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四肢關(guān)節(jié)疼 郝某，女性，30歲，華北無線電廠工人。1965年12月6日初診。四肢關(guān)節(jié)疼 10 余年，遇冷即發(fā)，近三四年來發(fā)作較頻，常有頭暈、四肢逆冷，天氣剛冷手足即出現(xiàn)凍瘡，口中和不思 飲，苔白潤，舌質(zhì)暗紅，脈沉緊。此屬榮衛(wèi)不利，寒凝血滯之證。治以調(diào)榮和衛(wèi)，溫通氣血。予當歸四逆湯:當歸 10g，桂枝10g，白芍10g，細辛10g，炙甘草6g，通草6g，大棗5枚。結(jié)果:上藥服3劑，四肢覺溫，繼服 20 余劑四肢冷及關(guān)節(jié)疼消除。(馮世綸.經(jīng)方傳真.北京:中國中醫(yī)藥出版社，2010) 末梢神經(jīng)炎 患者，男，58 歲。2012年11 月3日就診。主訴:四肢麻木 1年余，尤以雙腳大姆趾為重，且雙下肢沉重無力，屈伸不利，運動不靈活。自覺四肢發(fā)涼，皮膚變厚，感覺遲鈍。受涼更甚，得熱則減。在他院檢查診斷為末梢神經(jīng)炎，給予維生素B1、維生素B、維生素C和胞二磷膽堿等治療，效果不明顯，故轉(zhuǎn)中醫(yī)治療。體格檢查:四肢冰涼，雙足感覺遲鈍，舌質(zhì)淡苔白薄，脈沉細。西醫(yī)診斷:末梢神經(jīng)炎。中醫(yī)診斷:痹證(著痹)，證屬血虛受寒，阻遏陽氣，經(jīng)脈失養(yǎng)。治官溫經(jīng)散寒，養(yǎng)血通脈。處方:當歸15g，桂枝10g，赤芍10g，通草3g，細辛6g，川牛膝12g，雞血藤15g，吳茱萸5g，木瓜 10g，炙黃芪15g，威靈仙15g，路路通 10g，秦艽 15g，炙甘草6g，大棗5枚。水煎服，每日1劑，早晚分服。囑用煎藥的剩余藥渣加水適量，煎 20 分鐘。加入白酒 50mL，重洗雙下肢，每次 20~30分鐘。經(jīng)上藥治療1個月余，雙下肢麻木好轉(zhuǎn)， 雙腿發(fā)涼消失。 按:本患者證屬中醫(yī)店麻木的范疇，臨床表現(xiàn)為四肢遠端的麻木、疼痛、發(fā)涼等癥狀。 中醫(yī)認為外受寒濕之邪為本病的外因， 情志內(nèi)傷、肝腎不足、氣上血虧虛為本病的內(nèi)因。本病案導師以當歸四逆湯治療，取其溫經(jīng)青散寒，養(yǎng)血通脈之功效。方中加黃芪行 氣止痛，加用雞血藤、牛膝以加強養(yǎng)血活血通脈之功效，并以吳茱萸、威靈仙、木瓜、路路通、秦艽溫經(jīng)散寒、祛風、止痛。全方用之，藥證合拍，疾病得除。當歸四逆湯主證血虛受寒，手足厥冷，脈細欲絕。由于患者血虛寒凝部位的不同，也可出現(xiàn)相應的臨床表現(xiàn)。若寒滯經(jīng)脈，留于關(guān)節(jié)，則四肢關(guān)節(jié)疼痛，或身痛腰痛:若寒凝胞官，則見月經(jīng)后期，經(jīng)期腹痛，經(jīng)血量少色暗:若寒凝腹中，則胃脘腹部冷痛。故伊達偉導師在具體臨床運用中，絕非僅限于治療手足厥寒證，根據(jù)“異病同治”的原則，凡屬陽氣不足、營血虧虛、寒邪凝滯的病證均可用之。[曹靖宇，王莉民.伊達偉副主任醫(yī)師運用當歸四逆湯驗案3則.中醫(yī)研究、2013，26(3):53-547] 風濕性關(guān)節(jié)炎 患者，男，32 歲。