患者女，87歲，2019年3月12日初診。主訴：反復(fù)四肢浮腫20年余，再發(fā)4月?；颊?0年前因四肢腫脹曾被診斷為特發(fā)性水腫，癥狀時輕時重，4月前再次出現(xiàn)雙下肢浮腫嚴重，先后于當?shù)蒯t(yī)院住院治療，查尿常規(guī)、心臟彩超、泌尿系彩超、雙下肢靜脈彩超未見明顯異常，肝功提示：白蛋白33.1g/L，尿酸：393μmol/L，24小時尿蛋白：158mg/L，N-BNP：1890pg/L。診斷為慢性心功能不全、高尿酸血癥。予抗炎鎮(zhèn)痛、利尿強心等治療，未見好轉(zhuǎn)，遂來求診。刻診：四肢重度水腫，皮膚繃緊光亮，手足麻木僵硬，雙下肢乏力，行走困難。汗出不多，活動后心悸，納可，飲水不多，尿少，大便正常，因下肢麻木影響睡眠。舌質(zhì)暗紅水滑，苔白膩，脈弦。

中醫(yī)診斷：水腫（脾腎兩虛，水停血瘀）。

治則治法：健脾溫腎，活血利水。

處方：熟附子10g，肉桂5g，熟地黃30g，茯苓皮45g，澤瀉45g，牡丹皮10g，生山萸肉15g，山藥15g，當歸10g，赤芍15g，川芎10g，澤蘭15g，防己25g，黃芪25g，白術(shù)45g，甘草10g。14劑，常法煎服。

3月26日二診：藥后水腫明顯好轉(zhuǎn)，僅余踝關(guān)節(jié)水腫，但膝關(guān)節(jié)酸麻，夜尿每晚4~5次，夜眠可睡2小時，大便質(zhì)爛，每日2次。舌質(zhì)暗，邊有瘀點，苔白膩，脈弦。水飲去而未盡則踝關(guān)節(jié)水腫，腎陽虛衰失其固攝發(fā)為夜尿頻，脾陽不振運化失司則大便爛，瘀血初去但新血未生，血虛不能濡養(yǎng)關(guān)節(jié)，則膝關(guān)節(jié)酸麻。治以健脾溫腎、養(yǎng)血活血、宣肺利水。上方加生麻黃9g、阿膠5g（烊化）。7劑，常法煎服。

藥后患者水腫消，隨訪1年無復(fù)發(fā)。

按 此案為反復(fù)水腫的老年女性，患者年過八旬，臟腑精氣虛衰，脾虛則水液不從正化，腎虛則水失蒸騰，水飲流溢體表發(fā)為肢腫，水病日久瘀血內(nèi)停導致血水同病，首診運用金匱腎氣丸合當歸芍藥散、防己茯苓湯加澤蘭，溫補脾腎、活血利水消腫，首診初步取效后加入生麻黃開鬼門，阿膠補血活血，綜合運用“開鬼門、潔凈府、去菀陳莝”的治療方法，最終余腫盡消。

古今醫(yī)家治療水腫，多從陽不化氣入手，用“潔凈府”之法為多。但臨床上水腫一旦日久，必當影響臟腑經(jīng)絡(luò)的氣機升降出入，而氣為血之帥，氣滯則導致瘀血內(nèi)生，瘀血閉阻脈道，脈道不利，血不利則為水，反過來又加重了水腫的程度，因此醫(yī)者治療水腫應(yīng)充分重視活血利水法的運用。另外，《素問·經(jīng)脈別論》云“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”，闡述了肺、脾、腎在人體水液代謝中的作用，其中提出肺有通暢調(diào)理水液運行之道路的功能，將脾氣上歸的水液肅降至下焦膀胱和宣發(fā)至外在肌表，以令“水精四布，五經(jīng)并行”。假如肺氣郁閉，通調(diào)水道失職，則外可致玄府閉塞，下可致小便不利。此時當開宣肺氣、提壺揭蓋。本案治療中開鬼門、潔凈府、去菀陳莝的綜合運用，體現(xiàn)了中醫(yī)治病的整體觀。(徐國峰)