遼寧中醫(yī)學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)教研室  白   鋒

濕為六淫之一,自古以來(lái)即認(rèn)為是一種致病因素?，F(xiàn)在,臨床上常見(jiàn)的病證有許多與濕 有密切關(guān)系。故現(xiàn)從濕的性質(zhì)和致病特點(diǎn)、成因、病機(jī)、病證、治療等方面談一下自己的粗 淺體會(huì)。

濕的性質(zhì)和致病的特點(diǎn)

1.具有明顯的季節(jié)性

濕為長(zhǎng)夏的主氣,多盛于夏末秋初之際。此時(shí)因?yàn)殛幱赀B綿,久居霧露潮濕之處,濕從 外侵,濕勝困脾,使脾陽(yáng)不振,不能運(yùn)化水濕而致內(nèi)濕發(fā)生,如水腫、泄瀉等。但我們也必須看到,一年四季均有濕。因此,濕病的發(fā)生不僅限于長(zhǎng)夏,而四季均可見(jiàn)到因濕而致的疾病,不過(guò),長(zhǎng)夏較多而己。

2.濕性重濁

濕為陰邪,其性重濁?！爸亍笔侵笣裥安∧芤鸪林厮崂У淖C狀。其表現(xiàn):(1)頭部有濕,清陽(yáng)不升則頭重而昏,有似以巾纏頭箍而發(fā)緊的感覺(jué)。(2)濕滯關(guān)節(jié)則四肢沉重難舉,倦怠身 重。(3)濕容易傷人的下部?！端貑?wèn)·太陰陽(yáng)明論》說(shuō):“傷于濕者,下先受之?！惫蕚跐裾叱Ｒ?jiàn)下肢重滯,足附浮腫?！皾帷奔捶x濁。(1)指分泌物、排泄物有穢濁不清的特點(diǎn)。如小便 混濁,大便塘泄,痢下膿垢,以及膿瘍、帶、濁等病。(2)臨床上常把舌苔厚膩或垢濁,脈濡或滑或緩,看作是體內(nèi)有濕的重要依據(jù)。

3.病程長(zhǎng)反復(fù)經(jīng)久不已

這是由于濕性粘滯難移,留著不去的特性而決定。如痰飲病,濕飲內(nèi)伏,冬春復(fù)感風(fēng)寒 而反復(fù)發(fā)病,病程遷延很久而不愈;又如濕溫證,也常有濕遏熱伏,兩相搏結(jié)不易速愈的現(xiàn)象。

4.發(fā)病慢致病力強(qiáng)

濕性粘滯,經(jīng)久不己,決定了濕邪致病力強(qiáng)。但濕病的發(fā)生一般比較緩慢,常常不易為 患者所察 覺(jué)。正如《沈氏尊生》所說(shuō):濕病? ?不論內(nèi)外,其重襲乎人,多有不覺(jué)?！?/SPAN>

5.濕為陰邪遏傷陽(yáng)氣阻礙氣機(jī)

濕邪困脾,能抑遏或耗傷脾的陽(yáng)氣。(1)使水濕不運(yùn),溢于皮膚為腫,或流溢腸胃內(nèi)為泄瀉。正如《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論》所說(shuō):“濕勝則濡泄,甚則水閉附腫?！?SPAN lang=EN-US>(2)脾陽(yáng)受遏,陽(yáng)氣 不能運(yùn)行,或氣行不暢導(dǎo)致胸悶、腹脹、院腹痞悶、腹痛后重等證。

6.致病的廣泛性

(1)從濕邪傷及部位來(lái)講,濕邪可侵犯人體的許多部位,不但可以侵犯肌表,而且還可以損害內(nèi)臟。如濕在上焦,出現(xiàn) 頭重,鼻輩,咳嗽痰多;濕在中焦,則有院腹痞滿,嘔吐泄瀉,濕在下焦,則有足附浮腫,淋濁帶下。

（2)濕邪引起的病證是多種多樣的,有傷濕、停濕、痰飲、水腫等。濕還可以與其它外邪結(jié)合而致病,如與熱結(jié)合而成黃疸;與風(fēng)結(jié)合而成風(fēng)濕痹證等。

