病理干貨|滑膜肉瘤的病理診斷

新用戶6303EPAi 2022-11-07 發(fā)布于上海

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作者簡介：

袁俊清 | 碩士、主治醫(yī)師

病例一

病史：

患者，女，22歲，發(fā)現(xiàn)腹壁腫塊入院。

大體檢查：

送檢灰白色腫塊，大小2×1.5×1cm，切面灰白色、質(zhì)脆。

腫瘤細胞呈交織狀、條束狀排列

壞死

血管外皮瘤樣結(jié)構(gòu)

腫瘤細胞呈梭形或胖梭形，核呈梭形或卵圓形，核深染

核呈梭形或卵圓形，核深染，染色質(zhì)細致可見小核仁；可見核分裂；胞質(zhì)少而不清晰

腫瘤細胞呈漩渦狀排列；找見核分裂

CKpan

EMA

H3K27Me3

BCL2

CD99

SS18（SYT）基因重排

左右滑動，查看更多

病理診斷：

(腹壁) 梭形細胞滑膜肉瘤。

備注：FISH檢測顯示SS18(SYT)基因重排。

免疫組化結(jié)果：CKpan（少量陽性），EMA（+），Bcl-2（+），CD99（+），STAT6（-），CD34（-），H3K27Me3（+）。

病例二

病史：

患者，女，14歲，發(fā)現(xiàn)右腋下包塊，按壓時疼痛就診。

彩超：

右腋下軟組織內(nèi)見不均質(zhì)低回聲區(qū)，邊界清，形態(tài)欠規(guī)則。

腫瘤細胞呈交織狀、條束狀排列

鈣化

膠原纖維

乳頭狀結(jié)構(gòu)

乳頭狀結(jié)構(gòu)、裂隙狀結(jié)構(gòu)

上皮樣瘤細胞和梭形瘤細胞混合分布

囊性變

表面為上皮樣瘤細胞，其下為梭形瘤細胞

乳頭狀結(jié)構(gòu)，表面為上皮樣瘤細胞，軸心為梭形瘤細胞

左側(cè)為梭形瘤細胞，右側(cè)為上皮樣瘤細胞呈裂隙樣、乳頭狀結(jié)構(gòu)

梭形瘤細胞呈條束狀、漩渦狀排列，腫瘤細胞形態(tài)基本一致，梭形或胖梭形，核呈梭形或卵圓形

上皮樣瘤細胞呈立方形或高柱狀，細胞核較大，呈圓形或卵圓形，染色質(zhì)細致，胞質(zhì)豐富，嗜伊紅色

CKpan

BCL2

CD99

EMA

KI67

TLE1

左右滑動，查看更多

病理診斷：

(右腋下) 雙相型滑膜肉瘤（BSS）。

備注：FISH檢測顯示SS18(SYT)基因重排。

免疫組化結(jié)果：CKpan（+），EMA（+），CD99（+），WT1（-），CD34（-），D2-40（-），GATA-3（-），Bcl-2（+），STAT6（-），TLE1（+），Ki-67（+，30-40%）。

滑膜肉瘤復(fù)習

Ⅰ

定義

滑膜肉瘤（synovial sarcoma，SS）是一類具有間葉和上皮雙相性分化的惡性腫瘤，在細胞遺傳學上具有特征性染色體易位t（X；18）（p11；q11），產(chǎn)生SS18（SYT）-SSX融合性基因。