2011 年8月24 初診。主訴:自覺四肢酸 困疼痛3個月余，尤以雙下肢膝關(guān)節(jié)為重，近1個月疼痛漸發(fā)展至雙肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)，呈游走性，疼痛關(guān)節(jié)活動不利，無明顯晨僵現(xiàn)象，伴有腰部疼痛，彎腰活動受限，無胸悶、心悸。遇冷更其，得熱則舒。曾在西醫(yī)院診斷為風濕性關(guān)節(jié)炎，服西藥治療病情無好轉(zhuǎn)。就診時查:四肢末端小關(guān)節(jié)無畸形，四肢冰涼，舌質(zhì)淡胖，舌苔白薄，脈沉細緩。體格檢杳:脊柱無畸形，第 4、第5 腰椎有輕壓痛，雙膝關(guān)節(jié)輕度腫脹，輕壓痛，不紅，局部皮膚溫度不高。腕、肘關(guān)節(jié)無紅腫，無壓痛。生化檢查:抗鏈球菌溶血素“O”(ASO)756IU/mL，F(xiàn) ESR79mm/h，類風濕因子(RF)(-)。西醫(yī)診斷:風濕性關(guān)節(jié)炎 中醫(yī)診斷:痹證(行痹)，證屬血虛寒侵，經(jīng)脈阻滯。治宜溫經(jīng)散寒，養(yǎng)血通脈。給予當歸四逆湯加味。處方:當歸15g，桂枝10g，赤芍10g，細辛6g，通草4g，木瓜12g，生黃芪20g，獨活10g，桑寄生15g，川牛膝 10g，川芎6g，雞血藤15g，炙甘草6g，大棗5枚。水煎服，每日1劑，早晚分服。然后用煎藥的剩余藥渣加水適量，煎20分鐘，重洗四肢，每次 20~30 分鐘，并囑每天多活動手腳。治療 20天余，疼痛消失，活動自如。 按:四肢關(guān)節(jié)疼痛屬于中醫(yī)學痹證范疇?；颊呗殬I(yè)為司機， 四肢活動較少，導致氣血虧虛，再加感受風寒濕邪，經(jīng)脈痹阻，不通則痛，治療用當歸四逆湯溫經(jīng)散寒，養(yǎng)血通脈。導師在此用赤芍而不用白芍，意在取活血祛瘀止痛之功;同時加入黃芪以補氣，氣行則血行;加入獨活、桑寄生、川牛膝、川芎、雞血藤在于祛風散寒，活血通絡?？v觀全方，共奏溫經(jīng)通絡、散寒止痛之效。[曹靖宇，王莉民，伊達偉副主任醫(yī)師運用當歸四逆湯驗案3則.中醫(yī)研究，2013，26(3):53-547] 雷諾病 患者，男，55歲。2008年5月12日初診。主訴:雙手指指 端紫紅(雷諾征)，口干、乏力、多食 13 年，加重1個月?，F(xiàn)病史:1995年因周期性麻痹住院，測空腹血糖(FBG)7.0mmol/L，飲食運動控制，2000 年用拜糖平、活血通脈膠囊，F(xiàn)BG控制在8~9mmol/L，2005年改文用胰島素泵?？滔掳Y:雙手指指端紫紅(雷諾征)，口干乏力， 偶有頭暈頭痛，手足涼，怕冷，手足麻癢，四肢肌肉偶有振跳， 血糖不佳時皮膚瘙癢，情緒急躁，夜間盜汗，性功能下降，多食易饑，眼干澀，眼皮跳動，無視物模糊，二便調(diào)，舌苔黃厚，脈沉細，體質(zhì)指數(shù)(BMI)24.7，血壓 106/80mmHg。既往史:周期性麻痹13年;血壓一過性增高至140/110mmHg;闌尾炎術(shù)后30年。檢查示:糖化血紅蛋白(HbA1c)8.4mmol/L，F(xiàn)BG10.56mmo/L，血肌酐(Cr)8.9umolL，血尿素氮(BUN)5.51umol/L，尿白蛋白排泄率3.09，空腹C肽0.54。