7,濕具有兩面性

（1)濕從寒化:如《傷寒論·太陰篇》說(shuō):“太陰之為病,腹?jié)M而吐,食不下,自利益甚,時(shí) 腹自痛。若下之,必胸下結(jié)硬”(2)濕從熱化:濕熱蘊(yùn)于心經(jīng),則口舌生瘡糜爛;濕熱注入下焦,發(fā)為痢疾或?yàn)榱軡嵫?、窿閉或帶下;濕熱浸淫肌膚發(fā)為瘡疥,流注關(guān)節(jié)則紅腫疼痛。

總之,濕為陰邪,易從寒化,其治療原則多為溫陽(yáng)化濕。若陽(yáng)旺之體,或兼見(jiàn)于熱病中者,則多為濕熱,其治療原則,宜利水導(dǎo)熱,或清熱利濕。詳見(jiàn)于下。

濕 的 成 因

祖國(guó)醫(yī)學(xué)很早就把濕區(qū)分為二大類(lèi)---外濕和內(nèi)濕。外濕為六淫之一;內(nèi)濕為病理產(chǎn)物,與脾的病理變化有密切關(guān)系。外濕:就是存在于自然界的濕氣。長(zhǎng)夏濕氣最盛,所以,長(zhǎng)夏多 濕病。雨露傷人或久臥濕地。水上作業(yè),涉水淋雨,都屬外濕。外濕固然先傷榮衛(wèi)皮肉,但久 之能內(nèi)舍于脾而傷及內(nèi)臟。內(nèi)濕:是由于脾失健運(yùn)，運(yùn)化失常,水液蓄積停滯而成。水濕在體 內(nèi)的運(yùn)化要靠脾、肺、腎三臟來(lái)進(jìn)行,如《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》說(shuō):“飲入于胃,游溢精氣,上輸 于脾,牌氣散精,上歸于肺,通調(diào)水道,下輸膀胱,水精四布,五經(jīng)并行?！钡渲衅⒆顬橹匾?。所以《素問(wèn)·至真要大論》說(shuō):“諸濕腫滿,皆屬于脾?！庇捎谄⒈旧聿坏哂羞\(yùn)水作用,同時(shí) 還關(guān)系到肺、腎二臟的運(yùn)水作用。當(dāng)久食生冷酒酪之類(lèi),或饑飽失常,脾運(yùn)被傷,而使水濕停聚影響肺、腎二臟的轉(zhuǎn)輸作用,使其功能失調(diào),水液不能運(yùn)化,留于體成內(nèi)濕。

濕的病機(jī)

外濕是外來(lái)之邪，由表傳里,多由體表肌膚侵入。淺則傷人榮衛(wèi)皮肉,或流注筋脈關(guān)節(jié);深則可入內(nèi)臟。濕邪傷人常挾風(fēng)、挾寒、挾熱而致病。同時(shí),又因臟腑功能、身體強(qiáng)弱的不同,濕邪侵入人體又有寒化和熱化的區(qū)別。正如《葉天士溫?zé)嵴摗分兴f(shuō):“陽(yáng)旺之軀,胃濕恒多;陰盛之體,脾濕亦不少?！睏钸_(dá)夫解釋說(shuō):“濕盛則歸太陰,熱甚則歸陽(yáng)明?！?/SPAN>

內(nèi)濕多因飲食不節(jié),損傷脾胃,脾傷,運(yùn)化功能失常,而致津液不得運(yùn)化敷布,故濕從內(nèi)生。因此,中醫(yī)有“脾病生濕”的說(shuō)法。濕聚可發(fā)為濕熱、濕溫、.寒濕。變證有:濕痹、痙厥、咳嗽、痰飲、黃汗、黃疽、腫脹、瘧疾、痢疾、淋證、帶證、廟氣、痔瘡、癰腫等證。

濕的辨證

1.外濕的辨證

(1)表濕證(濕邪傷及人體肌表)

證見(jiàn):惡寒,發(fā)熱不揚(yáng),頭痛如裹,身重,倦怠,胸悶,口不渴,舌苔薄白而滑,脈濡而緩。病機(jī);濕挾風(fēng)寒侵入人體,邪正相爭(zhēng)而發(fā)熱惡寒,因濕性粘滯而發(fā)熱不揚(yáng)；濕性重濁,阻礙氣機(jī),清陽(yáng)不升則頭痛如裹、身重、倦怠、胸悶;濕不傷津則口不渴。舌苔薄白而滑,脈濡而緩,是濕邪在表的指征。

(2)兼證

①寒濕(外感寒濕,流注關(guān)節(jié))

