Veldeman, M., Geiger, M. & Clusmann, H. How I do it—the posterior question mark incision for decompressive hemicraniectomy. Acta Neurochir 163, 1447–1450 (2021). https:///10.1007/s00701-021-04812-4

大骨瓣減壓術(shù)（Decompressive Hemicraniectomy，DHC）是神經(jīng)外科醫(yī)生的必備技能，廣泛用于搶救嚴(yán)重的顱腦外傷、惡性大腦中動(dòng)脈梗塞引起的顱內(nèi)壓增高等病例。多年來傳統(tǒng)的經(jīng)典耳前反問號(hào)/問號(hào)切口（reverse question mark, RQM），一直是大骨瓣減壓術(shù)的標(biāo)配切口。德國(guó)的Michael Veldeman教授等在2020年J Neurosurg （JNS）雜志及2021年Acta Neurochirurgica雜志上分別敘述了后問號(hào)頭皮切口去骨瓣減壓術(shù)（Decompressive Hemicraniectomy，DHC）后行顱骨修補(bǔ)術(shù)（cranioplasty，CP）的優(yōu)勢(shì)及手術(shù)操作技術(shù)。筆者以前就“耳后問號(hào)切口在單側(cè)額顳頂去大骨瓣減壓術(shù)的應(yīng)用-歷史及技術(shù)要點(diǎn)-大骨瓣減壓術(shù)系列（四）”進(jìn)行了較系統(tǒng)的闡述。

本期以Michael Veldeman教授在2021年Acta Neurochirurgica雜志上講述的后問號(hào)切口在DHC中的具體手術(shù)步驟為基礎(chǔ)，詳細(xì)講解后問號(hào)切口去骨瓣減壓術(shù)的手術(shù)步驟

摘要：

背景 每一個(gè)神經(jīng)外醫(yī)生都應(yīng)盡早掌握去骨瓣減壓術(shù)（DHC）這一挽救生命的手術(shù)。手術(shù)適應(yīng)癥在逐步增加，通過顱骨成型需要顱骨重建的病人也在逐步增加。后問號(hào)切口是一個(gè)簡(jiǎn)單易行的皮瓣切口，可作為傳統(tǒng)的手術(shù)切口的替代。這一切口在一些特殊情況下需要提前考慮，本文詳細(xì)討論講述這一切口。

方法 全面討論了手術(shù)步驟、輔助工具和缺點(diǎn)，為希望獲得此類切口經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生做好準(zhǔn)備。

結(jié)果 在作者機(jī)構(gòu)行去骨瓣減壓術(shù)時(shí)，由于因后問號(hào)切口的顱骨成形術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，后問號(hào)切口已取代傳統(tǒng)的起始耳前的前問號(hào)切口。

關(guān)鍵詞：去骨瓣減壓術(shù)，后問號(hào)切口，切口類型，手術(shù)部位感染，顱骨成形術(shù)，頭皮血管

手術(shù)相關(guān)解剖

頭皮是唯一沒有深穿支供應(yīng)，僅由直接皮膚動(dòng)脈提供的皮膚【5】。由頸外動(dòng)脈三個(gè)主要分支構(gòu)成豐富網(wǎng)狀解剖結(jié)構(gòu)彌補(bǔ)了這一缺陷。盡管有人描述了經(jīng)顱骨通過頸內(nèi)動(dòng)脈（ICA）腦膜分支供應(yīng)皮膚，但其作用仍可忽略不計(jì)。此外，ICA的眼動(dòng)脈末端分支與面部動(dòng)脈的吻合支在生理情況下也不是主要的 【4】。創(chuàng)傷皮瓣或反向問號(hào)切口是常規(guī)神經(jīng)外科手術(shù)中解剖的最大皮瓣，切口需要犧牲耳后動(dòng)脈，有時(shí)至少犧牲部分顳淺動(dòng)脈（STA）。這使得面部動(dòng)脈及其末端分支，包括ICA供應(yīng)眼動(dòng)脈，成為供應(yīng)皮瓣的主要?jiǎng)用}。然而，通過從耳后進(jìn)行切口操作，血管蒂顯著擴(kuò)大，并且可以完整地保留 STA。

