PMID:29517515

推薦人:禪心自渡 Echo 聲優(yōu):smile

文獻(xiàn)周周聽(tīng)，今天最動(dòng)聽(tīng)

COVID-19大流行給北美各地的醫(yī)療系統(tǒng)帶來(lái)了巨大壓力。

正確處理COVID-19危重病人的最佳方法正在迅速發(fā)生變化。

以目標(biāo)導(dǎo)向的經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖（TEE）作為一種可靠的成像方式，經(jīng)常被醫(yī)生用于檢查氣管插管的患者，非常適合在床旁應(yīng)用。

雖然在大多數(shù)患者中，經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖(TTE)可以提供所需的信息，但在某些情況下，目標(biāo)導(dǎo)向的經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖(TEE)提供了更多的診斷價(jià)值。

經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖（TEE）在危重患者中的常見(jiàn)應(yīng)用包括對(duì)休克、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)、評(píng)估不明原因的低氧血癥和心臟驟停的評(píng)估。

1.心臟驟停

在心臟驟停復(fù)蘇期間，經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖（TEE）有可能通過(guò)識(shí)別左心室流出道受壓來(lái)優(yōu)化胸部按壓的質(zhì)量，縮短胸部按壓中斷時(shí)間，并指導(dǎo)搶救程序，如體外膜肺氧合的應(yīng)用。

2、休克和血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)

新冠肺炎患者有一部分可能發(fā)展為休克和多器官功能衰竭。

我們?cè)谥委熁加行鹿诜窝椎奈Ｖ鼗颊邥r(shí)使用經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖（TEE）的常見(jiàn)應(yīng)用包括：確定患者休克的主要原因；通過(guò)上腔靜脈直徑的呼吸相變化來(lái)評(píng)估前負(fù)荷；以及估計(jì)每搏量和每搏變異度以評(píng)估干預(yù)措施的有效性。

3、ECMO全程指導(dǎo)

除了可作為診斷和血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)工具外，經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖(TEE)在重癥監(jiān)護(hù)過(guò)程中也起著關(guān)鍵作用。

如在難治性低氧血癥患者開始V-V ECMO支持前，經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖，可以發(fā)現(xiàn)可逆的疾病(如心臟壓塞，肺栓塞)或顯示嚴(yán)重的左心室功能障礙，還能發(fā)現(xiàn)影響ECMO成功的嚴(yán)重的心臟瓣膜病 (如嚴(yán)重的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、二尖瓣關(guān)閉不全、三尖瓣狹窄)。

右心結(jié)構(gòu)的正常變異或胚胎學(xué)殘留物也可能影響（ECMO）靜脈插管的放置。

例如，右房的Chiari網(wǎng)可能會(huì)阻礙正確的插管位置，增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。

經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖（TEE）還可用于解決低氧血癥的原因，包括識(shí)別再循環(huán)、低血容量導(dǎo)致的ECMO流量不足以及導(dǎo)管內(nèi)血栓的形成。

4、經(jīng)食道肺超聲（TELUS）

經(jīng)食道肺超聲（TELUS）可用于難以用經(jīng)胸超聲檢查的病人：肥胖者，外科敷料覆蓋的患者，特別是皮下肺氣腫的患者，經(jīng)食道肺超聲（TELUS）可以發(fā)現(xiàn)肺實(shí)變及積液。

5、經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖（TEE）在俯臥位患者中的應(yīng)用

俯臥位通氣可以改善通氣-血流比，有利于背側(cè)肺泡的復(fù)張，可提高ARDS患者的存活率。 

經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖（TEE）非常適合俯臥通氣的患者，此類患者存在嚴(yán)重低氧血癥，需要長(zhǎng)時(shí)間俯臥位，經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖（TEE）通?？梢栽u(píng)估此類患者的心功能的評(píng)估，例如，當(dāng)?shù)味ê魵饽┱龎簳r(shí)，需要評(píng)估左心室功能，或者肺不張時(shí)，需要評(píng)估右心室的大小和功能是否可耐受肺復(fù)張。

雖然經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖（TEE）可以為有這些并發(fā)癥的患者的評(píng)估和管理提供有價(jià)值的信息，但這種方式可能會(huì)增加風(fēng)險(xiǎn)。

因此自美國(guó)和加拿大的多學(xué)科專家根據(jù)現(xiàn)有的數(shù)據(jù)，制定共識(shí)，為臨床醫(yī)生提供一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)流程。新冠肺炎期間臨床醫(yī)生實(shí)施經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖（TEE）應(yīng)遵循以下原則：

操作前：組織討論適應(yīng)癥和目的，穿全套個(gè)人防護(hù)裝備(例如，隔離衣、手套、N-95防護(hù)罩、面罩)。應(yīng)將所有非必要設(shè)備從超聲儀器中移除。

操作中：如條件允許，在負(fù)壓室進(jìn)行經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖（TEE），將病毒傳播的風(fēng)險(xiǎn)降至最低。

如果不能在負(fù)壓室中進(jìn)行，建議操作過(guò)程中不要進(jìn)入或離開房間，最大限度地減少暴露。

在操作經(jīng)食道探頭時(shí)，要特別注意避免不小心移位或斷開氣管插管或意外拔除患者的氣管插管。

操作結(jié)束后：取出并清潔探頭，為運(yùn)輸做好準(zhǔn)備。從機(jī)器斷開連接后，使用濕布清除傳感器上的分泌物，并將探頭放入雙層塑料袋或封閉的容器中。

在房間內(nèi)進(jìn)行第一次清潔。如果使用雙層手套，請(qǐng)取下外層手套。不要接觸鍵盤和屏幕等表面，以避免污染超聲面板。離開房間后進(jìn)行第二次清潔，將探頭裝在密閉容器中運(yùn)輸進(jìn)行處理。

綜上所述：

經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖是評(píng)估COVID-19危重患者的重要工具，為危重病人提供相對(duì)安全的管理。

當(dāng)不能獲得經(jīng)胸超聲聲窗時(shí)，經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖是非常有用的。

經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖可以為俯臥位通氣患者進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估。

可以在心肺復(fù)蘇時(shí)通過(guò)識(shí)別左心室流出道受壓來(lái)優(yōu)化胸部按壓的質(zhì)量。

也可用于指導(dǎo)ECMO置管。 

好了，文獻(xiàn)周周聽(tīng)，今天最動(dòng)聽(tīng)，就到這里吧。

圖1：1例COVID-19患者心臟驟停復(fù)蘇時(shí)的TEE右心房血栓(星號(hào))，雙房切面(A)和食管中段四腔心切面(B)，均在持續(xù)的心肺復(fù)蘇(CPR)中獲得。

另一例患者食管中部四腔見(jiàn)圖(C)顯示CPR暫停時(shí)右心室擴(kuò)張(RV)和間隔左移，提示肺栓塞。LA，左心房;LV，左心室;RA，右心房

圖2：重癥監(jiān)護(hù)病房(A，B)和急診科(C，D)低氧血癥患者的情況。

(A)左肺矢狀面顯示B線(星號(hào))，提示肺水腫。

(B)和(C)對(duì)應(yīng)右肋裂角度的矢狀面，顯示實(shí)變改變(星號(hào))，提示肺不張與肺炎。

（D）左肺軸位切面圖顯示肺不張(左星號(hào))和胸腔積液(右星號(hào))。

DTA：胸主動(dòng)脈下段。

圖3：對(duì)俯臥位病人進(jìn)行經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查

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