肺炎(pneumonia)指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥，可由病原微生物、理化因素、免疫損傷、過(guò)敏及藥物所致。細(xì)菌性肺炎是最常見(jiàn)的肺炎，也是最常見(jiàn)的感染性疾病之一。

【發(fā)病機(jī)制】

一、正常的呼吸道免疫防御機(jī)制：支氣管內(nèi)黏液-纖毛運(yùn)載系統(tǒng)、肺泡巨噬細(xì)胞等細(xì)胞防御。

二、發(fā)生肺炎的決定因素：病原體和宿主因素。病原體數(shù)量多、毒力強(qiáng)或宿主呼吸道局部和全身免疫防御系統(tǒng)損害，即可發(fā)生肺炎。

三、引起肺炎的途徑：CAP主要途徑包括空氣吸入、血行播散、臨近部位感染蔓延、上呼吸道定植菌的的誤吸；HAP主要途徑包括誤吸胃腸道的定植菌（胃食管反流）或通過(guò)人工氣道吸入環(huán)境中的致病菌。

【肺炎分類】

肺炎可按解剖、病因或患病環(huán)境加以分類。

①按照肺炎獲得環(huán)境主要分為社區(qū)獲得性肺炎（CAP）和醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）兩大類。

②按照解剖分類可分為大葉性（肺泡）肺炎、小葉性（支氣管）肺炎、間質(zhì)性肺炎三類。

③按照病因分類可分為細(xì)菌性肺炎、非典型肺炎（支原體、衣原體、軍團(tuán)菌）、病毒性肺炎、肺真菌病以及其他病原體所致肺炎、理化因素所致肺炎（放射性肺炎、類脂性肺炎等）。

【肺炎病理】

臨床工作中由于細(xì)菌學(xué)檢查陽(yáng)性率低、培養(yǎng)結(jié)果滯后，因此病因分類推廣困難，但是通過(guò)解剖分類、環(huán)境分類以及影像學(xué)檢查，有望早期判斷病因，指導(dǎo)經(jīng)驗(yàn)性治療，下面我們一起來(lái)學(xué)習(xí)。

一、大葉性肺炎

大葉性肺炎，又稱肺泡性肺炎，是主要由肺炎鏈球菌、肺炎克雷伯菌、軍團(tuán)菌引起的以肺泡內(nèi)彌漫性纖維素滲出為主的炎癥，病變通常累及肺大葉的全部或大部。進(jìn)入肺泡內(nèi)的病原菌迅速生長(zhǎng)繁殖并引發(fā)肺組織的變態(tài)反應(yīng)，導(dǎo)致肺泡間隔毛細(xì)血管擴(kuò)張（早期影像可有小葉間隔增厚等間質(zhì)改變）、通透性升高，漿液和纖維蛋白原大量滲出并通過(guò)肺泡間孔（Cohn孔）向臨近肺組織蔓延，波及部分或整個(gè)肺大葉，可同時(shí)或先后發(fā)生于兩個(gè)或多個(gè)肺葉。

大葉性肺炎（灰色肝變樣期）

肺泡腔內(nèi)充滿滲出的纖維素及中性粒細(xì)胞，箭頭示相鄰的肺泡腔內(nèi)纖維素經(jīng)肺泡間孔互相連接。（圖片來(lái)源：病理學(xué)（人衛(wèi)出版社））

二、小葉性肺炎

小葉性肺炎，又稱支氣管肺炎，主要由化膿性細(xì)菌（葡萄球菌、流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌、大腸桿菌等）引起，病變通常以細(xì)支氣管為中心，病理特征是以細(xì)支氣管為中心的肺組織化膿性炎癥。早期病變，細(xì)支氣管黏膜充血水腫、表面附著黏液性滲出物，周圍肺組織無(wú)明顯改變或肺泡間隔僅有輕度充血，隨著病情進(jìn)展，病灶中支氣管、細(xì)支氣管管腔及其周圍的肺泡腔內(nèi)出現(xiàn)較多中性粒細(xì)胞、少量紅細(xì)胞及脫落的肺泡上皮細(xì)胞。病灶周圍肺組織充血，可有漿液滲出，部分肺泡過(guò)度擴(kuò)張(代償性肺氣腫)。嚴(yán)重時(shí)，病灶中中性粒細(xì)胞滲出增多，支氣管和肺組織遭破壞，呈完全化膿性炎癥改變。