根據(jù)作者所在機(jī)構(gòu)的經(jīng)驗(yàn)，傳統(tǒng)前問號(hào)切口后血管供應(yīng)的減少不會(huì)導(dǎo)致初次DHC手術(shù)后并發(fā)癥的增加。不論是出于保護(hù)和美容目的，還是利于神經(jīng)功能恢復(fù)，病人都需要第二次顱骨成型術(shù)。這種治療仍然受到相對(duì)較高的并發(fā)癥發(fā)生率的困擾【3】。在最近對(duì) 186 例 DCH 患者的分析中，通過后問號(hào)切口類型手術(shù)的患者，第二次顱骨成形術(shù)后的感染并發(fā)癥發(fā)生率降低了14.4% 【6】。作者機(jī)構(gòu)認(rèn)為，對(duì)于大的缺血性皮瓣的愈合，經(jīng)典的創(chuàng)傷皮瓣切口后無法充分提供最佳的動(dòng)脈供應(yīng)。

與后問號(hào)切口相關(guān)的明顯骨性解剖標(biāo)志是外耳道、乳突、枕外隆突和發(fā)跡內(nèi)最高點(diǎn)，如圖 1 所示

技術(shù)講解

基礎(chǔ)疾病的嚴(yán)重程度通常會(huì)使DHC變成急診手術(shù)。為了最大限度地減少時(shí)間并達(dá)到最佳效率，整個(gè)手術(shù)室團(tuán)隊(duì)，例如助手，麻醉師和洗手護(hù)士都需要熟悉此“DHC手術(shù)”。

步驟（一）體位、固定及切口

患者仰臥位，在同側(cè)肩部和骨盆下方使用襯墊，以允許頭部旋轉(zhuǎn) 90°，而不會(huì)對(duì)頸椎產(chǎn)生過大的扭矩，從而實(shí)現(xiàn)最佳的靜脈回流。手術(shù)臺(tái)的頭架可以適度抬高以改善靜脈回流，但不能過度抬高以避免向下牽引頸椎。我們建議應(yīng)用Mayfield頭架或類似系統(tǒng)中進(jìn)行3點(diǎn)固定，以便在開顱術(shù)期間獲得最佳的顱骨固定效果，并增加患者頭部周圍的工作空間。為了在緊急情況下節(jié)省時(shí)間，有經(jīng)驗(yàn)的手術(shù)醫(yī)生可以在剃須過程中簡(jiǎn)單地用剪刀標(biāo)記切口在發(fā)跡內(nèi)最高點(diǎn)定位中線結(jié)構(gòu)，并從中線到枕外隆突光滑剔除一個(gè)剪刀寬度的頭發(fā)。在這里，切口在耳后彎曲，終止于乳突基底部的水平，在乳突切跡后方約兩指寬。

步驟（二）頭皮肌肉切開及顱骨鉆孔

切口應(yīng)從乳突切跡后方開始，不得從乳突尖端以下開始，以免損傷枕動(dòng)脈。正如在經(jīng)典問號(hào)切口中保留 STA 一樣，初始切口不應(yīng)不應(yīng)比枕動(dòng)脈所處的皮下層更深。在第二步中，通過用剪刀鈍性擴(kuò)張分離組織來識(shí)別并保護(hù)枕動(dòng)脈，然后將切口沿血管前方的深層進(jìn)行。（圖1和2）

術(shù)者應(yīng)特別注意識(shí)別矢狀縫和冠狀縫以及翼點(diǎn)和人字縫。根據(jù)個(gè)體顱骨形態(tài)，與經(jīng)典問號(hào)切口相比，向尾部牽拉皮瓣以暴露顳骨和蝶骨可能更具挑戰(zhàn)性。有時(shí)偶爾需要掀開暴露更大范圍的顱骨（用對(duì)角線標(biāo)記的區(qū)域）。通常在翼點(diǎn)和顳骨開始打孔，然后在正中線旁打孔，最后在人字縫打最后一個(gè)孔。

