

急性腎衰竭：可發(fā)生在腎病綜合征的不同階段，但以疾病初期和腎病未獲

緩解時(shí)的發(fā)生率為最高。合并急性腎衰竭的主要原因有：①嚴(yán)重血容量不足所致的腎前性氮質(zhì)血癥；②缺血、感染或藥物引起的急性腎小管壞死；③感染、藥物及過敏所致的急性間質(zhì)性腎炎；④高凝所致的急性腎靜脈血栓形成；⑤腎間質(zhì)水腫。

代謝紊亂：腎病綜合征患者存在明顯的低蛋白血癥，蛋白代謝呈負(fù)平衡。

長期低白蛋白血癥可造成患者營養(yǎng)不良、貧血、機(jī)體抵抗力下降、生長發(fā)育遲緩、；甲狀腺激素水平低下、鈣磷代謝紊亂、維生素D缺乏等。

三、【診斷標(biāo)準(zhǔn)】

原發(fā)性腎病綜合征

1. 符合（1）尿蛋白＞3.5g/d或50mg/kg/24小時(shí)；（2）血漿白蛋白＜30g/L；

（3）水腫；（4）高脂血癥。其中（1）（2）兩項(xiàng)為診斷所必需。

2. 排除引起腎病綜合征的繼發(fā)性因素和遺傳性因素，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎炎、

乙肝相關(guān)性腎炎、糖尿病腎病、腎淀粉樣變性等。

四、【治療方案及原則】

（一）一般治療  

1、注意休息，保持適度活動(dòng)，避免感染。

2、限水限鈉，每日攝取食鹽3g以內(nèi)，禁用腌制食物。

3、低脂優(yōu)質(zhì)蛋白飲食：適當(dāng)攝入高質(zhì)量蛋白質(zhì)（1g/kg.d），少油、低膽固醇飲食。

（二）利尿消腫

1．輕度水腫限水限鈉效果欠佳者可用口服利尿劑治療。

2．明顯水腫患者可用袢利尿劑,注意利尿劑不宜長期使用，宜間歇使用。

3．血漿白蛋白或血漿：建議用于：①嚴(yán)重低蛋白血癥，單用利尿劑效果不佳者；②血容量不足，低血壓者；③應(yīng)激狀態(tài)，如手術(shù)后等。

4. 滲透性利尿劑：如低分子右旋糖酐、甘露醇，可一過性提高血漿膠體滲透壓，加用袢利尿劑可增強(qiáng)利尿效果。但長期使用易致小管上皮細(xì)胞損傷，尤其尿量少于400ML/24小時(shí)宜慎用。

5. 嚴(yán)重水腫患者用利尿劑效果不佳者，可采用血液凈化治療。

（三）ACEI和（或）ARB應(yīng)用

腎病綜合征患者應(yīng)嚴(yán)格控制血壓，降壓的靶目標(biāo)應(yīng)低于130/80mmHg，雖然血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素受體拮抗劑（ARB）能有效控制血壓，降低蛋白尿，延緩腎衰竭進(jìn)展，降低心血管并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率等，但在腎病綜合征嚴(yán)重水腫，存在腎血流量相對(duì)不足時(shí)，應(yīng)避免使用，以免引起腎前性急性腎衰竭。在腎病綜合征部分緩解或穩(wěn)定后開始應(yīng)用，并可根據(jù)病情劑量翻倍，降低蛋白尿。

（四）激素和細(xì)胞毒藥物的應(yīng)用

1．糖皮質(zhì)激素

應(yīng)用原則和方案為：

（1）起始足量：常用為潑尼松1mg/kg.d（最大量不宜超過80mg/d），晨頓服。連用8周，F(xiàn)SGS （局灶性節(jié)段性腎小球硬化）可用至12-16周。

