最近網(wǎng)上接診一個晚期肺鱗癌病人，這個病人在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院使用化療聯(lián)合免疫治療1周期，出現(xiàn)胸悶氣喘，走路都費(fèi)勁了。于是去醫(yī)院做了檢查，發(fā)現(xiàn)大量心包積液。而一個月前的胸部CT并沒有顯示明顯心包積液。根據(jù)病史和提供的一些檢查，我懷疑病人的心包積液是免疫治療藥引起的，建議置管引流，化驗引流出的積液，必要時使用激素。

免疫檢查點(diǎn)抑制劑在臨床已廣泛使用好幾年，引用一個腫瘤界前輩的話，這些藥越用感覺越小心，因為在臨床上吃的虧太多了。除了相對常見的甲減，免疫性肺炎，免疫性肝炎，實際上，免疫相關(guān)心臟毒性也是不容忽視的，因為PD-1和PD-L1同樣在人心肌細(xì)胞中表達(dá)，應(yīng)用PD-1/PDL-1抑制劑可能會對心血管系統(tǒng)造成許多不良反應(yīng)。

免疫治療相關(guān)心臟毒性的臨床表現(xiàn)主要體現(xiàn)在以下幾方面：

免疫性心肌炎

免疫性心肌炎發(fā)生率在0.06%-3.8%。雖然發(fā)生率比較低，但致死率卻高達(dá)39.7%-50%，一旦發(fā)生，其中接近一半的人會有生命危險。癥狀可能不典型，主要包括胸痛、呼吸急促、肺水腫、雙下肢水腫、心律不齊、急性心衰、心源性休克等，發(fā)生時間多在首次用藥后的15-30天。在所有心臟毒性中，心肌炎是致死的主要原因。

心包炎、心包積液及心包填塞

免疫檢查點(diǎn)抑制劑相關(guān)的心包疾病可表現(xiàn)為胸痛、呼吸困難，嚴(yán)重者可迅速發(fā)展為呼吸衰竭。心包疾病有時與免疫性心肌炎同時出現(xiàn)。嚴(yán)重者病情迅速加重，甚至出現(xiàn)心源性休克或心臟驟停。

心肌梗死

使用ICI的患者可能出現(xiàn)穩(wěn)定型心絞痛和急性冠脈綜合征。心肌梗死的特征是突發(fā)胸痛、心電圖呈現(xiàn)缺血改變（如ST段抬高、ST段壓低或T波倒置）、肌鈣蛋白升高。

心律失常

免疫治療可引起心臟傳導(dǎo)功能障礙，出現(xiàn)心律失常，包括房顫、室性心律失常（室性心動過速或室顫）和房室傳導(dǎo)阻滯（Ⅱ度或完全房室傳導(dǎo)阻滯）。其中室上性心律失常發(fā)生率最高。

瓣膜功能損害

免疫檢查點(diǎn)抑制劑可導(dǎo)致瓣膜功能障礙，如中重度主動脈瓣、二尖瓣和三尖瓣反流。心臟瓣膜病變通常伴有心肌病變。

如何規(guī)避免疫治療相關(guān)心臟毒性？

免疫治療相關(guān)心臟毒性，重要的是預(yù)防，使用免疫治療藥物前應(yīng)常規(guī)進(jìn)行基線心電圖、心肌酶及肌鈣蛋白檢測，對高風(fēng)險患者（使用過大劑量心臟毒性藥物、有基礎(chǔ)心臟疾病或出現(xiàn)了其他臟器免疫性損傷），應(yīng)提前做心臟彩超，有異常者謹(jǐn)慎使用免疫治療藥物。

對懷疑心臟毒性患者除了上述檢查外，及時查炎癥指標(biāo)（ESR、CRP和WBC計數(shù)）以及BNP、NT pro-BNP及抗橫紋肌抗體水平。除此之外，心臟¹⁸F-FDG PET/CT也有助于檢測心肌炎。