編碼

滑膜肉瘤，非特指性 ICD-O 9040/3

梭形細胞型滑膜肉瘤 ICD-O 9041/3

雙相型滑膜肉瘤 ICD-O 9043/3

Ⅱ

臨床特征

(一) 流行病學

1、發(fā)病率

較為少見的惡性腫瘤，約占軟組織肉瘤的5%-10%。

2、發(fā)病年齡

好發(fā)于10-40歲的青少年和青年人，少數(shù)病例可發(fā)生于兒童和60歲以上中老年人。

3、性別

男性略多見。發(fā)生于周圍神經(jīng)的SS多見于女性。

(二) 部位

主要發(fā)生于四肢深部軟組織，多鄰近關(guān)節(jié)，特別是膝關(guān)節(jié)。

部分病例也可發(fā)生于頭頸部。

少數(shù)病例可發(fā)生于軀干。

偶可位于腎、腹膜后、周圍神經(jīng)、胸膜、肺、縱隔、胃腸道和生殖道等部位。

極個別病例可發(fā)生于神經(jīng)內(nèi)。

(三) 癥狀和體征

多表現(xiàn)為深部緩慢性生長的腫物，少數(shù)病例位于淺表軟組織。

術(shù)前病程可較長，長者可達10-20年。

半數(shù)患者伴有疼痛感，一部分病例可有外傷史或因外傷而發(fā)現(xiàn)腫瘤。

(四) 影像學

腫瘤位于關(guān)節(jié)附近，分葉狀或結(jié)節(jié)狀，部分病例伴有囊性變。

部分病例可有清楚的周界，可被誤認為良性病變。

1/3病例可顯示有鈣化。

Ⅲ

病理特征

(一）大體檢查

結(jié)節(jié)狀，周界多較清楚，可被覆纖維性假包膜，也有病例呈浸潤性生長。

質(zhì)軟和質(zhì)韌。

直徑多為3-10cm，但可<1cm，或>15cm。

切面呈灰紅、灰白色或灰褐色，部分病例可伴有鈣化或骨化，少數(shù)病例可呈囊狀。

可有壞死灶。

(二）鏡下特征

1.組織學特征

(1) 梭形細胞型：

50-60%，最常見，最易誤診。

主要由條束狀、交織狀或漩渦狀排列的梭形細胞組成，也可呈長條束狀、魚骨樣、人字形排列。

梭形細胞形態(tài)上比較一致(無明顯多形性)，梭形或胖梭形。

核形態(tài)相對一致，梭形或卵圓形，溫和，常重疊，核深染，核仁不明顯，胞質(zhì)少而不清晰。

梭形細胞的密度可不均勻，可呈疏密交替狀分布。

核分裂象多少不等。

局部區(qū)域可有血管外皮瘤樣結(jié)構(gòu)。

間質(zhì)內(nèi)?？梢娚⒃诘姆蚀蠹毎?。

其他改變包括：①可有膠原纖維；②約20-30%病例伴有程度不等的鈣化和骨化，鈣化明顯時可掩蓋腫瘤細胞，也稱鈣化性滑膜肉瘤；③間質(zhì)可伴有明顯的黏液樣變性。

(2) 雙相型：

約占20-30%，僅次于梭形細胞型。

鏡下形態(tài)比較經(jīng)典，由不同比例的上皮樣細胞和梭形細胞組成。

上皮樣細胞呈立方形或高柱狀，細胞核較大，圓形或卵圓形，染色質(zhì)細致或呈空泡狀，胞質(zhì)豐富，可呈嗜伊紅、淡染或透亮狀，胞界清晰。

上皮樣細胞可呈腺腔樣（腔內(nèi)可含有嗜伊紅色分泌樣物或黏液）、乳頭狀、梁狀和實性巢團狀等排列。

腫瘤內(nèi)的梭形細胞成分同梭形細胞型滑膜肉瘤。

上皮樣細胞和梭形細胞之間可以分界清楚，也可以分界不清或有移行。

(3) 差分化型：

>60%的滑膜肉瘤內(nèi)可出現(xiàn)分化較差的區(qū)域。

差分化區(qū)域在腫瘤內(nèi)所占比例多少不等，可為局灶性，也可占20-30%以上，甚至可達90%。

包括3種形態(tài)學亞型，分別由分化差的小圓形細胞、大圓形細胞、高度惡性的胖梭形細胞組成。部分病例還可呈橫紋肌樣形態(tài)。

細胞明顯異型，核分裂象易見，可超過15個/10HPF，可見血管外皮瘤樣結(jié)構(gòu)，常伴壞死。

易誤診為其他各種類型的軟組織肉瘤。

(4) 單相上皮型：

罕見，<5%。

主要由腺樣排列的上皮樣細胞組成，腺體周圍可見有少量的梭形細胞成分。

但也有純上皮、而不見梭形細胞成分的病例。

Ⅳ

免疫組織化學染色

Keratin（+），EMA（+）

*梭形細胞特征性灶性/散在表達

*上皮成分強陽性表達（雙相型SS）

TLE1彌漫性核強（+）

*局灶或弱陽性表達不特異

*TLE1彌漫性表達也可見于孤立性纖維性腫瘤和雙表型鼻腔鼻竇肉瘤（少見）

40%病例灶性S100蛋白（+）和（或）SOX10（+）

CD56（+），CD99（+）

40%-70%病例calretinin(+) (可為彌漫性)

CD34、SMA、desmin、myogenin、Pax3、Syn、TTF1、 NKX2.2（-）

多數(shù)病例H3K27Me3保留

Ⅴ

遺傳學

超過90%滑膜肉瘤具有特征性的t（X；18）（p11；q11），使位于18號染色體SS18基因（SYT）與位于X染色體SSX基因的其中一條（SSX1、SSX2或SSX4）融合。

