高血壓不能只看血壓值

什么情況下的高血壓需要重點(diǎn)關(guān)注？血壓突然升高，而且出現(xiàn)劇烈頭痛、眩暈、心悸、嘔吐等癥狀的時(shí)候一定要重視，要及時(shí)介入，防止發(fā)生腦血管意外。高血壓可以伴隨頭暈、頭痛、頸項(xiàng)緊、疲勞、心悸等癥狀，但我臨床所見(jiàn)到的大多數(shù)高血壓患者是缺乏癥狀的，只有查體才發(fā)現(xiàn)血壓高，沒(méi)有別的癥狀，更有甚者血壓很高反而沒(méi)事。

有個(gè)32歲小伙子是開(kāi)大貨車(chē)的，體檢血壓260/180mmHg，醫(yī)院認(rèn)為是高血壓危象，緊急收住入院，口服降壓藥不管用，就靜點(diǎn)硝普鈉，血壓降下來(lái)1OmmHg，但是患者頭痛劇烈，起不了床。醫(yī)生也很害怕，就停用降壓藥，給了些營(yíng)養(yǎng)劑，血壓就上升了，患者又晃晃悠悠起來(lái)了，說(shuō)這個(gè)醫(yī)院不能再住了，花了很多錢(qián)還差點(diǎn)起不了床了。出院來(lái)我門(mén)診，他的脈象還是相對(duì)比較平和的，沒(méi)有明顯的疾病的征象。于是我就告訴他，這個(gè)血壓就是適合你的血壓，你沒(méi)必要把自己的血壓降到和別人一樣，如果降到那么低，身體很可能會(huì)出問(wèn)題。在他原本的血壓狀態(tài)下，工作、生活都沒(méi)有問(wèn)題。我給他開(kāi)藥調(diào)了一下身體別的問(wèn)題，讓他安心回家，定期監(jiān)測(cè)血壓，也留了聯(lián)系方式后期隨訪。

如果及時(shí)治療的前提把握不好的話，臨床很多時(shí)候會(huì)變成過(guò)度焦慮和過(guò)度醫(yī)療，這個(gè)乎衡不太好把握。我有些患者也是這樣，有個(gè)老總是搞煉鋼的，每天研究鋼鐵成分配比多少，于是他對(duì)自己身體也這么管理。一天3次化驗(yàn)，這個(gè)指標(biāo)高吃個(gè)藥，那個(gè)指標(biāo)低又吃個(gè)藥，吃到25種藥的時(shí)候，化驗(yàn)單的結(jié)果就全是箭頭，他本人受不了了，去醫(yī)院住了1個(gè)月怎么治都是亂的。后來(lái)別人推薦他來(lái)找我，我跟患者談，這不是身體的問(wèn)題，是心理的問(wèn)題，不要對(duì)自己身體過(guò)度關(guān)注，不要過(guò)度依賴(lài)化驗(yàn)指標(biāo)。我們?nèi)梭w活的是一種感覺(jué)，人體不傻，餓了知道吃，冷了知道穿，渴了知道喝，我們?nèi)梭w是非常敏感的，如果不受外界干擾，人體可以感知外界任何東西。

從血壓的形成機(jī)制，談高血壓的成因

  血壓形成，第一是心臟收縮的作用，如果心臟收縮過(guò)猛，那么血壓就會(huì)升高。心臟的代償功能是非常強(qiáng)的，它能夠通過(guò)竇房結(jié)等來(lái)進(jìn)行調(diào)節(jié)。為什么心臟要代償性工作呢？是因?yàn)槭侨毖?，最主要是腦缺血。腦用血是最多的，用了人體約70%的血液，所以上中學(xué)的孩子們總是餓。我們來(lái)看下面圖5-1，它的原理就是腦缺養(yǎng)分的時(shí)候，延髓中的加減壓中樞會(huì)反射給心臟一個(gè)信號(hào)，告訴心臟我這邊血有點(diǎn)供不上，心臟得到指令就會(huì)加壓，提高收縮壓，血壓就升上來(lái)了。結(jié)果患者拿血壓計(jì)一測(cè)，血壓上來(lái)了，吃點(diǎn)降壓藥吧，剛開(kāi)始吃血壓下來(lái)一些。但過(guò)幾個(gè)月大腦血壓又不夠，又發(fā)射信號(hào)還要加壓，血還是不夠用，這時(shí)吃一種降壓藥不管用了，就改成兩種。有的患者甚至吃9種降壓藥也壓不住的，為什么？大腦嚴(yán)重缺血人就活不了，所以一定要加壓保證腦供血。這就是人體，人體是科學(xué)的，遠(yuǎn)比想象中的科學(xué)要科學(xué)得多。

血壓形成的第二個(gè)因素，就是血管壁的緊張度。一方面，人體過(guò)于肥胖，血管外面與皮膚之間物質(zhì)過(guò)多，血管壁的壓力相對(duì)就高。另一方面，假設(shè)我們受了寒，人體的皮膚和肌肉一緊張，收縮壓也會(huì)高。另外，精神因素導(dǎo)致血管壁的神經(jīng)緊張性增加，血管壁也會(huì)緊張度增加。

第三，血液里的物質(zhì)對(duì)于血壓也會(huì)有影響。比如血液里的水過(guò)多，血壓也會(huì)高。很多人提倡每天8杯水，甚至還要喝水打卡，因此水中毒的人很多，再加上吃過(guò)多的生冷瓜果和輸液治療，體內(nèi)的水就多了。

