??2022年4月，國家衛(wèi)生健康委發(fā)布腫瘤相關診療指南，其中關于分期的解讀是：

 分期分為臨床分期和病理分期，分別對應術前和術后的，英文縮寫對應為cTNM和pTNM。其中T代表腫瘤（Tumor），N代表淋巴結（Node），M代表轉移（Metastasis）。因為臨床分期是指導下一步治療的重要步驟，所以我們需要了解活檢明確病理類型后，還需要完善哪些檢查才能做出正確的臨床分期。接下來，我們分別看看各自的分期（根據AJCC/UICC第8版）。

 T 分期（原發(fā)腫瘤） ：總共分為7種不同情況

? TX：未發(fā)現原發(fā)腫瘤，或者通過痰細胞學或支氣管灌洗發(fā)現癌細胞，但影像學及支氣管鏡無法發(fā)現。（這里提示患者臨床僅出現咯血或者咳痰癥狀，而其他檢查未發(fā)現腫塊，則需要做痰細胞學或者支纖鏡行灌洗液病理學檢查）

? T0：無原發(fā)腫瘤的證據。（有些患者只有淋巴結或者其他部位發(fā)現異常，取活檢病理提示來源于肺，但肺內無腫瘤證據）

? Tis：原位癌 （這種一般需要完整的組織病理顯微鏡看到腫瘤未突破基底膜）

? T1：腫瘤最大徑≤3cm，周圍包繞肺組織及臟層胸膜，支氣管鏡見腫瘤侵及肺葉支氣管，未侵及主支氣管。

? T1mi：微浸潤性腺癌。（這個也需要完整的組織病理才能確定，上一篇我們知道如果完全切除，這類通?？梢灾斡?T1a：腫瘤最大徑≤1cm。T1b：腫瘤 1cm<最大徑≤2cm。T1c：腫瘤 2cm<最大徑≤3cm。

? T2：腫瘤 3cm<最大徑≤5cm；或者腫瘤侵犯主支氣管 （不常見的表淺擴散型腫瘤，不論體積大小，侵犯限于支氣管壁時，雖可能侵犯主支氣管，仍為T1），但未侵及隆突；侵及臟層胸膜；有阻塞性肺炎或者部分或全肺肺不張。符合以上任何 1 個條件即歸為 T2。T2a：腫瘤3cm<最大徑≤4cm。T2b：腫瘤4cm<最大徑≤5cm

? T3：腫瘤 5cm<最大徑≤7cm。或任何大小腫瘤直接侵犯以下任何1個部位，包括：胸壁（包含肺上溝瘤）、膈神經、心包；同一肺葉出現孤立性癌結節(jié)。符合以上任何1個條件即歸為T3。

? T4：腫瘤最大徑＞7cm；無論大小，侵及以下任何1個部位，包括：縱隔、心臟、大血管、隆突、喉返神經、主氣管、食管、椎體、膈肌；同側不同肺葉內孤立癌結節(jié)。 

從T1開始，臨床醫(yī)生需要了解腫瘤的具體大小，與周圍組織的關系以及肺葉內有沒有轉移來判斷腫瘤的分期，這里就涉及到纖支鏡、胸部CT/MR。

 N - 區(qū)域淋巴結

NX：區(qū)域淋巴結無法評估。

N0：無區(qū)域淋巴結轉移。

N1：同側支氣管周圍及（或）同側肺門淋巴結以及肺內淋巴結有轉移，包括直接侵犯而累及的。

N2：同側縱隔內及（或）隆突下淋巴結轉移。

N3：對側縱隔、對側肺門、同側或對側前斜角肌及鎖骨上淋巴結轉移。

M - 遠處轉移

MX：遠處轉移不能被判定。

M1a：局限于胸腔內，對側肺內癌結節(jié)；胸膜或心包結節(jié)；或惡性胸膜（心包）滲出液。

M1b：超出胸腔的遠處單器官單灶轉移（包括單個非區(qū)域淋巴結轉移）。

M1c：超出胸腔的遠處單器官多灶轉移/多器官轉移。

遠處轉移涉及到其它部位，肺癌最常見轉移的部位是肝、腎上腺、骨、腦等部位，所以臨床上臨床醫(yī)生除了胸部CT以外，還會根據患者的癥狀來開具檢查如全腹部CT、肝膽彩超、骨掃描、頭顱MR等。

 肺癌的影像檢查方法主要包括：X線胸片、CT、MRI、超聲、核素顯像、PET 等方法。主要用于肺癌診斷和鑒別診斷、分期和再分期、評估手術可切除性、療效監(jiān)測及預后評估等。影像學檢查是無創(chuàng)檢出和評價腫瘤的最佳方法，影像學信息使臨床醫(yī)師對于腫瘤預后的判斷和治療決策的制訂都更有把握。在肺癌的診治過程中，應根據不同的檢查目的，合理、有效地選擇一種或多種影像學檢查方法。

 還有一個需要挑出來另外描述的檢查就是 PET-CT。因為目前 PET-CT 仍是自費，而且價格偏貴，對于一些病人來說不能立馬接受，臨床醫(yī)生認為它在一些情況下對于分期指導治療起到了重要的作用，所以指南上提到了在哪些情況下推薦使用 PET 。

 PET 是肺癌診斷、分期與再分期、療效評價和預后評估的最佳方法，根據 NCCN 腫瘤學臨床實踐指南、美國胸科醫(yī)師協會臨床實踐指南以及國內專家共識，對于下列情況，有條件者推薦使用 PET：

① 孤立肺結節(jié)的診斷與鑒別診斷（≥8mm 的實性結節(jié)、部分實性結節(jié)持續(xù)存在且內部實性成分≥6mm）；

② 肺癌治療前分期，PET 對于淋巴結轉移和胸腔外轉移（腦轉移除外）有更好的診斷效能；

③ 肺癌放療定位及靶區(qū)勾畫；

④ 輔助鑒別常規(guī) CT 無法判斷的腫瘤術后瘢痕與腫瘤復發(fā)，如 PET 攝取增高，需活檢證實；

⑤ 輔助鑒別常規(guī) CT 無法判斷的腫瘤放療后纖維化與腫瘤殘存 / 復發(fā)，如 PET 攝取，需活檢證實；

⑥ 輔助評價肺癌療效（尤其是分子粑向治療)，推薦應用 PET 實體瘤療效評價標準（表1）。

 從指南推薦來看，如果患者經濟許可，在治療前都推薦做PET-CT，除了腦轉移以外（因為腦組織是高代謝組織，判斷轉移還是需要做磁共振）。指南還特別提到分子靶向治療療效的判斷推薦做PET，其實現在隨著免疫監(jiān)測點抑制劑的應用越來越普遍，和分子靶向治療一樣，有時候治療有效時，使用普通的CT看到腫塊大小和之前一樣，甚至有些還增大，但實際上腫瘤是處于抑制狀態(tài)，這種情況PET就顯示出優(yōu)勢，這與它的檢查原理有關：應用放射性核素標記參與人體正常代謝的生理物質。比如葡萄糖、氨基酸、脂肪酸等形成于腫瘤發(fā)生、發(fā)展，各個階段高度相關極具特征的示蹤劑引入人體之后，參與細胞代謝。然后患者通過在體外用PET顯像儀器，用高分辨率的圖像直觀地顯示出來，能夠明確腫瘤組織與機體的正常組織細胞代謝的差異。

表1 實體瘤 PET 療效評價標準（2009年）

注：推薦采用瘦體重校正標準攝取值，減少治療過程中患者體重變化對參數的影響