（2）緩慢減量：上述治療后每1~2周減5mg，當(dāng)減至用量為0.5mg/kg.d時(shí)，可考慮維持4-8周，再緩慢減量。

（3）維持治療：以最小有效劑量（通常為0.2mg/kg.d）作為維持量，再服用6-12月。

肝功能損害、嚴(yán)重水腫患者或?yàn)闇p少激素副作用時(shí)，可酌情使用等劑量潑尼松龍或甲潑尼龍治療。

2．細(xì)胞毒藥物或免疫抑制劑

激素?zé)o效，或激素依賴，或復(fù)發(fā)的腎病綜合征患者，加用細(xì)胞毒藥物或免疫抑制劑治療，常用的藥物有： 

(1) 環(huán)磷酰胺（CTX）：最常用的烷化劑，常用方法為：CTX 0.6-0.8g加入生理鹽水500ml，每月一次靜脈注射；或口服CTX 2mg/kg.d, 分1~2次口服。累積劑量一般不超過10～12g。

注意事項(xiàng)：（1）每1~2周監(jiān)測肝功能和血常規(guī)，尤其是用藥初期；（2）用藥當(dāng)天多喝水及盡量在上午用藥可減少出血性膀胱炎的發(fā)生。

(2) 環(huán)孢素（CsA）：是神經(jīng)鈣調(diào)酶抑制劑，可通過選擇性抑制T輔助性細(xì)胞及細(xì)胞毒效應(yīng)而起作用。用法為：3～5mg/kg.d, q12h，大部分患者在治療的一個(gè)月內(nèi)起效。服藥期間監(jiān)測血藥濃度并維持其血濃度谷值為100～200ng/ml左右，服藥2～3個(gè)月后緩慢減量，可每月減量25%，至2mg/kg.d維持，療程為半年至一年。

用藥期間需密切監(jiān)測肝腎功能。若Scr較基礎(chǔ)值升高30％，則應(yīng)考慮減量(每次調(diào)整0.5～1mg/kg.d)。用藥超過3個(gè)月無效者，需停藥。

主要不良反應(yīng)為齒齦增生、多毛、肝腎毒性等，腎功能不全及腎小管間質(zhì)病變嚴(yán)重的患者慎用。

(3) 霉酚酸酯（MMF） 

用法為：MMF1.5g/d（體重≥70kg者推薦2.0g/d，體重≤50kg者推薦1.0g/d），分2次空腹口服，用3～6個(gè)月后開始緩慢減量。維持劑量為0.5-0.75g/d，維持時(shí)間為半年至一年。

用藥過程中應(yīng)密切監(jiān)測MMF副作用。用藥開始時(shí)應(yīng)每2周監(jiān)測血常規(guī)、肝功能。

 (4) 他克莫司（FK506） 

用法為：0.05-0.1mg/kg.d，分2次口服，服藥期間監(jiān)測血藥濃度并維持其血濃度谷值為5～10ng/ml。用3～6個(gè)月后開始緩慢減量，維持期血藥谷濃度4～6ng/ml。

（五）中醫(yī)中藥治療

（六）其他治療

防治激素及免疫抑制劑副作用：如使用制酸劑護(hù)胃、鈣劑及阿法骨化醇防治骨質(zhì)疏松等。

（七）并發(fā)癥處理

1. 血栓及栓塞

（1）抗凝治療

有血栓及栓塞高危的腎綜患者應(yīng)給予抗凝治療，特別是血漿白蛋白低于20g/L及膜性腎病患者。

①普通肝素：肝素以每次1mg/kg（標(biāo)準(zhǔn)體重）加入葡萄糖溶液中靜滴，每天1次，每10～15天為一療程，用藥前后及期間監(jiān)測出凝血和凝血酶原時(shí)間,以凝血酶原時(shí)間不超過治療前1～2倍。