不要把感冒當(dāng)成高血壓去治，但中醫(yī)治感冒真的可以降壓

通過(guò)上面的分析，我們認(rèn)識(shí)到影響人血壓的因素有很多。西醫(yī)的治法是從減少心臟輸出量、降低血管緊張度和利尿這些方面去治療。但是我們中醫(yī)要從病因病機(jī)去分析，你會(huì)發(fā)現(xiàn)中醫(yī)的治法更靈活，我們舉個(gè)例子來(lái)看。

有個(gè)小伙子感冒了，感覺(jué)頭暈，去醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)血壓高，醫(yī)院沒(méi)給開(kāi)感冒藥而開(kāi)的降壓藥，他吃了降壓藥頭暈更嚴(yán)重了。小伙子晚上高燒受不了，又去找我，說(shuō)吃了降壓藥起不來(lái)床了。為什么感冒血壓會(huì)高？因?yàn)榛颊呤芎耍魇找?，皮膚和肌肉一收縮血壓就上來(lái)了。我們中醫(yī)治療是解表散寒，血壓就又會(huì)回到正常。本來(lái)患者感冒之前血壓是正常的，可是卻按高血壓治療的，其實(shí)只要把感冒治好了，血壓就會(huì)正常了。所以，不要把感冒當(dāng)成高血壓去治，但中醫(yī)治感冒卻真的可以降壓。

又比如，有個(gè)患者處在圍絕經(jīng)期階段，臉紅、心慌、難受，去找心血管科大主任看病，醫(yī)生給開(kāi)了兩種降壓藥，一吃血壓太低起不來(lái)床了。類(lèi)似這樣的病例，在我們基層是常見(jiàn)的，我們要如何去分辨和治療呢？在接下來(lái)的課程中，我們來(lái)一起感受中醫(yī)治療高血壓的魅力。

由外到里的視角，看高血壓病機(jī)

    1.開(kāi)闔樞  陽(yáng)在外，我們先從外來(lái)看，圖5-2是我們把三陽(yáng)抽象化，最外層是太陽(yáng)，在體表，主開(kāi)；中間是少陽(yáng)，是主內(nèi)外運(yùn)轉(zhuǎn)的樞；最里面的是陽(yáng)明，主闔。接下來(lái)我們講的高血壓的分型中，風(fēng)寒外束型和三陽(yáng)不利型，就是開(kāi)闔樞的問(wèn)題。所以我們治療這些類(lèi)型的高血壓的時(shí)候，要考慮究竟是要開(kāi)太陽(yáng)，調(diào)少陽(yáng)之樞，還是通陽(yáng)明之闔。另外，這也是中醫(yī)治療其他疾病，在臨床上經(jīng)常要用到的思維。

2.五臟六腑氣化  陰在內(nèi)，五臟六腑位于我們的內(nèi)腔里，它們的氣機(jī)運(yùn)動(dòng)如圖5-3所示：肝升到心，心升到肺，肺為太陰，然后轉(zhuǎn)到腑，臟是陰主升，腑是陽(yáng)主降，陰升陽(yáng)降，肺傳到心包，心包降到膽，膽降到胃，胃降到小腸、大腸，再到膀胱，通過(guò)三焦回到腎。

陰升陽(yáng)降是氣機(jī)運(yùn)動(dòng)的兩大方面。陰升方面出問(wèn)題，主要是肝火上炎、陰虛陽(yáng)亢兩個(gè)證型；陽(yáng)降方面出問(wèn)題，主要是腑氣不通證。我們治療肝火上炎證的高血壓，在清掉肝火之后，還要補(bǔ)腎氣斂浮火來(lái)善后，這個(gè)問(wèn)題我們?cè)诓“钢袝?huì)展現(xiàn)出來(lái)。

3.氣-血-水-神模型  人體由外到里有經(jīng)絡(luò)臟腑，也不外乎氣-血-水-神，氣的層面我們上面基本已經(jīng)談到了。血病型的高血壓主要是臟腑虛寒、血脈痹阻型。水病型的有兩種，陽(yáng)虛水泛型和水飲阻滯型。還有神的層面，我們暫且叫肝郁氣滯型。

下面，我們就重點(diǎn)來(lái)講這幾種分型辨治的要點(diǎn)。我在臨床上總結(jié)了一下，常見(jiàn)的有以下9種原因，基本涵蓋了所有高血壓。

高血壓分型辨治要點(diǎn)

1.肝火上炎

癥狀：頭痛頭暈（不一定都會(huì)出現(xiàn)），心煩易怒（肯定有），口苦口干（晨起口苦一定要出現(xiàn)才能定義），口干不欲飲水，失眠多夢(mèng)，小便黃赤（必見(jiàn)癥狀），大便干少（可見(jiàn)可不見(jiàn)），舌邊紅（有部分患者有這個(gè)癥狀，也有很多沒(méi)有，讓患者舌頭卷起來(lái)看舌底往往是紅的），苔白厚或者黃厚，脈弦數(shù)（略略快一些）。西醫(yī)檢查示高血壓。