小葉性肺炎

中央為病變的細(xì)支氣管，管腔內(nèi)及其周圍肺泡腔內(nèi)充滿以中性粒細(xì)胞為主的炎性滲出物。（圖片來(lái)源：病理學(xué)（人衛(wèi)出版社））

三、間質(zhì)性肺炎

間質(zhì)性肺炎是主要由病毒、支原體、衣原體、立克次體（如 Q 熱肺炎）、耶氏肺孢子菌等引起的主要表現(xiàn)為肺間質(zhì)改變的炎癥。典型的間質(zhì)性肺炎代表病原體為病毒，鏡下通常表現(xiàn)為肺泡間隔明顯增寬，其內(nèi)血管擴(kuò)張、充血,間質(zhì)水腫及淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞浸潤(rùn)，肺泡腔內(nèi)一般無(wú)滲出物或僅有少量漿液。病變嚴(yán)重時(shí)，肺泡腔內(nèi)則出現(xiàn)由漿液、少量纖維素、紅細(xì)胞及巨噬細(xì)胞混合成的滲出物，甚至可見(jiàn)肺組織的壞死。由流感病毒、麻疹病毒和腺病毒引起的肺炎，其肺泡腔內(nèi)滲出的漿液性滲出物常濃縮成薄層紅染的膜狀物貼附于肺泡內(nèi)表面，即透明膜形成。細(xì)支氣管上皮和肺泡上皮也可增生、肥大，并形成多核巨細(xì)胞。如麻疹性肺炎時(shí)出現(xiàn)的巨細(xì)胞較多，又稱巨細(xì)胞肺炎。在增生的上皮細(xì)胞和多核巨細(xì)胞內(nèi)可見(jiàn)病毒包涵體。檢見(jiàn)病毒包涵體是病理組織學(xué)診斷病毒性肺炎的重要依據(jù)。

（注：筆者把以非微生物所致的肺間質(zhì)疾病稱為間質(zhì)性肺病）

間質(zhì)性肺炎（圖為病毒性肺炎）

肺泡間隔明顯增寬，血管擴(kuò)張充血，間質(zhì)水腫伴大量以單核細(xì)胞為主的炎細(xì)胞浸潤(rùn)，肺泡腔內(nèi)基本無(wú)滲出物。（圖片來(lái)源：病理學(xué)（人衛(wèi)出版社））

【肺炎影像】

一、大葉性肺炎

肺炎鏈球菌肺炎，右上肺、右下肺大片實(shí)變影，實(shí)變內(nèi)見(jiàn)支氣管充氣征，無(wú)明顯牽拉擴(kuò)張、管壁增厚，左下肺見(jiàn)腺泡結(jié)節(jié)（腺泡結(jié)節(jié)往往提示肺泡性肺炎），雙肺未見(jiàn)樹(shù)芽征。

軍團(tuán)菌肺炎，左上肺大片實(shí)變影，可見(jiàn)支氣管充氣征，部分區(qū)域可見(jiàn)磨玻璃密度影及小葉間隔增厚（提示間質(zhì)性改變，是由于軍團(tuán)菌屬于胞內(nèi)菌，可表現(xiàn)為間質(zhì)的改變，因此軍團(tuán)菌肺炎既是肺泡性肺炎，也是間質(zhì)性肺炎）。