②低分子肝素：80－100IU/kg/d，皮下注射或靜脈給藥。

③口服抗血小板藥物和其他抗凝藥物，如潘生丁3～4mg/kg/d及阿斯匹林0.3g/d。

（2）已出現(xiàn)血栓的患者，應(yīng)采取積極的溶栓和抗凝治療

普通肝素：劑量1－1.5mg/kg/次，每6小時(shí)一次。療程4－5天后可改為口服

抗凝藥物。

香豆素類衍化物：華法林推薦24小時(shí)內(nèi)服用，指南推薦劑量為5mg，國內(nèi)多

從3mg開始，視INR值調(diào)整劑量，INR值控制在2－2.5。

溶栓治療：急性深靜脈血栓形成或并發(fā)肺栓塞，在發(fā)病1周內(nèi)可使用纖維蛋白溶解劑。

尿激酶：①初劑量：一般為5萬IU/次，溶于5%葡萄糖水或低分子右旋糖酐250～500ml靜脈滴注，每日2次；

②維持劑量：纖維蛋白原正常值為200～400mg/dl，如測定低于200mg/dl，暫停注射1次；療程7－10天。

使用過程中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測出凝血功能，維持凝血酶原時(shí)間于正常的2倍，避免藥物過量導(dǎo)致出血的危險(xiǎn)。

2. 脂質(zhì)代謝紊亂

應(yīng)少進(jìn)食富含飽和脂肪酸和膽固醇（如動(dòng)物油脂）的飲食，可根據(jù)患者情況同時(shí)使用調(diào)脂藥，如以膽固醇升高為主，選用HMGCoA還原酶抑制劑；以甘油三酯升高為主的，則選用非諾貝特、吉非貝齊等。降脂藥物的主要不良反應(yīng)是肝毒性和橫紋肌溶解，使用過程中需注意監(jiān)測肝功能和肌酶，并避免兩類降脂藥物同時(shí)使用。

3.感染

在激素治療同時(shí)無需應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，一旦發(fā)生感染，應(yīng)及時(shí)應(yīng)用有效的抗生素積極治療，必要時(shí)停用免疫抑制劑、激素減量。

4．急性腎衰竭

尤其要重視有效血容量不足所致腎前性急腎衰，具體處理見急性腎衰竭章節(jié)。

五、【根據(jù)病理類型選擇治療方案 （參考2012KDIGO腎小球腎炎指南）】

（一）微小病變腎?。∕CD）

1 .推薦糖皮質(zhì)激素作為初始治療，建議每日頓服潑尼松或潑尼松龍1mg/kg(最大劑量80mg/d)或隔日頓服2mg/kg(最大劑量120mg/隔日）；

2 .如能耐受達(dá)到完全緩解的患者，建議起始的大劑量激素至少維持4 周;未達(dá)到完全緩解的患者，建議起始的大劑量激素最長可維持至16周；

3 .達(dá)到完全緩解的患者，建議激素在6 個(gè)月療程內(nèi)緩慢減量；

4 .使用激素有相對(duì)禁忌證或不能耐受大劑量激素的患者（如未控制的糖尿病、精神因素、嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松），建議CTX或CNIs治療，方案同反復(fù)復(fù)發(fā)MCD；

5 .非頻繁復(fù)發(fā)患者，建議采用與初發(fā)MCD相同的治療方案，重新大劑量激素治療；

6 .反復(fù)復(fù)發(fā)和激素依賴MCD：建議口服CTX 2?2.5 mg/(kg.d)，共 8 周，或CTX靜脈給藥，如CTX治療后仍復(fù)發(fā)或要求保留生育能力的反復(fù)復(fù)發(fā)和激素依賴的MCD患者，建議用CNIs治療 1?2 年,CsA3?5mg/(kg.d)或FK506 0.05?0.1 mg/(kg.d)，分次服用。

