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肥胖相關(guān)重要內(nèi)容：
編譯：陳康 內(nèi)臟肥胖、肝臟脂肪和CVD風(fēng)險(xiǎn) 整體肥胖與腹型肥胖有很強(qiáng)的相關(guān)性；然而，一些個(gè)體可被分類為具有整體肥胖而不是腹型肥胖。根據(jù)BMI對(duì)肥胖的定義，在沒(méi)有整體肥胖的情況下，腹型肥胖也可能出現(xiàn)相反的情況。在“正常體重肥胖”的患者中，心臟代謝疾病和CVD的存在會(huì)導(dǎo)致臨床實(shí)踐中CVD風(fēng)險(xiǎn)的錯(cuò)誤分類和診斷不足，尤其是在脂肪過(guò)多但不屬于BMI分類的肥胖患者中。因此，即使在體重正常的個(gè)體中，高腰圍(WC)也可能揭示較高的CVD風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)閃C是腹部體脂的指標(biāo)，與心臟代謝疾病和CVD相關(guān)，是死亡率的預(yù)測(cè)指標(biāo)。WC作為腹型肥胖的一種檢測(cè)方法，提供了身體成分的指標(biāo)，并與BMI一起增加了重要信息。幾個(gè)組織和專家小組建議在臨床評(píng)估中與BMI一起評(píng)估WC指標(biāo)，因?yàn)樵絹?lái)越多的證據(jù)支持內(nèi)臟肥胖是心血管風(fēng)險(xiǎn)的標(biāo)志物。 計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)和磁共振成像(MRI)等成像技術(shù)的發(fā)展是人體成分及其與CVD風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系研究的顯著進(jìn)步。使用這些方法，任何水平的身體橫截面圖像都可以量化各種脂肪組織和異位脂肪貯庫(kù)的面積或體積。異位脂肪沉積通常被認(rèn)為是生理上未儲(chǔ)存在脂肪組織(如肝臟、胰腺、心臟和骨骼肌)中的脂質(zhì)沉積。隊(duì)列影像學(xué)研究顯示，所有脂肪和異位脂肪庫(kù)均相互關(guān)聯(lián)。然而，在任何BMI或總肥胖水平下，腹腔內(nèi)皮下脂肪組織(VAT)量與腹腔內(nèi)或內(nèi)臟脂肪組織(VAT)量相比存在相當(dāng)大的個(gè)體差異。在任何總肥胖癥或皮下肥胖癥水平下，VAT的量可能有2-3倍的變化。 在超重和肥胖類別中，VAT水平低的個(gè)體具有更有利的CVD風(fēng)險(xiǎn)特征，有時(shí)稱為代謝健康型肥胖。最近的數(shù)據(jù)表明，代謝健康型肥胖可能是大多數(shù)人群的一種短暫表型，代謝健康型肥胖的持續(xù)時(shí)間因種族/民族和性別而異49。將代謝健康型肥胖患者與VAT過(guò)量患者進(jìn)行比較時(shí)，VAT過(guò)量患者代表CVD風(fēng)險(xiǎn)最高的個(gè)體分組，與BMI無(wú)關(guān)。VAT/內(nèi)臟脂肪組織與心血管結(jié)局之間的關(guān)系的研究，也證實(shí)VAT是一種明顯的健康危害。影像學(xué)研究顯示，內(nèi)臟型肥胖的常見(jiàn)伙伴是較高的肝臟脂肪堆積，非酒精性脂肪性肝病是其臨床表現(xiàn)?？傮w而言，肝臟脂肪過(guò)多通常與內(nèi)臟型肥胖的心血管風(fēng)險(xiǎn)因素改變相關(guān)。然而，仍存在一個(gè)問(wèn)題，即單獨(dú)的肝臟脂肪過(guò)多是否與較高的心血管風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。孟德爾隨機(jī)分配研究檢測(cè)了易患高肝脂肪的遺傳變異體，但未能顯示與CVD的相關(guān)性。肝臟脂肪過(guò)多可能在代謝異常狀態(tài)的發(fā)病機(jī)制中起主要作用，代謝異常狀態(tài)可在超重/肥胖個(gè)體中發(fā)現(xiàn)。從臨床角度來(lái)看，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)了解以下事實(shí):最常見(jiàn)的非酒精性脂肪性肝病是在VAT過(guò)高的人群中發(fā)現(xiàn)的。因此，從預(yù)防的角度來(lái)看，通過(guò)促進(jìn)改善生活習(xí)慣來(lái)減少內(nèi)臟型肥胖是應(yīng)對(duì)當(dāng)前非酒精性脂肪性肝病流行的關(guān)鍵。 異位脂肪堆積與CVD風(fēng)險(xiǎn) 其他值得關(guān)注的異位脂肪沉積是心包和心外膜脂肪組織。在文獻(xiàn)中，兩者?？苫Q使用，但其解剖位置和功能不同，應(yīng)明確定義。心包脂肪可通過(guò)CT成像，由左或右冠狀動(dòng)脈主干上方范圍下方的心包囊內(nèi)的總脂肪含量組成。