處方：龍膽瀉肝湯加薄荷、桑葉。

龍膽草6g梔子6g 黃芩6g 柴胡6g 生地黃10g 車(chē)前子6g 澤瀉6g 木通4g 甘草6g 當(dāng)歸6g 薄荷6g 桑葉10g

  有人會(huì)問(wèn)為什么不用龍骨，牡蠣、石決明鎮(zhèn)一下？“肝者，將軍之官”，我們讓其舒展一下就可以了。而且也沒(méi)到亢的程度，這是一個(gè)肝火，火郁則發(fā)之，發(fā)一下就好了，不用鎮(zhèn)啊。所以說(shuō)我們選很輕靈的兩味藥，薄荷和桑葉就可以疏肝、平肝。這個(gè)方子不能用大量，用大量效果不好。

2.陰虛陽(yáng)亢

癥狀：或頭目時(shí)常眩暈，或腦中時(shí)常作疼發(fā)熱，或目脹耳鳴，或心中煩熱，或時(shí)常噫氣，或肢體漸覺(jué)不利（上盛下虛，到亢的程度特別容易發(fā)生中風(fēng)），或口眼逐漸喁斜，或面色如醉。舌紅少苔，脈弦長(zhǎng)有力。西醫(yī)檢查示高血壓。

癥狀這么多不好記，怎么認(rèn)識(shí)這個(gè)類(lèi)型？我們以簡(jiǎn)御繁，如果患者敘述腳像踩棉花的感覺(jué)，感覺(jué)鞋底厚了，只要有這一個(gè)癥狀，就可以直接用鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯，不要猶豫，7劑下去肯定就解決了。陽(yáng)氣往上頂，所以腳下就沒(méi)跟了。

  處方：鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯。

  白芍15g 天冬15g玄參15g 龜板5g 代赭石30g 茵陳10g 龍骨30g 牡蠣30g 麥芽10g 懷牛膝30g 川楝子6g 炙甘草6g

  注意：方中用的是龜板，特指腹甲而不是背甲。

  加減：心中熱甚者，加生石膏一兩。痰多者，加膽星二錢(qián)。尺脈重按虛者，加熟地黃八錢(qián)、凈萸肉五錢(qián)。大便不實(shí)者，去龜板、赭石，加赤石脂一兩。這是張錫純?cè)郊訙p，大家可以參考應(yīng)用。張錫純的很多方子，我臨床都用過(guò)，張錫純是近代名醫(yī)，他發(fā)明的很多方子都很好用，我結(jié)合臨床對(duì)重點(diǎn)的方子進(jìn)行了講解，大家可以看靈蘭的課程《張錫純52效方心法求真》。

這個(gè)類(lèi)型是陽(yáng)亢了，所以需要鎮(zhèn)一下，而且有陰虛，所以選用了張錫純的一個(gè)名方——鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯，達(dá)里的牛膝是懷牛膝，懷牛膝滋肝腎，還能引血下行，不能用川牛膝。天麻鉤藤飲里是川牛膝。

3.陽(yáng)虛水泛

  癥狀：頭暈?zāi)垦＃隙ㄓ校募?，起則加重（平躺還好，起來(lái)就加重，這是辨證要點(diǎn)），食少，腹脹，便溏，畏寒肢涼（不見(jiàn)得會(huì)出現(xiàn)），面浮肢腫，或有腹水，舌淡胖，苔白滑水潤(rùn)，脈濡或弱。西醫(yī)檢查示高血壓。

處方：真武湯加龍骨、牡蠣、石決明。

  茯苓45g 白芍45g白術(shù)30g 炮附子30g（先煎1小時(shí)） 生姜45g 龍骨30g 牡蠣30g 石決明30g

真武湯眩暈的特點(diǎn)就是躺著還好，起來(lái)暈得厲害，起則頭眩。神效五苓散一般舌頭都是水汪汪的，真武湯就不一定，下元陽(yáng)氣不足氣化不了，很可能上面還會(huì)舌干。陽(yáng)虛水泛和水飲阻滯這兩種類(lèi)型的高血壓，用西藥都不好用，盡管有氫氯噻嗪利尿降壓藥，效果也不好，沒(méi)有遠(yuǎn)期效果。這是我們中醫(yī)的長(zhǎng)處。

真武湯里用茯苓45g、白芍45g，這是我常用的藥物劑量比例，還有一個(gè)是茯苓30g、白芍30g、白術(shù)20g。白術(shù)劑量不能大，因?yàn)榘仔g(shù)可以增加小腹壓力，一旦壓力大血壓就會(huì)上升。所以白術(shù)在真武湯里相對(duì)劑量要小，用到10g也沒(méi)問(wèn)題，但是用量大了就成了治療便秘。

4.水飲阻滯

癥狀：頭暈?zāi)垦＃ㄋ嫑_頭則眩，沖心則悸，凌肺則咳，入胃則嘔，水走腸間則瀝瀝有聲），心慌，浮腫，惡心嘔吐，腸鳴，大便溏，小便不利（癥狀包括有時(shí)候小便量多，夜尿頻，還有時(shí)是排不出來(lái)，這些都叫小便不利），舌淡，苔水潤(rùn)（其實(shí)舌質(zhì)只要不干就可以用），脈弦。西醫(yī)檢查示高血壓。

  處方：神效五苓散。

茯苓皮30g 生白術(shù)10g澤瀉15g 豬苓10g 桂枝10g 枳實(shí)10g 清半夏10g 陳皮20g 厚樸20g 木香20g 木通6g 甘草6g