步驟（三）硬膜切開

進(jìn)一步的步驟與傳統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)創(chuàng)傷手術(shù)皮瓣一樣。鈍性分離皮瓣，翻轉(zhuǎn)并用彈簧頭皮拉鉤牽拉。注意將顳肌筋膜的外層嵌入皮瓣，不要損傷面神經(jīng)的額支。顳肌要么用單極燒灼，要么用骨膜剝離器。五個(gè)孔分別為：額孔、頂孔、關(guān)鍵孔、顳后鱗骨和 人字縫。硬腦膜懸吊后，骨孔相連切開顱骨。如果骨質(zhì)太厚，可以用切割磨鉆將蝶骨小翼變薄并折斷（圖 3 和 4）。咬除顳骨鱗部，從蝶骨翼前方到顳骨巖部，直到顳骨基底部水平。硬腦膜可以以星形或U形方式切割。

步驟（四）硬膜下操作及閉合硬膜

硬膜下進(jìn)行清除血腫或壞死腦組織，良好止血等操作后，不需要硬腦膜成形，快速閉合硬腦膜 [2，7]。通常，硬膜外腔中會(huì)放置兩個(gè)引流管，逐層縫合皮下組織、皮膚，最后必妥碘伏消毒，包扎。

局限性

這種后問號(hào)切口有三個(gè)主要缺點(diǎn)：首先，向下翻轉(zhuǎn)皮瓣時(shí)，有時(shí)會(huì)被耳朵阻礙。與傳統(tǒng)皮瓣相比，可能會(huì)限制顳骨暴露，這取決于個(gè)體解剖結(jié)構(gòu)。必須注意不要在巖骨的水平上向尾側(cè)解剖，以免損傷外耳道。然而，由于顳骨前份已經(jīng)被咬除，有限的外部暴露并不能阻止顳區(qū)的最佳減壓。其次，如果無實(shí)現(xiàn)完全的90°頭部旋轉(zhuǎn)，耳后該區(qū)域可能更難到達(dá)。如果患者被頭釘固定并提供了足夠的工作空間，術(shù)者的靈活性可以彌補(bǔ)這一缺陷。最后，由于皮瓣繞著平行于顱骨基線的線向下旋轉(zhuǎn)，而不是像經(jīng)典創(chuàng)傷皮瓣那樣向腹側(cè)旋轉(zhuǎn)，這減少了向下的工作區(qū)域。實(shí)際上，這并不是真正的缺點(diǎn)，只是需要習(xí)慣。

如何避免并發(fā)癥

DHC的主要并發(fā)癥是術(shù)后出血、手術(shù)部位感染和一般傷口愈合問題，伴或不伴腦脊液漏[1]。術(shù)中應(yīng)仔細(xì)止血，特別注意顳區(qū)和顳肌內(nèi)側(cè)面。如果術(shù)中出現(xiàn)損傷，腦膜中動(dòng)脈應(yīng)小心處理電凝以避免大血腫。ICU住院期間緩解枕部傷口壓力是強(qiáng)制性要求，通過提供軟墊，頻繁更換頭部位置。傷口和骨缺損部位需要每天檢查血腫或感染的跡象。

圍手術(shù)期具體事項(xiàng)

由于DHC手術(shù)的緊急性，無法進(jìn)行常規(guī)的術(shù)前檢查。然而術(shù)前還是應(yīng)評(píng)估凝血功能，凝血功能紊亂者應(yīng)適當(dāng)糾正。在外傷的情況下，在旋轉(zhuǎn)頭部之前，應(yīng)行頸部影像學(xué)檢查排除頸椎不穩(wěn)定因素，并且必須檢查頭皮是否有傷口，在手術(shù)過程中應(yīng)予以處理。，最后在CT上要特別注意是否有顱骨骨折，因?yàn)檫@可能會(huì)使Mayfield放置、開顱手術(shù)的計(jì)劃復(fù)雜化，或者可能會(huì)導(dǎo)致靜脈竇損傷，從而導(dǎo)致嚴(yán)重的靜脈出血。