證見(jiàn):全身疼痛關(guān)節(jié)沉重,疼痛較重,行動(dòng)不便,四肢浮鐘,無(wú)汗,大便稀或 澹薄,苔白膩,脈濡遲。

病機(jī):外感寒濕,混合侵入,流注關(guān)節(jié),致使氣血運(yùn)行不暢。濕又為陰 邪,其性重濁,而致全身疼痛,關(guān)節(jié)沉重,疼痛較重,行動(dòng)不便。正如《素問(wèn)·痹論》所說(shuō)’“風(fēng)寒濕三氣雜至合而為痹也。其風(fēng)氣勝者為行痹;寒氣勝者為痛痹;濕氣勝者為著痹也。”水濕溢于四肢則四肢浮腫;水濕滲入大腸則大便稀或塘薄。苔白膩,脈濡遲,為外感寒濕之指征。

②暑濕

證見(jiàn):嘔吐泄瀉,發(fā)熱汗出,胸悶腹?jié)M,不思飲食,苔白滑,脈虛濡。

病機(jī):暑濕外侵,濕停于胃,濁氣上逆則嘔吐,濕滲腸間為泄瀉;暑為熱邪,腠理開(kāi)張則發(fā)熱出汗;濕遏陽(yáng)氣,氣機(jī)不利則胸悶;脾陽(yáng)不運(yùn),水濕內(nèi)停而致腹?jié)M不思飲食。苔白滑,脈虛濡,均為暑濕所致。

③濕熱 (濕邪流注關(guān)節(jié),郁而化熱)

證見(jiàn):發(fā)熱心煩,口渴不欲多飲,四肢關(guān)節(jié)腫痛且重,或見(jiàn)紅腫,胸滿,黃疸,小便黃赤,舌苔黃膩,脈濡數(shù)。

病機(jī):濕邪流注關(guān)節(jié),郁而化熱。濕熱蘊(yùn)著則四肢關(guān)節(jié)腫痛且重,或見(jiàn)紅腫,發(fā)熱,心煩,口渴不欲多飲;濕遏陽(yáng)氣則胸滿;濕熱熏蒸則發(fā)為黃疽;濕熱下走膀恍則小便黃赤。舌苔黃膩,脈濡數(shù),是濕熱所致。

④濕溫(外感熱病)

證見(jiàn):頭痛,惡寒,發(fā)熱,面色淡黃,身重而痛,情緒淡漠,胸悶不饑,不渴,舌苔白,脈弦細(xì)或濡。

病機(jī):濕在表則寒;滯于里則熱;濕阻清陽(yáng),清陽(yáng)不升則頭痛;濕結(jié)于中焦則胸悶不饑;濕著于肌肉則身重;濕不傷津故不渴。苔白,脈弦細(xì)或濡,是濕溫的表現(xiàn)。

2.內(nèi)濕的辨證

(1)濕阻上焦

證見(jiàn):頭重眩冒,胸院痞悶,口淡乏味,食欲不振,苔白膩。

病機(jī):濕阻上焦,清陽(yáng)被遏則見(jiàn)頭重眩冒,胸院痞悶;濕困脾陽(yáng)則食欲不振,口淡乏味。苔白膩,為濕在上焦的表現(xiàn)。

(2)濕阻中焦

證見(jiàn):腹脹飽滿,飲食不化,嘔惡,四肢沉重?zé)o力,便澹下利,苔白厚膩。

病機(jī):濕阻中焦,脾陽(yáng)不運(yùn)則腹脹飽滿,飲食不化;濕阻中焦,濁氣上逆出現(xiàn)嘔惡;脾主四 肢,脾為濕困則四肢沉重?zé)o力;濕滲于下則便溏下利。苔白厚膩為濕勝于內(nèi)的表現(xiàn)。

(3)濕注下焦

證見(jiàn):足腫,小便淋濁,大便塘泄及婦女帶下等證。

病機(jī):濕在下焦,溢于肌膚則足腫為重;濕注于下則出現(xiàn)大便塘泄,小便淋濁,及婦女帶下等證。

(4)濕從熱化

證見(jiàn):①濕熱蘊(yùn)于心經(jīng),則口舌生瘡糜爛。②濕熱侵淫肌膚,則為瘡疥;流注關(guān)節(jié),則紅腫 疼痛。

濕的治療

濕病的治療原則,早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就已有記載。隨著社會(huì)的發(fā)展,歷代醫(yī)家集中了 勞動(dòng)人民的防治經(jīng)驗(yàn),結(jié)合他們自己的臨床實(shí)踐,不斷地加以補(bǔ)充和豐富?？偟恼f(shuō)來(lái)不外以 健脾利濕、舒暢氣機(jī)及利小便為主。現(xiàn)根據(jù)個(gè)人在學(xué)習(xí)和臨床中的體會(huì)談一下濕的治療。