這種沉積與高BMI、傳統(tǒng)心血管風(fēng)險(xiǎn)因素和更多致動(dòng)脈粥樣硬化脂蛋白顆粒有關(guān)。在對(duì)年齡、性別、BMI和WC進(jìn)行調(diào)整后，心包脂肪與CVD相關(guān)，但在對(duì)心血管風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行調(diào)整后不相關(guān)。在動(dòng)脈粥樣硬化的多民族研究中，心包脂肪與全因CVD、硬動(dòng)脈粥樣硬化CVD和HF的高風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。將心包脂肪添加至臨床參數(shù)和冠狀動(dòng)脈鈣(CAC)評(píng)分可改善這些結(jié)果的風(fēng)險(xiǎn)辨別。在Rancho Bernardo研究中，經(jīng)年齡、性別、生活方式變量、血脂、葡萄糖和脂肪細(xì)胞因子調(diào)整后，心包脂肪每增加1-SD，全因死亡率風(fēng)險(xiǎn)就增加34%。然而，此研究未顯示除傳統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)因素外，心包脂肪可預(yù)測(cè)CVD事件；必須進(jìn)行額外的研究來(lái)評(píng)估這種關(guān)系。心外膜脂肪組織代表心肌外壁和心包臟層之間的內(nèi)臟脂肪。該脂肪組織來(lái)源于胚胎棕色脂肪組織，并向脈管系統(tǒng)釋放細(xì)胞因子和趨化因子。它與CVD和2型糖尿病患者的總體心血管健康評(píng)分和動(dòng)脈僵硬度相關(guān)。研究表明，心外膜脂肪組織厚度與WC、血壓、胰島素抵抗標(biāo)志物和血脂異常顯著相關(guān)，表明該脂肪組織庫(kù)可被視為高度胰島素抵抗，可能是心血管風(fēng)險(xiǎn)的指標(biāo)。此外，心外膜脂肪厚度已顯示與BMI無(wú)關(guān)的女性睡眠呼吸暫停嚴(yán)重程度相關(guān)，睡眠呼吸暫停與較高的CVD風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。這種脂肪貯庫(kù)可以被動(dòng)員起來(lái)，在持續(xù)氣道正壓治療后觀察到減少。然而，睡眠呼吸暫停患者短期(8-12周)持續(xù)氣道正壓通氣似乎不影響VAT。因此，必須質(zhì)疑較厚的心外膜脂肪是睡眠呼吸障礙的預(yù)測(cè)因素還是后果。 生活方式干預(yù)對(duì)異位/心包脂肪的影響考慮到異位脂肪與CVD風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)聯(lián)，已研究了許多減少這些脂肪組織貯庫(kù)的干預(yù)措施。盡管存在多種降低體脂的藥劑，但生活方式干預(yù)(如糖尿病預(yù)防計(jì)劃/ the Diabetes Prevention Program)可能與藥物治療一樣有效，甚至更有效。在不同年齡的男性和女性中進(jìn)行的隨機(jī)研究發(fā)現(xiàn)，與非運(yùn)動(dòng)對(duì)照組相比，運(yùn)動(dòng)(通常每周3-5次，持續(xù)12-52周)可降低VAT。經(jīng)過(guò)嚴(yán)格控制的研究表明，即使在沒(méi)有體重減輕的情況下，鍛煉也可以降低VAT，一項(xiàng)薈萃分析報(bào)告稱，在沒(méi)有體重減輕的情況下，鍛煉導(dǎo)致VAT減少6.1%。在沒(méi)有體重減輕的情況下，VAT的減少可能與非脂肪質(zhì)量的增加有關(guān)。然而，并非所有研究都表明與對(duì)照相比VAT顯著降低。最有益的運(yùn)動(dòng)干預(yù)似乎是有氧性質(zhì)；僅通過(guò)抗阻訓(xùn)練降低VAT的數(shù)據(jù)是不明確的。同樣，高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)的VAT降低并未始終優(yōu)于中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)的VAT降低，甚至步行3個(gè)月也導(dǎo)致與對(duì)照組相比VAT降低更大。滿足當(dāng)前150 min/wk的體力活動(dòng)建議可能足以降低VAT，無(wú)需通過(guò)額外活動(dòng)進(jìn)一步降低VAT。通過(guò)限制熱量攝入以減重為目標(biāo)的干預(yù)措施也證明了在降低VAT方面的有效性。與飲食干預(yù)相比，運(yùn)動(dòng)干預(yù)在大多數(shù)研究和薈萃分析中顯示出較大的VAT降低，但并非在所有研究中均如此。