點(diǎn)評(píng)：

耳后問號(hào)切口由來已久，早在1961年，美國(guó)加州的Ransohoff教授就報(bào)道了應(yīng)用這一切口去大骨瓣減壓術(shù)治療急性硬膜下血腫。在隨后的數(shù)十年內(nèi)，這一切口之所以沒有流行并獲大規(guī)模的使用，這可能與大多數(shù)神經(jīng)外科醫(yī)生習(xí)慣于傳統(tǒng)經(jīng)典的耳前問號(hào)切口的解剖和入路相關(guān)。可能由于擔(dān)心損傷矢狀竇、乙狀竇、橫竇、labbe靜脈等的損傷，及出于對(duì)耳前問號(hào)切口的熟練程度及對(duì)耳后切口的陌生和恐懼，大多數(shù)神經(jīng)外科醫(yī)生依然采用的的是經(jīng)典的耳前問號(hào)切口。但是從Ransohoff教授的報(bào)道來看，在當(dāng)時(shí)急性硬膜下血腫的死亡率高達(dá)80%到90%的背景下，通過耳后切口行去骨瓣減壓治療急性硬膜下血腫，患者的死亡率降低到60%，功能性存活率達(dá)到28%。這在當(dāng)時(shí)來講，已經(jīng)是很了不起的成果了。而2011年，Reuben D. Johnson教授等提出了利用枕額“倒U形”切口行去骨瓣減壓治療惡性大腦中動(dòng)脈梗死也證實(shí)了這種切口的優(yōu)勢(shì)。

理想的去骨瓣減壓術(shù)，需要獲得更大范圍的去骨瓣范圍及得到更好的減壓效果，更多的顯露硬膜下及顱底，利于處理硬膜下及腦內(nèi)病變，同時(shí)盡可能的保護(hù)頭皮瓣的血液供應(yīng)，保護(hù)好顳淺動(dòng)脈、耳后動(dòng)脈、枕動(dòng)脈等血管，且良好的保護(hù)面神經(jīng)額顳支，另一方面還要為隨后的顱骨修補(bǔ)提供良好的條件。經(jīng)典的耳前問號(hào)切口雖然可以達(dá)到理想的減壓效果及保護(hù)面神經(jīng)額顳支，但對(duì)顳淺動(dòng)脈及耳后動(dòng)脈的損傷，增加了手術(shù)切口相關(guān)的感染、愈合不良等并發(fā)癥的發(fā)生概率，另外其在處理顳葉后部和顳枕交界病變，尤其是靠近巖骨和小腦幕的顳葉底面的顯露，也存在明顯的不足。

耳后問號(hào)切口之所以被部分學(xué)者稱為改良/變換的耳后問號(hào)切口，是因?yàn)橄噍^于經(jīng)典的耳前問號(hào)切口，該切口把后肢從耳屏前移到耳廓后。這一切口的優(yōu)勢(shì)，筆者總結(jié)了以下幾點(diǎn)：①耳后切口，無需在耳前切開頭皮，避免了顳淺動(dòng)脈、耳后動(dòng)脈的損傷，最大程度保留了皮瓣的血供，降低了切口相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，減少了傷口裂開、壞死、感染以及二次手術(shù)的發(fā)生；②由于無需在耳前切開和縫合顳肌，顳肌整體翻轉(zhuǎn)，既對(duì)面神經(jīng)額顳支有良好的保護(hù)，降低了周圍性面癱的發(fā)生；又有利于對(duì)顳肌的保護(hù)，最大限度的保留患者的咀嚼等功能；同時(shí)減少了切開縫合顳肌的程序，節(jié)約了大量的手術(shù)時(shí)間，利于快速開、關(guān)顱；③耳后問號(hào)切口，后端起始于乳突基底及橫竇略上方附近，對(duì)于顳葉后部和顳枕交界位置，尤其是靠近巖骨和小腦幕的顳葉底面的顯露優(yōu)于耳前問號(hào)切口，為手術(shù)提供了很好的手術(shù)視野。筆者發(fā)現(xiàn)急性硬膜下血腫出血點(diǎn)位于乙狀竇或橫竇的橋靜脈時(shí)，傳統(tǒng)的耳前問號(hào)切口是無法探查到這一部位的。這種情況下，耳后問號(hào)切口就會(huì)顯示其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，能很好的控制出血的源頭及撕裂的橋靜脈。另外，耳后問號(hào)上端切口靠近中線，對(duì)于矢狀竇及額頂葉病變也能很好的顯露并處理。④由于耳后問號(hào)切口更加靠后靠枕頂部，所以可以去除更大范圍的骨質(zhì)，獲得更大骨瓣，以提供更好的減壓效果。⑤耳后問號(hào)切口前端至發(fā)跡點(diǎn)，甚至可以到對(duì)側(cè)瞳孔中線，可以很好翻轉(zhuǎn)頭皮肌肉瓣，充分暴露顴骨顳突和關(guān)鍵孔，直達(dá)中顱底。有學(xué)者認(rèn)為，由于皮肌瓣的阻擋，該切口在顯露中顱窩底時(shí)會(huì)略顯不足，其實(shí)術(shù)中只要通過使用頭皮拉鉤用力向下牽拉顳肌，同時(shí)用咬骨鉗咬除中顱底的骨質(zhì)，便可以很好的顯露中顱窩底，并充分減壓。⑥另外，去骨瓣減壓術(shù)后二次手術(shù)行顱骨修補(bǔ)時(shí)，耳后問號(hào)切口皮瓣的優(yōu)勢(shì)更加得以彰顯。因?yàn)槎问中g(shù)時(shí)需翻開皮瓣及顳肌，皮瓣血供再次受損，加上植入材料影響。而耳后問號(hào)切口，由于很好的保護(hù)了皮瓣的血供及整體的顳肌功能，其切口相關(guān)并發(fā)癥較經(jīng)典耳前問號(hào)切口明顯降低。