5.肝郁氣滯

  癥狀：多見(jiàn)于圍絕經(jīng)期婦女或焦慮癥患者，頭脹頭暈，多伴見(jiàn)脅痛、胸悶、脘脹、暖氣，婦女月經(jīng)不調(diào)、烘熱汗出、五心煩熱等癥。舌淡紅，苔薄白。西醫(yī)檢查示高血壓。

  處方1：癲狂夢(mèng)醒湯加味。

  桃仁24g 清半夏6g紫蘇子12g 香附6g 陳皮9g 桑白皮9g 青皮6g 木通9g 柴胡10g 赤芍10g 炙甘草6g 大腹皮9g

   處方2：桂枝加龍骨牡蠣湯。

桂枝15g白芍15g 龍骨30g 牡蠣30g 炙甘草15g 生姜10g 大棗10g

處方3：青蒿鱉甲湯合小柴胡湯加地骨皮。

青蒿15g鱉甲30g 知母10g 生地黃30g 丹皮15g 地骨皮30g 柴胡10g 黃芩10g半夏10g 黨參10g 炙甘草6g 生姜10g

這個(gè)類(lèi)型的高血壓臨床常見(jiàn)，但不好處理，這是由情緒引起的神經(jīng)性高血壓?；颊叻媒祲核幏磻?yīng)大受不了，用中藥降下去雖然很容易，但關(guān)鍵是后期特別容易反復(fù)。這是精神系統(tǒng)的疾病，癥狀會(huì)變化多端，遇到這類(lèi)高血壓我們應(yīng)該怎么辦？

  我們要拋開(kāi)高血壓這個(gè)病的束縛，這是神志病，所以要調(diào)神。用氣一血一水一神里神的辨證，首選癲狂夢(mèng)醒湯，用下去就會(huì)有效。大家可以根據(jù)自己的實(shí)際情況調(diào)整用量，但一定要按上述劑量的比例用，因?yàn)槲以?jīng)調(diào)整過(guò)比例，效果就不好了。這類(lèi)患者我們下醫(yī)囑一定要寫(xiě)明，不管怎么樣都一定要把我一周的藥吃完，一般都會(huì)有效。有的患者會(huì)說(shuō)我吃了一劑藥燒心反酸難受什么的，不要聽(tīng)患者敘述，一定要堅(jiān)決。如果實(shí)在不服從治療，就沒(méi)辦法了。相信你的人三言?xún)烧Z(yǔ)就開(kāi)藥了，不相信你的患者就算你把《傷寒論》倒著背一遍他也會(huì)走，還是不會(huì)相信。

后面這兩個(gè)方子也有一定的應(yīng)用比例，但是效果遠(yuǎn)沒(méi)有癲狂夢(mèng)醒湯效果好、頻率高。青蒿鱉甲湯這個(gè)方子偏涼性，它是透熱的功能強(qiáng)，治療圍絕經(jīng)期綜合征的效果很好。有兩個(gè)加減法，一是合小柴胡湯調(diào)神，二是合六味地黃湯用來(lái)收神、潛神、安神。

怎么區(qū)分這兩個(gè)方子？體型偏瘦的用六味地黃湯，體型中等偏胖的就用小柴胡湯更好一些。

比如圍絕經(jīng)期身上烘熱的，分不清是不是虛陽(yáng)浮越的，就可以先用小柴胡湯把熱散一下，二診再仔細(xì)把脈體會(huì)，觀察體型，確實(shí)是虛陽(yáng)上越的就可以用溫陽(yáng)潛鎮(zhèn)法了。兩個(gè)都會(huì)有效。虛陽(yáng)潛鎮(zhèn)可以根治。中醫(yī)是個(gè)圓，有時(shí)候從哪個(gè)角度治都會(huì)有效，但總會(huì)有一個(gè)方法是最快最有效的。

6.風(fēng)寒外束

癥狀：表情淡漠，郁郁寡歡，（神疲）乏力，身上有皺巴巴的感覺(jué)，小便不利，或有身痛、骨節(jié)痛（有的人有，有的人沒(méi)有）。舌淡苔薄白，脈沉。西醫(yī)檢查示高血壓。

處方1：麻黃知母湯。

麻黃10g桂枝10g 杏仁10g 炙甘草10g 知母10g

處方2：葛根湯。

葛根30g麻黃10g 桂枝15g 白芍15g 炙甘草6g

在外感模型章節(jié)中，我們談到了傷于寒邪的患者特征，這種高血壓的人表情很不好形容，只能用淡漠來(lái)表示，長(zhǎng)期有寒的人高興不起來(lái)，總是皺著眉頭那樣。傷于寒邪，不要以為只是短期的受寒，其實(shí)很多人都背負(fù)著沉寒痼冷。這些人身體并不敏感，受涼了以后沒(méi)什么太明顯的感覺(jué)，最多就覺(jué)得身體有點(diǎn)僵硬不靈活。加上生活節(jié)奏又太快，顧不上治療，這些風(fēng)寒就可能伴隨我們很久。我們中醫(yī)就可以解決這種風(fēng)寒，解表散寒。長(zhǎng)期背著一個(gè)表寒證的人，在臨床非常多見(jiàn)，所以麻黃劑臨床應(yīng)用非常多。

但用麻黃有一個(gè)缺陷，容易造成心慌，還容易造成老年男性前列腺問(wèn)題，排尿困難，因此要注意：老年男性用麻黃劑量一定不要太大；如果患者心慌了就減減量；一般體格壯碩的男性都沒(méi)有問(wèn)題。在過(guò)去，麻黃要陳很久才能應(yīng)用，而且古人用麻黃還要去節(jié)，因?yàn)槁辄S節(jié)里的成分也容易導(dǎo)致心慌。我臨床上一般用“搗篩法”，就是把麻黃搗扁，再過(guò)一遍篩去掉粉末。