尿常規(guī)陰性。下肢血管超聲未見異?！，F(xiàn)服藥:糖適平30mg，1日3次。胰島素泵:基礎量 16.2IU，早、中、晚各7.6IU。西醫(yī)診斷:2 型糖尿病。中醫(yī)診斷:周圍性麻痹，血痹虛勞證。方藥:當歸15g，川桂枝 30g，細辛 30g，白芍 30g，黃芪45g，雞血藤30g，首烏藤30g，蜈蚣2條，黃連30g，干姜9g，炙甘草 15g。2008年6月9日二診:服藥28劑后，雙手指端紫紅好轉(zhuǎn)，頭暈頭痛基本消失，仍有生氣時血管脹感，性功能改善不明顯，易怒減輕，性情較前平和，現(xiàn)精神明顯好轉(zhuǎn)，體力好轉(zhuǎn)，手部抽搐，手臂、胸部、眼瞼肌肉潤動，飲酒時明顯，左手甚，腰以下發(fā)涼，皮膚發(fā)癢，餐后血糖波動范圍大，F(xiàn)BG 控制可。檢查示:FBG7.2mmol/L，2小時血糖9.9mmol/L，原方加制川草烏各15g(先煎4小時)。2008年7月7日三診:服藥28劑后，雷諾征現(xiàn)象好轉(zhuǎn) 90%，頭暈、血管脹感、汗多稍好轉(zhuǎn)，性功能略有改善。急躁易怒，健忘，乏力，血糖仍有波動，HbA1c6.8%，血壓115/70mmHg，苔厚膩，脈沉弱。方藥:制川草烏各15g(先煎4小時)，當歸15g，川桂枝30g，白芍30g，細辛30g，蜈蚣4條，黃芪45g，雞血藤30g，陳皮9g，砂仁6g。2008年8月4日四診:服藥28劑后，雷諾征好轉(zhuǎn) 90%，性功能改善20%左右，頭暈基本消失，急躁易怒好轉(zhuǎn)，納眠可，二便調(diào)，血壓112/76mmHg，苔微白膩， 細顫絡滯，脈沉細。方藥:8月4日方去陳皮、砂仁，加淫羊藿30g，紅參6g(單煎)，鹿角霜 9g。 按:患者以雙手指指端紫紅，手足冷涼、麻、癢，性功能下 降，口干，乏力，急躁易怒，多食易饑，脈沉細為主要癥狀，西醫(yī)診斷為雷諾病，中醫(yī)古籍記載中沒有雷諾病的病名，本病屬于脈痹、血痹等范疇,《素問·厥論》指出:“氣因于中，陽氣衰，不能滲營其經(jīng)絡，陽氣日損，陰氣獨在，故手足為之寒也。”患者消渴日久，陰損及陽，腎陽虛衰，髓寒骨冷，陽氣不足，不能溫達于四末;而又血虛，經(jīng)脈受寒，寒凝血瘀，氣血不相順接，所以手足冷涼，紫紺和潮紅混合而至，發(fā)麻，甚至疼痛，脈細欲絕，是以“經(jīng)絡寒”?！秱摗方?jīng)文中早有論述，“手足厥寒，脈細絕者，當歸四逆湯主之”:同時，患者兼有口干、手力、多食易饑等消渴的主要表現(xiàn)，從其舌苔厚膩可以看出，本病為患者體內(nèi)之濁氣較重，脾虛胃滯，失于運化，上泛于表而成。全師辨別患者當為血痹虛勞之證，以溫陽散寒，養(yǎng)血通脈，苦辛降糖作為治療原則，采用當歸四逆湯合黃芪桂枝五物湯加減為基礎方治療。本病的治療特色在于應用藥較多，相互配合使組方精煉，臨床療效頗佳。方中當歸辛溫，為血中之氣藥，能散內(nèi)寒而和血，配伍芍藥可養(yǎng)血和營，配伍黃芪則補氣而行血;桂枝與細辛配伍，既可疏厥陰血分之風，又可散厥陰血分之寒，古有“細辛不過錢”的說法，但此方中細辛用量達30g，也未見任何毒副作用;芍藥、炙甘草配伍，為和陰陽、調(diào)營衛(wèi)的常用至藥對，緩急止痛;雷諾病的患者多為性格急躁易怒、情志不疏之人，臨床上糖尿病勃起功能障礙也多與肝氣不舒有關(guān)，所以當歸配蜈蚣為治療此病的經(jīng)驗藥對，二藥皆入肝經(jīng)，當歸活血祛瘀為 主藥，佐以蜈蚣補肝柔肝，榮養(yǎng)宗筋，共奏行氣通絡、活血起痿之功;雞血藤、首烏藤各 30g，用于糖尿病以及各種四肢疼痛，有養(yǎng)血活血、通經(jīng)活絡的效果;黃連與干姜辛開苦降，寒熱并調(diào)，為降血糖的常用經(jīng)驗藥對。