1.祛濕解表法

這是用于外濕的主要治療法則,適用于表濕證。濕邪在表,宜從微汗而解,忌大發(fā)汗;否則濕邪不盡,反致傷陽(yáng)耗陰。代表方劑:羌活勝濕湯。

病例:

王xx,女,64歲。本溪縣東營(yíng)房公社。頭痛而重己十七年。每遷陰雨天,頭重疼痛加重,用布袋裹頭似覺(jué)好受,疼時(shí)不斷呻吟,胸悶惡心,食欲不振,口淡乏味,四肢倦怠,舌苔白膩,脈濡。

此為風(fēng)濕束表,濕性重濁粘膩,遏阻陽(yáng)氣清陽(yáng)不升所致。治以祛濕解表之法。

處方:蔓荊子25克羌活15克  蒿本10克 防風(fēng)10克 白芷10克甘草10克 水煎服。服三劑后,頭痛減輕,但有時(shí)仍發(fā)作,食欲不振。上方加白術(shù)15克、神曲15克,繼服六劑,癥 狀好轉(zhuǎn),基本治愈。

2.除濕活絡(luò)法

適用于外感寒濕,流注關(guān)節(jié),致使關(guān)節(jié)疼痛而沉重等癥狀的治療。代表方劑:蠲痹湯。

病例:王xx,男,48歲。本溪縣堿廠公社。兩膝關(guān)節(jié)疼痛己三年,因出汗后涉水所致,關(guān) 節(jié)疼痛而發(fā)沉,陰雨天加重。曾服抗風(fēng)濕藥及強(qiáng)地松等藥,服后可減輕。但近一年來(lái),兩膝關(guān) 節(jié)疼痛加重,發(fā)沉,兩下肢不能行動(dòng)。苔白膩,脈濡略遲。

本病為汗后感受寒濕,流注關(guān)節(jié)致使氣血運(yùn)行不暢,而發(fā)為痹證。治以除濕活絡(luò)之法。處方:羌活15克 防風(fēng)15克 薏苡仁20克桂枝15克 牛膝10克 地龍15克水 煎 服,三劑。局部用楊樹(shù)葉、柳樹(shù)葉、桑樹(shù)葉熏洗,配合針灸,針兩膝眼、陽(yáng)陵泉、足三里、豐隆等穴。繼 服上方十二劑后,癥狀緩解,能走動(dòng),并能擔(dān)負(fù)一定的家務(wù)勞動(dòng)。

3.芳香化濁法

適用于暑濕之證。本法主要是應(yīng)用一些芳香辛燥之品,宣散辟穢,醒脾和中,以達(dá)到利 濕的目的。代表方劑:霍香正氣散。

病例:劉x,男,14歲。本溪縣堿廠公社趙堡大隊(duì)。夏季涉水后,腹痛,腹瀉為水樣便,日十余次已一天,伴有身重,惡心嘔吐,苔白膩,脈沉滑。診為暑濕泄瀉。治以清暑祛濕,芳香化 濁處方:藿香15克厚樸10克 蘇葉10克 陳皮10克茯苓10克 白術(shù)10克 半夏10克滑 石15克 甘草10克 服一劑后,癥狀緩解。二劑后腹瀉已止而痊愈。

4.清熱化濕法

適用于濕邪流注關(guān)節(jié),郁而化熱,或濕熱熏蒸發(fā)為黃疸等病的治療。代表方劑:濕熱痹,蒼術(shù)白虎湯;黃疸,以茵陳五苓散為主。

病例:于Xx,男,54歲。本溪縣堿廠公社。黃疸已三天。先眼目發(fā)黃,繼而全身皆黃,色 鮮明。伴有發(fā)熱,惡心,食欲不振,身重,右脅肋疼痛,腹脹便溏,苔厚膩微黃,脈濡數(shù)。此為濕 遏熱伏、膽液不循常道溢于肌膚所致的黃疸。