麻黃湯為什么加知母呢，傷于寒者化為熱，傷寒的人都有熱。張錫純?cè)谟谩秱贩綍r(shí)加了個(gè)知母，加得非常好，把那些浮熱就去掉了。葛根湯開(kāi)陽(yáng)明經(jīng)表，從太陽(yáng)疏散風(fēng)寒。風(fēng)寒一疏散，患者感到很舒服，這種類(lèi)型高血壓就迎刃而解。

7.腑氣不通

癥狀：面垢腹脹（面垢如果女的就是臉上長(zhǎng)斑，如果是男的就是臉上油油的感覺(jué)，像沒(méi)洗臉），大便秘結(jié)，手足脹，身痛或全身憋脹，或者手足心熱，或者身重。舌質(zhì)硬（舌質(zhì)很重要，能確認(rèn)是個(gè)實(shí)證），苔白濁，脈沉實(shí)。西醫(yī)檢查示高血壓。

處方：厚樸七物湯加味。

厚樸60g枳殼30g 大黃30-60g 芒硝20g 桂枝15-30g 炙甘草20g 生姜10g 大棗10g 檳榔30g

上一章我們說(shuō)過(guò)，肺是主氣的，胃是行氣的，大腸降氣的，一定要記住調(diào)氣要怎么調(diào)。厚樸七物湯中厚樸我常用的劑量是60g，偶爾用30g，有的人說(shuō)用這么大劑量會(huì)不會(huì)出問(wèn)題？坦率說(shuō)是絕不會(huì)的。

我們先要明確用一個(gè)藥的目的，才知道需要多大劑量。推陳致新的有兩味藥，一個(gè)柴胡，一個(gè)大黃。大黃用量問(wèn)題，有學(xué)員說(shuō)用6g就腹瀉，但是我臨床上用60g就不會(huì)腹瀉，或者原來(lái)的腹瀉就好了。為什么呢？舉個(gè)例子，用根針頂你肯定有疼的感覺(jué)，用一個(gè)接觸面更大的東西頂你，即使是一樣的力，感黨肯定不一樣。大黃用60g，我們用到非常大，用到和人體一樣的劑量，從上面往下一降，人體的氣從上面往下一推，就起到推陳致新的作用。如果用6-10g，它作用的點(diǎn)就特別少，只在腸管里推，肯定推不到人體外面去，肯定會(huì)腹瀉，還容易腹痛。

我用大黃還喜歡配芒硝，仲景在《傷寒論》里說(shuō)得非常嚴(yán)謹(jǐn)，有燥屎者才可使用大承氣湯。但是我們看張仲景所處的年代是東漢末年，諸侯爭(zhēng)霸戰(zhàn)火連連，百姓吃不飽穿不暖，身體特別單薄，腸管很薄，劑量稍微用大了很可能腸穿孔人就沒(méi)了。但是當(dāng)代人食物豐富，遇到吃肉過(guò)多、腦滿(mǎn)腸肥的人，猛猛地推一下會(huì)很舒服，不會(huì)出現(xiàn)任何其他癥狀。但如果覺(jué)得人比較瘦弱，劑量可以調(diào)小到30g，也就是下限了，很安全，而且還不一定瀉。服用完患者往往會(huì)說(shuō)自己舒服了或者有勁了，因?yàn)槲覀兊慕?jīng)絡(luò)暢通了。

8.臟腑虛寒，血脈痹阻

癥狀：胸悶怕冷，或有胸痛（可能會(huì)有冠脈缺血的那些表現(xiàn)），體胖，面色隱青，或面色發(fā)暗，記憶力差，容易緊張焦慮，恐懼不安，神明失主（心氣虛則恐）。舌質(zhì)偏暗，苔白，脈沉遲，或偏遲，結(jié)代。西醫(yī)檢查示高血壓。

處方：四逆湯加味合枳實(shí)薤白桂枝湯加味。

枳實(shí)30g薤白30g 桂枝45g 厚樸10g 瓜蔞30g 半夏15g 炮附子30g 干姜30g 炙甘草45g 龍骨30g 牡蠣30g

這個(gè)證型是高血壓最常見(jiàn)的，我們用這個(gè)方子就是借鑒了西醫(yī)的思路，我們擴(kuò)血管就和加溫，血得寒則凝，得溫則行。為了防止補(bǔ)陽(yáng)后陽(yáng)氣上攻，加了龍骨、牡蠣或者磁石、石決明再鎮(zhèn)一下，一般來(lái)說(shuō)大部分血壓都能夠降下來(lái)，一診血壓降下來(lái)、舌頭、面色都好轉(zhuǎn)了，二診怎么辦？很多人就不會(huì)治了，于是就接著服用，但沒(méi)效了，血管已經(jīng)擴(kuò)張了．再擴(kuò)張就不行了。該怎么辦？可以看后續(xù)病例怎么辦的。