在糖尿病預(yù)防計(jì)劃(Diabetes Prevention Program)和Look AHEAD試驗(yàn)(促進(jìn)糖尿病健康行動(dòng)/ Action for Health in Diabetes)中實(shí)施的聯(lián)合干預(yù)措施報(bào)告，與對(duì)照組相比，VAT降低幅度更大。運(yùn)動(dòng)干預(yù)似乎也能有效減少肝、心外膜和心包脂肪。然而，一項(xiàng)薈萃分析未發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)可顯著降低心外膜脂肪。已證明限制熱量攝入可減少肝、心外膜和心包脂肪。 雖然WC本身有意義，但WC與身高之比(考慮了身體大小)可能是CVD的更好預(yù)測(cè)因素，也可能被視為衡量肥胖的指標(biāo)。此外，腰臀比(WHR)已顯示可獨(dú)立于BMI預(yù)測(cè)心血管死亡率。根據(jù)國(guó)家健康和營(yíng)養(yǎng)檢查調(diào)查的數(shù)據(jù)，與具有相同BMI但無(wú)中心型肥胖癥的人群相比，美國(guó)人群中具有WHR指示的具有中心型肥胖癥的人群具有更高的心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)?；贑T、MRI、超聲檢查、雙能X線吸收法、空氣置換體積描記法和生物電阻抗分析的非等體積檢測(cè)可用于量化身體成分。美國(guó)心臟協(xié)會(huì)的科學(xué)聲明“在多民族和多種族人群中識(shí)別肥胖和心血管風(fēng)險(xiǎn)(Identification of Obesity and Cardiovascular Risk in Ethnically and Racially Diverse Populations)”中總結(jié)了這些身體成分檢測(cè)值與心血管風(fēng)險(xiǎn)之間關(guān)系的詳情。 因此，通過(guò)WC、WHR或詳細(xì)成像方法檢測(cè)的內(nèi)臟肥胖已被證明是CVD的一個(gè)獨(dú)立于BMI的風(fēng)險(xiǎn)因素。生活方式干預(yù)，尤其是體育活動(dòng)干預(yù)或飲食改變與體育活動(dòng)相結(jié)合的干預(yù)，已被證明可降低VAT和異位脂肪，在某些情況下與體重減輕無(wú)關(guān)。 肥胖冠心病的病理生理學(xué) 動(dòng)脈粥樣硬化與冠心病 動(dòng)脈粥樣硬化過(guò)程始于兒童期，巨噬細(xì)胞泡沫細(xì)胞攝取膽固醇酯，并沉積在血管壁中，導(dǎo)致動(dòng)脈內(nèi)膜增厚。進(jìn)一步的脂質(zhì)積累會(huì)導(dǎo)致脂肪條紋的形成，這種現(xiàn)象在年輕人中幾乎無(wú)處不在。肥胖通過(guò)胰島素抵抗和炎癥等多種機(jī)制加速這些早期動(dòng)脈粥樣硬化變化。在兒童和年輕人的尸檢研究中，肥胖和一些相關(guān)的下游代謝心血管風(fēng)險(xiǎn)因素(包括血壓升高、血脂異常和高血糖)與動(dòng)脈粥樣硬化疾病的程度相關(guān)。然而，即使考慮到這些代謝性心血管風(fēng)險(xiǎn)因素的影響，肥胖仍與明顯的動(dòng)脈粥樣硬化病變相關(guān)。在“青年動(dòng)脈粥樣硬化的病理生物學(xué)決定因素(the Pathobiological Determinants of Atherosclerosis in Youth)”研究中，肥胖與男性動(dòng)脈粥樣硬化病變升高之間的關(guān)聯(lián)僅出現(xiàn)在腹部血管翳較厚的人群中，這表明中樞性肥胖在動(dòng)脈粥樣硬化疾病發(fā)展中的基本作用。內(nèi)臟肥胖會(huì)促進(jìn)全身和血管炎癥，這是動(dòng)脈粥樣硬化過(guò)程所有方面(從脂肪條紋發(fā)展到動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成)的基礎(chǔ)。肥胖誘發(fā)的炎癥會(huì)增加低密度脂蛋白氧化的可能性，進(jìn)而促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的形成。胰島素抵抗與血脂異常有關(guān)(高甘油三酯；低高密度脂蛋白膽固醇；小而致密低密度脂蛋白顆粒)和代謝綜合征(多重CVD危險(xiǎn)因素包括腹型肥胖、致動(dòng)脈粥樣硬化性血脂異常、血壓升高、胰島素抵抗伴或不伴葡萄糖不耐受以及促炎和血栓前狀態(tài))，它們與動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)。肥胖中的內(nèi)皮功能障礙，主要由炎癥和氧化應(yīng)激環(huán)境中一氧化氮的生物利用度降低引起，也是動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展的基礎(chǔ)。頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度作為青年人動(dòng)脈粥樣硬化的早期標(biāo)志物，與肥胖相關(guān)，尤其是從青年到成年體重長(zhǎng)期升高。 冠狀動(dòng)脈疾病意外事件 幾項(xiàng)前瞻性流行病學(xué)研究表明，肥胖與發(fā)生冠心病(CAD)的高風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。對(duì)發(fā)生18 000例CAD事件的> 300 000名成人進(jìn)行的薈萃分析表明，超重和肥胖范圍內(nèi)的BMI與CAD風(fēng)險(xiǎn)升高相關(guān)。具有臨床意義的是，在BMI的各個(gè)級(jí)別，較高的中樞性肥胖指標(biāo)(包括WC和WHR)與較高的CAD和心血管死亡率風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，包括BMI評(píng)估的體重正常者。肥胖的程度和持續(xù)時(shí)間(以過(guò)度總體肥胖和腹部肥胖的總累積暴露量檢測(cè)，并表示為過(guò)度BMI年數(shù)和WC年數(shù))已被證明是比BMI或單獨(dú)WC更能預(yù)測(cè)CAD事件的指標(biāo)。關(guān)于肥胖與CAD的關(guān)聯(lián)在多大程度上獨(dú)立于與超重相關(guān)的代謝性心血管風(fēng)險(xiǎn)因素，存在相互矛盾的結(jié)果。一些大型前瞻性分析表明，肥胖與CAD之間的聯(lián)系主要由高血壓、血脂異常、糖尿病和其他合并癥介導(dǎo)，而其他前瞻性研究表明，即使計(jì)入這些風(fēng)險(xiǎn)因素，肥胖中仍存在顯著的CAD殘留風(fēng)險(xiǎn)。同樣，與其他研究相比，一些研究表明，無(wú)代謝綜合征的肥胖與意外心肌梗死無(wú)關(guān)。對(duì)包括180萬(wàn)人在內(nèi)的21項(xiàng)研究的薈萃分析表明，約有一半的超重和肥胖與CAD的關(guān)聯(lián)可通過(guò)血壓、膽固醇和葡萄糖水平來(lái)解釋。然而，這可能是由于在單個(gè)時(shí)間點(diǎn)評(píng)估的或在一些研究中未直接檢測(cè)的心血管風(fēng)險(xiǎn)因素的殘留混雜所致的低估。代謝綜合征個(gè)體中脂肪細(xì)胞因子的產(chǎn)生、氧化應(yīng)激和血栓前狀態(tài)可能導(dǎo)致CAD風(fēng)險(xiǎn)，超出常規(guī)檢測(cè)的心血管風(fēng)險(xiǎn)因素的解釋范圍。異位脂肪沉積，包括心包和心外膜間隙內(nèi)的脂肪沉積，可能進(jìn)一步加重冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的負(fù)擔(dān)。一項(xiàng)人體病理學(xué)研究報(bào)告稱，部分具有心肌內(nèi)行程的左前降支動(dòng)脈狀況良好(即無(wú)任何內(nèi)膜動(dòng)脈粥樣硬化病變)，這與記錄有動(dòng)脈粥樣硬化的同一動(dòng)脈的心外膜段形成對(duì)比。同樣，在高膽固醇血癥兔中，被脂肪組織包圍的心外膜冠狀動(dòng)脈發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化，而同一動(dòng)脈的心肌內(nèi)段保持不變。因此，心外膜脂肪局部產(chǎn)生脂肪細(xì)胞因子可能通過(guò)旁分泌信號(hào)或通過(guò)血管壁調(diào)節(jié)血管生物學(xué)。 肥胖與微血管疾病除了上述過(guò)度肥胖對(duì)心外膜冠狀血管的影響外，肥胖還與冠狀動(dòng)脈微血管(冠狀動(dòng)脈血流的關(guān)鍵調(diào)節(jié)因子)的異常有關(guān)。冠狀動(dòng)脈微血管疾病通常與梗阻性或非梗阻性CAD共存，并加重其對(duì)心肌缺血和CAD事件的影響。冠狀動(dòng)脈微血管疾病在病理生理學(xué)上與內(nèi)皮功能障礙有關(guān)，并可能與小血管重塑有關(guān)；這種微血管疾病與較高的BMI獨(dú)立相關(guān)，并提供了肥胖患者心血管風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立預(yù)后信息。在前瞻性研究中，通過(guò)減重手術(shù)減重與冠狀動(dòng)脈微血管功能改善相關(guān)。 內(nèi)分泌代謝病疾病 @CK醫(yī)學(xué) 內(nèi)分泌代謝病知識(shí)架構(gòu) @CK醫(yī)學(xué) 內(nèi)分泌代謝病分級(jí)診療 @CK醫(yī)學(xué) |
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