本例為濕勝于熱,濕邪內(nèi)阻而出現(xiàn)上述諸證。治以清熱利濕化濁之法。

處方:茵陳25克桅子10克 藿香15克 云苓15克蒼術(shù)15克 澤瀉10克 郁金15克半夏10克 黃芩10克 元胡 1 0 克 共服十二劑后黃疽消失,諸證悉除。

5.宣化濕熱法

適用于濕溫病,濕邪偏重,病在氣分的治療。代表方劑:霍樸夏苓湯。

6.燥濕化痰法

適用于濕痰犯肺引起的咳嗽等證。代表方劑:二陳湯。

病例:王xx,男,48歲。新賓縣下夾河公社。三天前發(fā)燒,惡寒,咳嗽,痰多色白而粘,食 欲不振,胸悶,身重,舌苔膩,脈弦滑。此例為脾失健運(yùn),聚濕生痰,痰濕犯肺,肺氣失宣所致。治以健脾燥濕,化痰正咳。

處方:陳皮15克半夏10克 茯苓15克 杏仁15克桔梗10克 白術(shù)15克 前胡15克甘草10克 水煎服。服六劑后治愈。

7.溫化痰飲法

適用于飲停于肺的支飲證。代表方劑:小青龍湯。

病例:紀(jì)xx,女,76歲,本溪縣堿廠公社堿廠大隊(duì)二小隊(duì)?；伎人源∫讯嗄?。近兩 個(gè)月因感冒咳喘加重,痰多色白,心悸氣短,發(fā)熱惡寒,顏面浮腫,不能平臥,大便干。舌苔白膩,脈弦緊。

此例為痰飲內(nèi)伏于肺,又復(fù)感風(fēng)寒,新感觸動(dòng)伏飲而成的支飲病。以發(fā)表溫里、瀉肺逐飲之法治之。

處方:陳皮15克白芍15克 細(xì)辛5克 半夏10克五味子10克 桔梗10克 前胡15克郁李仁15克 云苓15克雙皮15克 水煎服。服九劑后咳嗽減輕,浮腫已消。后又服六劑能 起床步行,可做簡(jiǎn)單的家務(wù)活。

8.疏風(fēng)利水宣通肺氣法

適用于風(fēng)水泛濫所致的水腫病。其機(jī)制是應(yīng)用發(fā)汗的方法,宣通肺氣,調(diào)整皮膚腠理機(jī)能以達(dá)到通調(diào)水道,利濕消腫的目的。代表方劑越脾加術(shù)湯。

病例:王XX,女,27歲,鐵法煤礦家屬。顏面浮腫已五天,尿少色赤,發(fā)熱惡寒,微咳，舌質(zhì)紅,脈沉滑。尿檢查:肉眼血尿,蛋白(+++),鏡檢紅細(xì)胞滿視野,上皮細(xì)胞每視野3-5個(gè)。此例證屬風(fēng)水。水氣內(nèi)停,風(fēng)邪外襲,肺失通調(diào),膀胱氣化失常所致。

處方:炙麻黃5克杏仁15克 防己15克 生石膏30克 雙皮15克 車(chē)前15克白茅根25克 水煎服,服六劑后浮腫見(jiàn)消。尿蛋白(+)紅細(xì)胞每視野20-30個(gè)、白細(xì)胞每視野10-15個(gè)。

上方去麻黃加坤草25克,共服十八劑后癥狀消失,蛋白(一)。

9.溫中健脾法

適用于過(guò)食生冷,或寒濕之邪損傷脾陽(yáng)引起的寒濕泄瀉。證見(jiàn):腹脹腸鳴、腹痛喜按,大 便塘,苔白不渴,脈濡。這種腹瀉和腎有密切關(guān)系。治療應(yīng)以溫中散寒、健脾利濕為主。如有 腎陽(yáng)不足,應(yīng)加溫腎止瀉之品。常用方劑:理中湯。

10.清腸化濕法

適用于大腸濕熱證,小腹脹滿,大便不通,頭脹胸悶,舌苔灰黃,脈濡。治以清腸化濕,導(dǎo) 濁行滯。代表方劑:宣清導(dǎo)濁湯。

以上是我個(gè)人在學(xué)習(xí)和臨床中對(duì)濕的粗淺體會(huì),不當(dāng)之處,請(qǐng)給以批評(píng)指正。