9.三陽(yáng)不利，三焦不暢

癥狀：

  (1)太陽(yáng)不利可見(jiàn)：頭痛頭暈，頸項(xiàng)強(qiáng)痛，肩背四肢痛，腰脊痛，小便不利。（此是太陽(yáng)腑證）

(2)少陽(yáng)不利可見(jiàn)：情緒低落，憂心忡忡，飲食乏味，口苦，口干，頭暈，脅肋脹悶。

(3)陽(yáng)明不利可見(jiàn)：大便干燥，或大便偏干，或大便不暢，或大便頻、拉不凈、里急后重、頻繁腹脹。

  處方：

  (1)太陽(yáng)——葛根湯或大／小青龍湯。

  (2)少陽(yáng)——麻黃附子細(xì)辛湯或大／小柴胡湯。

  (3)陽(yáng)明——白虎湯、大承氣湯、理中湯合方。

  這個(gè)證型也很多見(jiàn)，很多人背著年久的沉寒。陽(yáng)明不利不一定都是大便干，有的是腹瀉，大便稀也一樣可以用，因?yàn)橹兴幎际请p向調(diào)節(jié)。三陽(yáng)不利我們就采取開(kāi)三陽(yáng)的辦法，三陽(yáng)同時(shí)治未嘗不可。臨床單一病種少，經(jīng)常見(jiàn)到第一天是太陽(yáng)不利，第二天就發(fā)展成太陽(yáng)少陽(yáng)合病了，發(fā)展很快，因?yàn)檫@個(gè)叫做“機(jī)”。

三陽(yáng)不利可以用下面幾個(gè)方，葛根湯、大／小青龍湯、麻黃附子細(xì)辛湯、大／小柴胡湯、白虎湯、大承氣湯幾個(gè)方子的合方，有的人會(huì)合附子理中湯。別看這個(gè)方子很多很熱鬧，其實(shí)方子不大，自己寫(xiě)出來(lái)了就知道了。

病案實(shí)戰(zhàn)

病例1  多年高血壓患者，口服降壓藥無(wú)效了

張某，男，60歲。

患者高血壓12年，長(zhǎng)期服用降壓藥控制血壓，近日因債務(wù)糾紛情緒激動(dòng)，引起血壓升高，口服西藥降壓無(wú)效，轉(zhuǎn)來(lái)中醫(yī)門(mén)診求診。刻下癥：體型壯碩，聲音洪亮，面紅目赤，性格急躁，焦慮不寧（患者沒(méi)有敘述這個(gè)癥狀，但患者就診時(shí)不停敘述債務(wù)糾紛的事情，觀察出來(lái)的）。頭痛關(guān)暈，頸項(xiàng)強(qiáng)痛。食欲可，口不渴，大便于，小便利，睡眠差。舌略紅，苔白厚，脈浮大而數(shù)。血壓210/160mmHg。平素嗜煙酒。

  【中醫(yī)診斷】高血壓——風(fēng)寒外束，少陽(yáng)陽(yáng)明氣機(jī)不降。

   【處方】葛根湯合大柴胡湯加減。

  葛根30g 麻黃10g桂枝15g 白芍15g 柴胡24g 大黃20g 枳實(shí)30g 黃芩10g 半夏15g 大棗10g 生姜10g  芒硝10g

7劑，水煎服，日3次

頸項(xiàng)強(qiáng)痛有兩種情況會(huì)出現(xiàn)，一是肝經(jīng)有熱，二是太陽(yáng)表證，這里有脈浮說(shuō)明是太陽(yáng)的表證。用葛根湯疏太陽(yáng)的表，用大柴胡湯通陽(yáng)明里。應(yīng)用葛根湯，出現(xiàn)以下幾個(gè)癥狀就可以用：

(1)鼻干、眼睛干、脖子硬。臨床經(jīng)常能見(jiàn)到這樣的患者，用滋陰潤(rùn)燥的方法越潤(rùn)越干。有的干燥綜合征患者，鼻干、眼干非常厲害的，用葛根湯就會(huì)有效。

   (2)睡眠不好。《醫(yī)宗金鑒》是清朝太醫(yī)院的教科書(shū)，書(shū)里明確寫(xiě)著：“葛根浮長(zhǎng)表陽(yáng)明，緣緣面赤額頭痛，發(fā)熱惡寒身無(wú)汗，目痛鼻干臥不寧?！背霈F(xiàn)這些癥狀時(shí)就可以應(yīng)用葛根湯。

這種類(lèi)型的高血壓一是要開(kāi)蓋，外面表被壓著，用葛根湯掀開(kāi)；二是要降胃氣，在我的理論體系里，大柴胡湯不是通導(dǎo)大腸的，是治療少陽(yáng)陽(yáng)明合病，行胃氣的方子。因此選用葛根湯開(kāi)蓋，大柴胡湯行胃氣，這個(gè)血壓就會(huì)降下來(lái)。

  二診：頭痛項(xiàng)強(qiáng)減輕，血壓180/120mmHg，頭暈減輕，急躁減輕，大便通暢。舌偏暗，苔白偏厚，脈略大。

  【處方】

  葛根30g 麻黃10g桂枝15g 白芍15g 柴胡24g 大黃20g（后下） 枳實(shí)30g 黃芩10g 半夏15g 大棗10g 生姜10g 芒稍10g（后下） 石決明30g（先煎）