當(dāng)然耳后問號(hào)切口也存在一定的局限，這種切口雖保留了顳淺動(dòng)脈和耳后動(dòng)脈，但犧牲了枕動(dòng)脈。由于切口靠近乳突，術(shù)中可能導(dǎo)致乳突氣房開放，導(dǎo)致感染或腦脊液（CSF）漏的可能，這時(shí)需要及時(shí)用骨蠟封閉開放的乳突氣房。由于骨窗后下緣靠近橫-乙狀竇，骨窗上緣靠近矢狀竇，術(shù)中有可能會(huì)損傷這些靜脈，導(dǎo)致出血。術(shù)中需要小心避免損傷橫-乙狀竇及矢狀竇（耳后2cm，橫竇上方1cm，中線外側(cè)1-2cm），同時(shí)避免過分向下翻轉(zhuǎn)皮瓣，以免損傷外耳道。另外耳后問號(hào)切口并不適用于所有DHC病例。如果病變（SDH、IPH、血管病變或創(chuàng)傷性挫傷）更為前面，則RQM切口或雙額減壓顱骨切除術(shù)可能更合適。然而，對(duì)于影響耳前或耳后顳區(qū)、頂葉和后額葉區(qū)域的大型病變和創(chuàng)傷，耳后問號(hào)切口在減壓范圍方面具有顯著優(yōu)勢(shì)。神經(jīng)外科醫(yī)生應(yīng)在評(píng)估手術(shù)目標(biāo)和潛在病理基礎(chǔ)上合理的選擇規(guī)劃切口類型，耳后問號(hào)切口補(bǔ)充了傳統(tǒng)的減壓方法。

總之，當(dāng)前，傳統(tǒng)的經(jīng)典的耳前問號(hào)切口行DHC的方式非常普及并且在很多地方常規(guī)開展，但很多神外科醫(yī)生也注意到其存在的缺點(diǎn)。耳后問號(hào)切口雖然也存在一定的局限性，但較傳統(tǒng)的ROM切口具有多方面的優(yōu)勢(shì)。筆者認(rèn)為，鑒于目前多數(shù)神經(jīng)外科醫(yī)生的習(xí)慣及對(duì)耳后問號(hào)切口的不熟悉，耳后問號(hào)切口實(shí)現(xiàn)更大范圍的普及還存在一定的難度。但耳后問號(hào)切口在單側(cè)額顳頂去大骨瓣減壓時(shí)，確實(shí)具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，且安全、可靠、有效、快捷，可以作為減壓術(shù)切口的一種選擇，甚至在不久的將來，有可能完全替代傳統(tǒng)的耳前問號(hào)切口。