7 .對(duì)不能耐受激素、CTX或CNIs者，建議MMF 0.5?1.0g/次，每日2 次，治療1?2 年。

8 . 激素抵抗型MCD建議重新評(píng)估導(dǎo)致NS的其他原因。

（二）膜性腎病（MN）

對(duì)膜性腎病的治療目前有較大的爭議。目前較為共識(shí)的觀點(diǎn)是：對(duì)于初發(fā)的、表現(xiàn)為非腎病范圍蛋白尿，腎功能正常的患者可以暫不予免疫抑制治療，在進(jìn)行非特異性治療（ACEI或ARB藥物治療，存在高危因素如尿蛋白持續(xù)＞8g/d、血漿白蛋白＜20g/l、應(yīng)用利尿劑或長期臥床等的患者應(yīng)積極抗凝治療）的同時(shí)，密切觀察病情進(jìn)展；推薦表現(xiàn)腎病綜合征并至少具備以下條件之一的患者，才考慮糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑治療：

1）經(jīng)過至少6 個(gè)月的降壓和降蛋白尿觀察期內(nèi)，尿蛋白持續(xù)超過4g/d，并且維持在基線水平50% 以上，且無下降趨勢(shì)。

2）存在與NS 相關(guān)的嚴(yán)重、致殘或威脅生命的臨床癥狀。

3）在確診后6－12個(gè)月內(nèi)血清肌酐（SCr )升高≥30% ，但 eGFR不低于25?30 ml/(min*1.73m2) ，且上述改變?yōu)榉荖S 并發(fā)癥所致。

4）對(duì)SCr持續(xù)> 309. 4μmol/L（eGFR<30ml/min*1.73m2）及腎臟體積明顯縮?。ㄩL徑< 8cm)者，或同時(shí)存在嚴(yán)重或潛在的威脅生命的感染患者，建議避免使用免疫抑制治療

1. 初始治療不推薦單獨(dú)使用激素或MMF，推薦采用隔月交替的口服/靜脈糖皮質(zhì)激素及烷化劑，療程6 個(gè)月：

周期性使用激素/烷化劑方案:第1月甲潑尼龍（1g/d)靜脈注射3d，續(xù)口服甲潑尼龍(0.5mg/kg.d) 27d，第2月口服CTX 2.0 mg/(kg.d)或苯丁酸氮芥 0.15?0.2 mg /(kg.d)30d，3?6月重復(fù)1?2月的治療方案。每2 周監(jiān)測一次SCr、尿蛋白定量、血漿白蛋白及白細(xì)胞，持續(xù)2個(gè)月，隨后每月一次，持續(xù)6個(gè)月。如果白細(xì)胞<3.5x109/L，停止CTX或氮芥治療,直至白細(xì)胞恢復(fù)至>4x109/L。建議治療首選環(huán)磷酰胺。推薦至少堅(jiān)持初始治療方案6個(gè)月，再予評(píng)價(jià)病情是否達(dá)到緩解，除非治療期間出現(xiàn)腎功能惡化或NS相關(guān)的嚴(yán)重、致殘或威脅生命的癥狀（無口服CTX劑型，則可按靜脈給藥方法替代）。

2 . 初始治疔替代方案，對(duì)符合初始治療標(biāo)準(zhǔn)、但不愿意接受激素/烷化劑周期性治療方案或存在禁忌證的患者，推薦CsA或FK506治療至少6 個(gè)月：

CsA：3?4 mg/( kg.d )，分兩次口服，間隔12h，同時(shí)聯(lián)合潑尼松0.15 mg /(kg*d)，治療6個(gè)月。建議從小劑量開始，逐漸增加，以減少急性腎毒性。

FK506: 0.05?0.075 mg/(kg.d)分兩次口服，間隔12h，無需潑尼松，治療6?12個(gè)月。建議從小劑量開始，逐漸增加，以減少急性腎毒性。

若CNIs治療6 個(gè)月仍未達(dá)到完全或部分緩解，建議停止使用。若達(dá)到完全或部分緩解，且無CNIs相關(guān)的腎毒性發(fā)生，建議在4?8 周內(nèi)將CNIs的劑量減至初始劑量的50%，全療程至少12個(gè)月。如在初始治療階段或治療中出現(xiàn)無法解釋的SCr升高（> 20%) 時(shí)，建議檢測CNIs血藥濃度。

