李今庸

《金匱要略》肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七

概述
本篇論述肺痿、肺癰和咳嗽上氣三種病。肺痿病，為多種因素致津液虛少肺虛燥熱而發(fā)病，其主要證候?yàn)榭人酝僬Q沐濁睡或有膿血不腥臭，脈虛數(shù)，治以止逆下氣，方用麥門冬湯。至于虛寒肺痿者，為甘草干姜湯證。肺癰病，是由風(fēng)熱蓄結(jié)于肺，郁蒸氣血化為癰膿，以口中辟辟燥，咳即胸中隱隱痛，時出濁唾膿血腥臭，脈數(shù)實(shí)，其膿將成未成，治以《千金》葦莖湯清
熱活血；其膿已成，治以桔梗湯排膿解毒。咳嗽上氣，除見于肺痿、肺癰之證外，為屬肺脹之病。其病是外寒激動內(nèi)飲上逆于肺，致息道狹窄，呼吸不利，證見咳嗽唾泡沫，上氣喘促，喉中如水雞聲，胸滿窒塞，寒熱脈浮，以外散寒邪、內(nèi)降水飲為治，方用越婢加半夏湯、小青龍加石膏湯、射干麻黃湯、厚樸麻黃湯等；外邪已解，飲邪壅逆肺中不去者，治以葶藶大棗瀉肺
湯；外無表邪全由飲邪上逆為病而脈沉者，用澤漆湯決壅泄水；濁痰停肺為病而唾濁者，用皂莢丸滌濁驅(qū)痰。

一、問曰：熱在上焦者，因咳為肺痿。肺痿之病，從可得之？
師曰：或從汗出，或從嘔吐，或從消渴，小便利數(shù)，或從便難，又被快藥下利，重亡津液，故得之)。
曰：寸口脈數(shù)，其人咳，口中反有濁唾涎沫者何？師曰：為肺痿之病2)。若口中辟辟燥，咳即胸中隱隱痛，脈反滑數(shù)，此為肺癰3)。

小結(jié)
本篇所論肺痿、肺癰、咳嗽上氣三種病，都是屬于肺部病變。然由于致病因素之不同和病人體質(zhì)強(qiáng)弱之差異，因而在證候之表現(xiàn)上也就不盡一致。

本篇所載肺痿一病，是由于某種原因，致使津液枯竭產(chǎn)生燥熱而發(fā)生。其病之主要證候是：“脈數(shù)虛”，“咳，口中反有濁唾涎沫”。在治療上，以麥門冬湯為主方。然肺痿亦有屬于虛寒者，則用甘草干姜湯方。

本篇所載肺癰一病，是由于風(fēng)熱之邪蓄結(jié)壅阻，致使血郁痰裹聚而為毒所成。其病之主要證候是：“脈數(shù)實(shí)”、“口中辟辟燥，咳即胸中隱隱痛”，“時出濁唾腥臭”。肺癰病原是屬于邪氣盛實(shí)，其附方《千金》葦莖湯散結(jié)通瘀為其病初成的一個有效方劑，若其膿成毒潰以后，正氣也虧，用桔梗湯清熱排膿。

本篇所載肺痿、肺癰二病，主要方面是同屬“熱在上焦”，證候都表現(xiàn)為“脈數(shù)，咳唾膿血”。然肺痿屬虛熱，其證候?yàn)槊}數(shù)虛，咳嗽不劇，不引胸痛，唾出膿血不腥臭；肺癰屬實(shí)熱，其證候表現(xiàn)為脈數(shù)實(shí)，咳嗽劇烈，且引胸中隱隱痛，睡出膿血有腥臭。

本篇所載咳嗽上氣一病，除肺痿、肺癰證候中伴有者而外，則是由于外邪和內(nèi)飲相和，壅逆于肺氣所引起。其病之主要證候是：“咳逆上氣”，并常伴有“喘滿”、“脈浮”等。在治療上，指出“上氣喘而燥者，屬肺脹，欲作風(fēng)水，發(fā)汗則愈”。是用越婢加半夏湯、小青龍加石膏湯、射干麻黃湯、厚樸麻黃湯等發(fā)散表邪以降逆逐飲。如表邪已解，內(nèi)飲未除而仍壅塞于肺，致胸滿浮腫咳嗽上氣喘鳴迫塞者，以葶藶大棗瀉肺湯以泄閉排濁。如完全由于內(nèi)邪上逆為病者，則是皂莢丸、澤漆湯等決通壅塞以蠲痰瀉水。