7劑，水煎服，日3次

  三診：血壓150/95mmHg，頭痛頭暈進(jìn)一步減輕，面色好轉(zhuǎn)。飲食可，大便暢通，小便黃，今日患者腰痛。舌淡暗，苔白，脈稍和緩。

【處方】

天麻10g鉤藤20g 石決明30g（先煎） 梔子10g 杜仲15g 川牛膝15g 黃芩10g 桑寄生15g 夜交藤30g茯神15g 益母草15g

15劑，水煎服，日3次

三診用了天麻鉤藤飲，天麻鉤藤飲有補(bǔ)腎的作用，在這里一方面平肝陽(yáng)，一方面收腎氣。后面還有一診用的知柏地黃湯，這就是剛才講的，把肝氣降下去了之后怎么辦？要收一下腎氣。這就是善后的知柏地黃法，還有六味地黃法，還有前面講的香砂六君法、參苓白術(shù)法、八珍益母法。

病例2  起因相同的高血壓，妻子和丈夫治法不同

王某，女，56歲。

患者頭暈?zāi)垦?。刻下癥：頭痛，急躁易怒，口干口苦（上一例患者沒(méi)有口干口苦，所以不是肝膽濕熱型的），晨起加重，脅肋脹痛。大便干，小便黃（上一例患者也沒(méi)有小便黃，所以這就是認(rèn)證的要點(diǎn)，肝火也會(huì)出現(xiàn)頸項(xiàng)強(qiáng)痛，太陽(yáng)表證也會(huì)出現(xiàn)，區(qū)別的要點(diǎn)一是口干口苦，小便黃是肝經(jīng)濕熱下注），入睡困難（肝火擾心神）。舌紅，苔白，脈弦略數(shù)。西醫(yī)檢查示：高血壓( 160/120mmHg)；高血脂。

【中醫(yī)診斷】高血壓——肝火上炎。

【處方】龍膽瀉肝湯加味。

龍膽草6g梔子6g 黃芩6g 柴胡6g 生地黃10g 車(chē)前子6g 建澤瀉6g 木通4g 甘草6g 當(dāng)歸6g 薄荷6g 桑葉10g 石決明309

7劑，水煎服，日3次

對(duì)比第一例患者，該患者體型壯碩，聲音洪亮，面紅目赤，按照黃煌老師的體型辨證，這就是葛根湯體型，體型強(qiáng)壯得像魯智深一樣的人就可以開(kāi)葛根湯先散一下。第一例患者小便利，沒(méi)有小便黃，睡眠差，脈浮主太陽(yáng)表也主熱，這兩點(diǎn)就可以區(qū)分了用太陽(yáng)表是沒(méi)有錯(cuò)的。如果出現(xiàn)口干口苦、小便黃，就按龍膽瀉肝法治療就可以了。

這位患者和病例1的患者是夫妻，這場(chǎng)糾紛也波及她，但兩個(gè)人病程路徑不一樣，他的愛(ài)人同樣因?yàn)橐患虑樯鷼?，她的病就走到肝?jīng)去了。因?yàn)榛颊哌^(guò)于急躁，加了石決明平肝涼肝，沒(méi)有用龍骨、牡蠣。

二診：頭痛頭暈減輕，口苦減輕，睡眠好轉(zhuǎn)，小便淡黃。舌暗苔白，脈弦。效不更方，原方繼續(xù)服用1周。

三診：血壓140/90mmHg，頭痛頭暈消失，諸癥繼續(xù)減輕。

【處方】

知母10g黃柏10g 熟地黃30g 山萸肉10g 生山藥30g 茯苓10g 澤瀉10g 丹皮10g 石決明30g

7劑，水煎服，日3次

前后服用1個(gè)半月而愈。

龍膽瀉肝湯不能總是服用，已經(jīng)把肝火肝氣壓下來(lái)了，下一步怎么辦？比如家里丈夫掙錢(qián)了交給媳婦，媳婦就要把錢(qián)收起來(lái)。所以第二步要收，就用知柏地黃法收。知柏地黃湯就有降壓作用，能夠補(bǔ)腎氣斂浮火，把浮火收納住，所以用知柏地黃法善后。

病例3  問(wèn)到腳如踩棉花感就可以出方了

王某，女，68歲。

患者頭暈?zāi)X脹。腳底沒(méi)跟，如踩棉花感（其實(shí)問(wèn)診到這里就可以出方了，很多大夫最后看病快，就是因?yàn)檎莆樟嗽E竅，而且大部分有效）。飲食珂，大便日一次，成形，小便清，失眠。舌紅瘦，苔薄白，脈細(xì)弦。血壓檢查：180/110mmHg。

  【中醫(yī)診斷】高血壓——陰虛陽(yáng)亢。

【處方】鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯。

白芍15g天冬15g 玄參15g 龜板15g 代赭石30g 茵陳10g 龍骨30g 牡蠣30g 麥芽10g 懷牛膝30g 川楝子6g 炙甘草6g

7劑，水煎服，日3次

鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減少，出現(xiàn)兼夾癥時(shí)再加減，原方原量就有效。

二診：頭暈減輕。頭重腳輕感減輕，腳底踩棉花感消失，胃脹。舌淡紅瘦小，脈細(xì)。

【處方】

白芍15g天冬15g 玄參15g 龜板15g 代赭石30g 茵陳10g 龍骨30g 牡蠣30g 麥芽10g 懷牛膝30g 川楝子6g 炙甘草10g 陳皮6g

7劑，水煎服，日3次

患者新出現(xiàn)了胃脹的癥狀，可能是之前處方有代赭石、龍骨、牡蠣，導(dǎo)致傷了一點(diǎn)胃氣，胃行氣功能障礙。我們要選用一些行氣的藥物，很多人陳皮覺(jué)得不夠又加枳殼，不要忘了這是一個(gè)兼證，只要選一兩味就可以不要太多，太多喧賓奪主效果就不好了，所以只選了一個(gè)陳皮。