3. 對(duì)推薦初始方案抵抗的IMN的治療：

1）對(duì)以烷化劑/激素為基礎(chǔ)的初始治療方案抵抗者，建議CNIs治療。

2）對(duì)以CNIs為基礎(chǔ)的初始治療方案抵抗者，建議烷化劑/激素治療。

4. 對(duì)復(fù)發(fā)的IMN治療：

1）IMN腎綜復(fù)發(fā)者，建議重新使用與初始治療相同的方案。

2）對(duì)采用6個(gè)月糖皮質(zhì)激素/烷化劑為初始治療方案者，若出現(xiàn)復(fù)發(fā)，建議該方案僅可再使用1次。

5. 雷公藤多甙：國內(nèi)報(bào)道采用雷公藤多甙加小劑量激素（潑尼松30mg/d，8周后減量至10mg/d）治療特發(fā)性膜性腎病，可明顯減少蛋白尿，完全緩解率高，不良反應(yīng)較小。維持治療時(shí)間為一年。

6. 其他：MMF、利妥昔單抗等可能對(duì)難治性腎病有效。

（三）局灶節(jié)段性腎小球硬化（FSGS）

初始治疔推薦只有臨床表現(xiàn)NS的特發(fā)性FSGS用激素和免疫抑制劑：

建議潑尼松每日頓服1mg/kg(最大劑量80mg/d)或隔日頓服2mg/kg(最大劑量

120mg/隔日）；初始大劑量激素治療至少4 周；如患者能耐受，用至獲得完全緩解，或最長可達(dá)16周。獲得完全緩解后激素在6個(gè)月內(nèi)緩慢減量。對(duì)使用激素有相對(duì)禁忌證或不能耐受大劑量激素的患者（如未控制的糖尿病、精神因素、嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松），建議選擇CNIs作為一線治療藥。

復(fù)發(fā)治疔建議NS復(fù)發(fā)的FSGS的治療同成人MCD 復(fù)發(fā)推薦的治療方案。

激素抵抗FSGS治疔：建議予CsA 3?5mg/(kg.d)，分兩次口服，至少4?6

月。如獲得完全或部分緩解，建議CsA治療至少持續(xù)12個(gè)月，然后再緩慢減量。不能耐受CsA治療的激素抵抗的FSGS患者，建議MMF聯(lián)合激素。

4、可以選用的其他免疫抑制劑：FK506、CTX、苯丁酸氮芥及雷公藤多甙片等。

（四）膜增生性腎小球腎炎

本型療效差，如臨床表現(xiàn)NS和進(jìn)行性腎功能減退者，可接受CTX 或MMF治療，聯(lián)合隔日或每日小劑量激素，初始治療療程不超過6個(gè)月。同時(shí)可加用ACEI和/或ARB治療。（對(duì)腎功能正常者，可試用足量激素加細(xì)胞毒藥物治療3個(gè)月，有效者按正規(guī)激素療程，無效者快速減量至停用）

（五） 系膜增生性腎小球腎炎

對(duì)于臨床表現(xiàn)為單純血尿，病理改變僅有輕度系膜增生的系膜增生性腎小球腎炎患者，其預(yù)后良好，一般無需特殊治療；對(duì)于臨床表現(xiàn)為腎炎綜合征，病理改變?yōu)檩p度到中度系膜增生的患者首選ACEI/ARB治療；對(duì)于臨床表現(xiàn)為腎病綜合征者，根據(jù)病理改變輕重不同采用不同的治療方案，酌情使用激素或合用免疫抑制劑，以減少蛋白尿，減輕腎臟病理改變。

對(duì)于難治性腎病綜合征，最好根據(jù)其病理類型選擇治療方案，同時(shí)應(yīng)找尋引起腎綜難治的其他原因，如感染，高凝狀態(tài)，用藥不正規(guī)，病人未遵守醫(yī)囑，嚴(yán)重低蛋白血癥等，并加以處理。

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