肺炎克雷伯菌肺炎，雙肺肺氣腫，右上肺大片實(shí)變影，雙肺未見(jiàn)樹(shù)芽征。

隱球菌肺炎，是除細(xì)菌以外另一個(gè)常見(jiàn)的表現(xiàn)為肺泡性肺炎的真菌，左下肺外周、胸膜下見(jiàn)融合的實(shí)變影，雙肺未見(jiàn)明顯樹(shù)芽征，本例穿刺病理證實(shí)肺隱球菌病。

二、小葉性肺炎

流感嗜血桿菌肺炎，雙肺彌漫樹(shù)芽征，提示以細(xì)支氣管中心為主的病變，結(jié)合臨床表現(xiàn)、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查以及細(xì)菌學(xué)最終明確診斷。

支原體肺炎，支原體肺炎劃分為間質(zhì)性肺炎，但早期支原體主要通過(guò)黏附呼吸上皮細(xì)胞致支氣管壁水腫潰瘍并向周圍蔓延，表現(xiàn)為細(xì)支氣管炎，影像主要表現(xiàn)為樹(shù)芽征。本例實(shí)驗(yàn)室查肺炎支原體抗體效價(jià)1:2560，肺炎支原體抗體IgM 。

金葡菌肺炎，雙肺散在的樹(shù)芽征，痰培養(yǎng)查到金葡菌。

三、間質(zhì)性肺炎

病毒性肺炎，右肺外周、胸膜下見(jiàn)磨玻璃病變，以磨玻璃影為主要改變的微生物肺炎以非典型病原體和病毒多見(jiàn)，本例鼻炎PCR檢測(cè)COVID-19陽(yáng)性。注意典型的靶征。

鸚鵡熱衣原體肺炎，右下肺大片實(shí)變及磨玻璃密度影，可見(jiàn)間隔增厚，本例患者高熱入院，養(yǎng)鴿子，經(jīng)NGS證實(shí)鸚鵡熱衣原體肺炎。

耶氏肺孢子菌肺炎，雙肺對(duì)稱性、彌漫性磨玻璃密度影，實(shí)驗(yàn)室檢查HIV陽(yáng)性。

【最后總結(jié)】

一、大葉性肺炎主要病原體：肺炎鏈球菌、肺炎克雷伯菌、軍團(tuán)菌、隱球菌，影像學(xué)主要表現(xiàn)為肺泡性肺炎，與小葉性肺炎本質(zhì)區(qū)別為細(xì)支氣管無(wú)炎癥改變，即雙肺無(wú)樹(shù)芽征改變。

二、小葉性肺炎主要病原體：葡萄球菌、流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌、大腸桿菌，影像學(xué)主要表現(xiàn)為以細(xì)支氣管中心的小片狀影、樹(shù)芽征，有時(shí)病變嚴(yán)重，小葉之間可互相融合占據(jù)一個(gè)肺葉形似大葉性肺炎，但其本質(zhì)仍為支氣管肺炎，其他地方可出現(xiàn)樹(shù)芽征，而大葉性肺炎不會(huì)出現(xiàn)樹(shù)芽征（如有，則提示混合感染）。

三、間質(zhì)性肺炎主要病原體：病毒、支原體、衣原體、立克次體（如 Q 熱肺炎）、耶氏肺孢子菌，影像學(xué)主要表現(xiàn)為以磨玻璃密度影、小葉間隔增厚為主要征象的改變，間質(zhì)性肺炎出現(xiàn)大片實(shí)變影時(shí)難以與大葉性、小葉性肺炎鑒別，但磨玻璃影部分的間質(zhì)改變可提供診斷線索。

四、影像學(xué)表現(xiàn)雖可提供大量的診斷線索，但由于主觀因素較多（如大葉性肺炎早期影像可有小葉間隔增厚等間質(zhì)改變，易誤診為非典型病原體或病毒性肺炎），因此，所有疾病均應(yīng)臨影結(jié)合，通過(guò)影像學(xué)提供初步診斷，再通過(guò)病史、實(shí)驗(yàn)室檢查等逐步修正診斷，做到最終明確診斷。