九、脈沉者（1)，澤漆湯主之（2)。
澤漆湯方
半夏半升，紫參五兩，一作紫菀，澤漆三斤，以東流水五斗，煮取一斗五升，生姜五兩，白前五兩，甘草 黃芩 人參 桂枝各三兩。
上九味，嘆咀，內(nèi)澤漆汁中，煮取五升，溫服五合，至夜盡。
〔講解)本條論肺脹病偏里而無表邪的證治。
(1)脈沉者：以脈測證，《脈經(jīng)》卷二第三：“寸口脈沉，胸中引脅痛，胸中有水氣，宜服澤漆湯”，咳嗽上氣而脈沉，乃水邪上泛，逆于胸脅，肺氣壅阻而失去肅降之用，故咳嗽上氣、胸脅引痛而脈見“沉”。
(2)澤瀉湯主之：治宜澤漆湯。澤漆決壅逐水，紫菀、半夏、生姜降逆祛飲，桂枝通陽化氣，人參、甘草補(bǔ)虛培土，白前、黃苓清解郁熱，共奏決壅利水之效，使水邪從下竅而泄。
〔臨證意義)
本方證除脈沉，咳嗽上氣，胸中引脅痛外，還有身體浮腫，小便不利證。另外，方中“紫參”，別本作“紫菀”，《千金要方》亦作“紫菀”，甚是，近有人解之為草藥中所謂“紫參”者，大謬。

澤漆湯
治咳而脈沉者，此湯主之。
半夏（半升）　澤漆（三升，以東流水五斗，煮取一斗五升）　紫參（一本作紫菀）　生姜　白前（各五兩）　甘草　黃芩　人參　桂枝（各三兩）
上九味，?咀，內(nèi)澤漆湯中，煮取五升，溫服五合，至夜盡。
歌曰：五兩紫參姜白前，三升澤漆法分煎，桂芩參草同三兩，半夏半升滌飲專。
元犀按：咳而脈浮者，表有邪也。表邪不解，則干動內(nèi)飲而為咳，用厚樸麻黃湯寬胸解表，一鼓而下，則外邪內(nèi)飲，一并廓清矣。至于咳而脈沉者，里不和也，里氣不和，由于天氣不降，治節(jié)不行，而水道不通，致內(nèi)飲上逆為咳矣。用澤漆湯者，君澤漆，壯腎陰，鎮(zhèn)水逆；佐以紫菀、白前，開肺氣，散結(jié)氣，以達(dá)陽氣；又以半夏、黃芩，分陰陽，安胃氣，以降逆氣，并和里氣；生姜、桂枝，調(diào)營衛(wèi)，運(yùn)陽氣，并行飲氣；人參、甘草，奠中土，交陰陽以和之，猶治水者，先修堤岸以杜其泛濫之患也；先煮澤漆者，取其氣味濃厚，領(lǐng)諸藥入腎，充腎氣，使其吸引有權(quán)，則能通府以神其妙用焉。
受業(yè)林禮豐按：本方主太陽之里，太陽底面便是少陰。咳而脈沉者，病在太陽之里、少陰之表也。蓋太陽主皮毛，邪傷皮毛，必干于肺，肺傷則不能生水，而少陰之樞逆于下，故立此方。君以澤漆者，以其氣味苦寒，壯腎陰，利水而止咳也，復(fù)用白前宣肺氣，黃芩泄肺熱，人參補(bǔ)肺虛，甘草安脾氣，紫菀開結(jié)氣，桂枝化膀胱，半夏降逆，生姜滌飲，則肺邪可驅(qū)，肺虛可補(bǔ)，腎陰可壯，州都可達(dá)矣。煎法先煮澤漆湯成而后入諸藥者，取其領(lǐng)諸藥以神其妙用也。

澤漆湯
所屬分類：瀉下劑
功效主治：治水飲內(nèi)停，咳而脈沉者。
組成：半夏10克 紫參10克（一作紫菀）澤漆6克（以東流水2升，煮取800毫升），生姜6克， 白前10克， 甘草 黃芩 人參 桂枝各6克
方劑出處：《金匱要略》卷上
藥材配方：半夏， 紫菀，白前,黃芩,人參,桂枝,

《千金》葦莖湯治咳有微熱，煩滿，胸中甲錯，是為肺癰。
葦莖二升   薏苡仁半升   桃仁五十枚    瓜瓣半升
上四味，以水一斗，先煮葦莖，得五升，去滓，內(nèi)諸藥，煮取二升，服一升，再服，當(dāng)吐如膿。
〔講解)肺癰，風(fēng)熱蓄結(jié)于肺，損傷血脈，氣血郁蒸，故咳有微熱，煩滿，胸中甲錯。氣血腐敗成膿，故為肺癰。治用《千金》葦莖湯。葦莖清熱利水、解渴除燥，桃仁活血化瘀，薏苡仁、冬瓜仁排解癰膿。此方用于肺癰膿成未成之際而圖治于早。

胸中甲錯是中醫(yī)學(xué)上的名詞。
1.胸中甲錯在中醫(yī)學(xué)上的定義尚有一定爭議。
2.胸中甲錯語出《金匱要略·肺瘺肺癰咳嗽上氣病脈證治篇》，原文：五勞虛極羸瘦，腹?jié)M不能飲食，食傷、憂傷、飲傷、房室傷、饑傷，勞傷、經(jīng)絡(luò)營衛(wèi)氣傷，內(nèi)有干血，肌膚甲錯，兩目黯黑，緩中補(bǔ)虛，大黃蟄蟲丸主之?！肚Ы稹啡斍o湯：治咳有微熱，煩滿，胸中甲錯。
3.目前來說大部分人認(rèn)為胸中甲錯與中醫(yī)概念下的淤血有關(guān)。也是肺癰（類似大葉性肺炎）的特征性表現(xiàn)?？捎萌斍o湯，大黃蟄蟲丸等治療。