二診時，患者手指端紫紅的癥狀好轉(zhuǎn)，故守方繼進，在原方基礎上加入制川烏15g，增強溫陽散寒之力，藥證相合;三診時，疾病治療可算初步收效，雷諾病減半，血糖指標也有下降，皮膚瘙癢好轉(zhuǎn)，原方繼服，患者性功能改善仍不明顯，遂加浮羊藿溫補腎陽，祛風除濕，現(xiàn)代藥理表明，它的提取液有促進精液分泌，增加雄性激素的作用，古人言:“丈夫絕陽不起，筋骨攣急，可用之。”后又將蜈蚣2條增至4條，加強榮養(yǎng)宗筋之效，終在四診時，獲得初效，以后隨證治療，并以原方繼進，治療半年，病情穩(wěn)定?！稿瘫?，趙錫艷，彭智平，等.仝小林教授當歸四逆湯在血管性疾病中的應用舉隅.浙江中醫(yī)藥大學學報，2013，37(4)395-397，400] 脫疽 林某，男，40歲。1999年5月10日初診。患者嗜煙酒，1 個月前出現(xiàn)左下肢麻木，皮膚發(fā)涼，未就醫(yī)。近2周來左下肢出現(xiàn)疼痛，活動后疼痛加重，喜暖惡涼，步履跛行，睡眠正常，食納及二便尚可。查左足部皮膚暗紅，觸之冰涼，舌質(zhì)淡苔薄白，脈沉遲，左足跌陽脈搏動減弱。下肢血流圖提示:左下肢動脈缺血。西醫(yī)診為血栓閉塞性脈管炎。中醫(yī)診斷:脫疽。證屬濕阻寒凝，經(jīng)脈不通。治宜溫經(jīng)散寒，活血通脈。方用當歸四逆湯加減。處方:當歸 10g，白芍10g，桂枝10g，細辛3g，通草5g，炙甘草5g，雞血藤10g，情不牛膝 10g，生薏苡仁30g，水蛭6g。7劑，水煎服，囑戒煙酒，江主意肢體保暖，防足部外傷。5月17日復診:左下肢疼痛癥狀稍緩解，飲食、睡眠及二便正常。上方加紅花6g，丹參10g，7劑繼服。5 月25 日三診:諸癥明顯好轉(zhuǎn)，皮膚顏色趨于正常，左趺陽脈搏動較前明顯有力，治療有效，守17日方繼服，隔日1劑，連服1個月。1個月后復診:下肢疼痛消失，皮溫皮色正常，足背動脈搏動正常，無不適，臨床治愈。 按:脫疽相當于現(xiàn)代醫(yī)學的血栓閉塞性脈管炎，是一種累及 血管的炎癥和閉塞性病變。主因肝腎虧虛、脾虛不健、濕阻寒凝、經(jīng)脈不通所致。脾腎陽虛不能溫養(yǎng)四肢，復感寒濕之邪，氣血凝滯，四肢不充，則肢體出現(xiàn)麻木、疼痛、惡寒直溫，日久寒濕郁而化熱蘊毒，濕毒浸淫，肢末失養(yǎng)則焦黑壞死甚至脫落，病久則氣血兩虛。筆者認為本方僅適用于脫疽早期證屬寒濕凝滯型，而不適宜其他證型。[ 徐亞君.異病同治例析.實用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2004，18(2):112-113] End 中醫(yī)藥方藥數(shù)據(jù)庫 左右滑動圖片查看更多＞＞ 【方劑與醫(yī)案】溫里劑之四逆湯 【方劑與醫(yī)案】溫里劑之小建中湯 【方劑與醫(yī)案】溫里劑之溫中丸 版權(quán)聲明：
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