2/3病例具有SS18-SSX1融合，1/3具有SS18-SSX2融合，少數(shù)SS18-SSX4融合。

SSX1常見于雙相型；SSX4較為少見。

Ⅵ

鑒別診斷

1、纖維肉瘤

形態(tài)與梭形細胞型滑膜肉瘤相似；

瘤細胞不表達CK和EMA；

FISH檢測無SS18基因易位。

2、纖維肉瘤樣隆突性皮纖維肉瘤（DFSP)

主要發(fā)生于淺表軟組織；

可含有經(jīng)典的DFSP區(qū)域；

部分病例CD34（+）（可散在或無）；

keratin和TLE1（-）；

特征性COLIA1-PDGFB融合基因。

3、上皮樣肉瘤

腫瘤細胞多形性更明顯，

可見多邊形和圓形的瘤細胞，胞質(zhì)深嗜伊紅色，

瘤細胞常呈結(jié)節(jié)狀或地圖狀分布，結(jié)節(jié)中央常見壞死。

除上皮性標記外，多數(shù)上皮樣肉瘤表達CD34，瘤細胞失表達INI1。

4、平滑肌肉瘤

多數(shù)腫瘤顯示明顯的嗜伊紅色胞質(zhì)；

核多形性明顯；

SMA（+），h-caldesmon（+），desmin不等（+）；

一般keratin和EMA（-）。

5、惡性間皮瘤

發(fā)生于胸膜的梭形細胞滑膜肉瘤可被誤診為肉瘤樣間皮瘤。

發(fā)生于腹腔的雙相型滑膜肉瘤可被誤診為混合型惡性間皮瘤。

6、孤立性纖維性腫瘤

部分滑膜肉瘤可有較多的膠原纖維，可被誤診為孤立性纖維性腫瘤。

瘤細胞表達CD34和STAT6。

7、惡性周圍神經(jīng)鞘膜瘤

多起自于大神經(jīng)，或由神經(jīng)纖維瘤惡變而來，后者于鏡下有時可見神經(jīng)纖維瘤成分；

瘤細胞不表達AE1/AE3和EMA；

可程度不等地表達 S-100蛋白、SOX10和CD34；

常失表達H3K27Me3。

8、骨外尤因肉瘤

瘤細胞表達CD99和NKX2.2，可局灶性表達Syn等神經(jīng)內(nèi)分泌標記；

FISH檢測顯示 EWSR1基因易位。

9、BOCR-CCNB3(尤因樣）肉瘤

可類似低分化SS；

CD99（+），TLE1（表達不等）；

無SS18（SYT）重排。

Ⅶ

治療

完整切除，并使切緣陰性。術(shù)后輔以放化療。

復(fù)發(fā)性病灶再切除，可能需要根治性手術(shù)，包括截肢。

Ⅷ

預(yù)后

滑膜肉瘤預(yù)后不一，5年生存率為50%-85%。

主要預(yù)后因素包括STAGE分期、腫物大小、FNCLCC組織分級。

腫瘤體積?。?lt;5cm)、兒童患者，預(yù)后相對較好；

腫瘤體積大（>5cm)、患者年齡>40歲、組織學上為差分化型、臨床高分期，預(yù)后相對較差。

總的局部復(fù)發(fā)率為40%-70%；遠處轉(zhuǎn)移率為40%-50%。

最常見的轉(zhuǎn)移部位為肺，其次為淋巴結(jié)和骨髓。

梭形細胞型和雙相型在預(yù)后上無差異性。

致謝：

本病例經(jīng)復(fù)旦大學附屬腫瘤醫(yī)院病理科王堅主任會診。

參考文獻 向上滑動閱覽

1.王堅，朱雄增主編，《軟組織腫瘤病理學》，2017，1302-1322.

2.Rekhi B, Folpe AL, Yu L. WHO Classification of Soft Tissue and Bone Tumours, 5th ed. Lyon: International Agency for Research on Cancer; 2020.

3.王堅，范欽和主編，《臨床病理診斷與鑒別診斷——軟組織疾病》，2020，510-514.

4.王堅，喻林，劉綺穎主譯，軟組織腫瘤診斷病理學，2021，666-676.

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6.H Cheng, Chi Yihebali, HT Zhang，et al.Clinical Characteristics, Pathology and Outcome of 237 Patients With Synovial Sarcoma: Single Center Experience.Int J Surg Pathol. 2022 Jun;30(4):360-369.

7.Akihiko Yoshida, Yasuhito Arai, Kaishi Satomi,Identification of novel SSX1 fusions in synovial sarcoma,Mod Pathol. 2022 Feb;35(2):228-239.

END

供稿 | 袁俊清

編輯 | liao

審核 | 審核組