桔梗湯方（亦治血痹）
桔梗一兩 甘草二兩
右二味，以水三升，煮取一升，分溫再服，則吐膿血也。
咳而上氣，此為肺脹，其人喘，目如脫狀，脈浮大者，越婢加半夏湯主之。
桔梗湯方
桔梗一兩   甘草二兩
上二味，以水三升，煮取一升，分溫再服，則吐膿血也。
〔講解)
本條論述肺癰病成膿后的證治。
(1)咳而胸滿：肺熱壅塞之故。
(2)振寒脈數(shù)：熱甚于內(nèi)，故脈數(shù)：衛(wèi)氣失于溫煦，故振寒。
(3)咽干不渴：熱在血分之故。
(4)時出濁唾腥臭…肺癰：邪熱郁遏于內(nèi)，熏蒸痰涎，故時出濁唾腥臭。邪熱郁蒸，灼傷肺絡(luò)，濁于腐敗，化而為膿，故其病久久吐膿如米粥。
(⑤)桔梗湯主之：治宜桔梗湯，以桔梗宣肺，祛痰，利咽排膿，生甘草清熱解毒，用以解肺毒而排癰膿。。
〔臨證意義〕本方治肺癰膿成以排膿解毒。今人于臨床上多用本篇附方《千金》葦莖湯，以治療肺癰病證，對于膿成或未成者都可應(yīng)用，療效甚佳。

小結(jié)
本筒所論肺廢，肺雍、咳嫩上氣三種病，都是屑于肺部病變。然由于治病因素之不同和病人體質(zhì)強(qiáng)弱之差異，因而在證候之表現(xiàn)」也就不盡一致。
本篇所載肺痿一病，是由于某種原因，致使津液枯竭產(chǎn)生燥熱而發(fā)生。其病之主要證候是：“脈數(shù)虛”，“咳，口中反有濁唾誕沫”。在治療上，以麥門冬湯為主方。然肺痿亦有屬于虛寒者，則用甘草干姜湯方。
本篇所載肺癰一病，是由于風(fēng)熱之邪蓄結(jié)壅阻，致使血郁痰裹聚而為毒所成。其病之主要證候是：“脈數(shù)實(shí)”、“口中辟辟燥，咳即胸中隱隱痛”，“時出濁唾腥臭”。肺癰病原是屬于邪氣盛實(shí)，其附方《千金》葦莖湯散結(jié)通瘀為其病初成的一個有效方劑，若其膿成毒潰以后，正氣也虧，用桔梗湯清熱排膿。

本篇所載肺痿、肺癰二病，主要方面是同屬“熱在上焦”，證候都表現(xiàn)為“脈數(shù)，咳唾膿血”。然肺痿屬虛熱，其證候?yàn)槊}數(shù)虛，咳嗽不劇，不引胸痛，唾出膿血不腥臭；肺癰屬實(shí)熱，其證候表現(xiàn)為脈數(shù)實(shí)，咳嗽劇烈，且引胸中隱隱痛，唾出膿血有腥臭。

本篇所我咳嗽上氣一病，除肺痿、肺癰證候中伴有者而外，則是由于外內(nèi)飲相和，壅逆于肺氣所號引起。其病之主要證候是：“咳逆上氣”并常伴有“喘滿”、“脈浮”等。在治療上，指出“上氣喘而燥者，屬肺脹，欲作風(fēng)水，發(fā)汗則愈”。是用越婢加半夏湯、小青龍加石膏湯、射干麻黃湯、厚樸麻黃湯等發(fā)散表邪以降逆逐飲。如表邪已解，內(nèi)飲未除而仍壅塞于肺，致胸滿浮腫咳嗽上氣喘鳴迫塞者，以葶藶大棗瀉肺湯以泄閉排濁。如完全由于內(nèi)邪上逆為病者，則是皂莢丸、澤漆湯等決通壅塞以蠲痰瀉水。

李今庸醫(yī)案

案列：
患者桌女，54歲，家庭婦女，1966年5月來診。

患肺癰多年，前不久，因母子不和，而服故故畏欲自盡，被鄰人發(fā)現(xiàn)送某醫(yī)院洗胃搶救。脫離危險后，腹部脹大如鼓遂來就診。診時見咳嗽，微引胸中疼痛，唾濃液痰，氣味腥臭口中干燥，小便黃，脈微數(shù)。病乃肺部癰膿，失于主氣，治宜清肺解毒，排瀉癰膿，擬葦莖湯合桔梗湯加味：
葦莖30克，苡仁10克，冬瓜仁15克，桔梗10克，甘草10克，大貝母10克，桃仁10克（去皮尖，炒打)。
上七味，加水適量，煎湯，取汁，去渣，日1劑，分2次溫服。
藥服3劑后，腹脹消失，咳嗽減輕。繼服6劑而病愈。