  三診：頭暈頭脹消失，腳底踩棉花感消失，胃脹減輕。舌淡，脈細(xì)弦。

  【處方】

知母10g黃柏10g 熟地黃30g 山萸肉10g 生山藥30g 茯苓10g 澤瀉10g 丹皮10g 石決明30g 陳皮6g

7劑，水煎服，日3次

  知柏地黃法善后，加陳皮行胃氣。

病例4 舌干也可能有水濕

李某，44歲，男。

患者突發(fā)高血壓，頭暈，活動(dòng)加重。起則頭眩，可以自行控制，不至于摔倒?？诟?，大便調(diào)，小便通，睡眠好。舌淡紅苔薄白而干，脈弦。血壓檢查：170/105mmHg?；颊呔芙^服用西藥來(lái)我門(mén)診尋求中醫(yī)治療。

【中醫(yī)診斷】高血壓——陽(yáng)虛水泛。

【處方】真武湯加味。

茯苓45g白芍45g 白術(shù)30g 炮附子30g（先煎1小時(shí)） 生姜45t 龍骨30t 牡蠣30t

7劑，水煎服，日3次

患者舌頭干，是因?yàn)橄略?yáng)氣不足氣化不了，所以上面也會(huì)舌干。因?yàn)榛颊呤峭话l(fā)高血壓，他在我門(mén)口賣(mài)菜，說(shuō)一吃降壓藥就停不了了，就吃中藥調(diào)調(diào)。用真武湯加了龍骨、牡蠣。吃完藥后血壓正常，經(jīng)常來(lái)我門(mén)診量血壓，一直正常，未再服藥。

病例5  無(wú)癥狀高血壓怎么辨證

孫某，男，30歲。

高血壓( 180/llOmmHg)，無(wú)頭暈頭痛，想要小孩，妻子遲遲不能懷孕，夫妻雙方前來(lái)調(diào)理?；颊唧w胖，面黑。喜歡熬夜。舌淡暗短小，苔白，脈沉緊。

  【中醫(yī)診斷】高血壓——心脈緊張、陽(yáng)虛。

  【處方】枳實(shí)薤白桂枝湯合四逆湯加味。

  枳實(shí)30g 薤白30g桂枝45g 厚樸10g 瓜蔞30g 半夏15g 炮附子30g 干姜30g 炙甘草45g 龍骨30g 牡蠣30g

15劑，求煎服，日3次

本來(lái)患者是治療不孕不育的，夫妻兩個(gè)都在我這里調(diào)理，男的無(wú)頭暈頭痛，沒(méi)什么癥狀，這種類(lèi)型在臨床非常常見(jiàn)。治療無(wú)癥狀高血壓、無(wú)癥狀高血糖這類(lèi)患者，這時(shí)候就要從原理上下手，既然西醫(yī)可以擴(kuò)血管降血壓，中醫(yī)也可以。用枳實(shí)薤白桂枝湯加半夏擴(kuò)血管，用四逆湯溫陽(yáng)，龍骨、牡蠣潛一下，把血壓治下去了。看舌頭也是偏短、暗、緊的，用擴(kuò)血管的擴(kuò)張一下?？椿颊呤种付怯謭A又厚，手也脹，原因是血回不去。

二診：血壓已經(jīng)降至150/95mmHg。大便偏干。舌淡暗苔白，脈沉略緊。

【處方】

   枳實(shí)30g 薤白30g桂枝45g 厚樸10g 瓜蔞30g 半夏15g 炮附子30g 干姜30g 炙甘草45g 龍骨30g 牡蠣30g 大黃20g

21劑，水煎服，日三劑

  原方加大黃20g，量太大就是降氣了，只需要通導(dǎo)大便捎帶降氣就可以，單純通導(dǎo)大便可以用10g。

  三診：血壓降至130/80mmHg。出現(xiàn)腰酸，大便日一次。舌淡暗，苔白，脈沉。

  【處方】

  熟地黃30g 附子6g肉桂6g 山藥30g 山茱萸10g 菟絲子30g 龜板15g 杜仲15g 鹿角霜15g 枸杞子15g川續(xù)斷15g 桑寄生30g

  15劑，水煎服，日3次

為什么沒(méi)有選知柏地黃法善后，一是患者有陽(yáng)虛癥狀，還有就是患者是治療不育的，所以選用右歸丸補(bǔ)腎氣。加了川斷、桑寄生培補(bǔ)下腎氣，左歸丸、右歸丸也能收浮陽(yáng)。準(zhǔn)備后續(xù)不育癥的治療。

病例6  我要求患者停服降壓藥

張某，男，60歲。

患者高血壓12年。長(zhǎng)期服用纈沙坦、非洛地平緩釋片控制，經(jīng)朋友介紹來(lái)我門(mén)診?；颊咚幒笱獕?70/115mmHg，伴見(jiàn)乏力神疲，腿疼，大便偏稀。舌淡苔薄白，中裂（舌面中間有縱向裂紋）；脈虛大無(wú)力。

【中醫(yī)診斷】高血壓——心脈痹阻，陽(yáng)氣不足。

【處方】枳實(shí)薤白桂枝湯加味。

枳實(shí)30g薤白30g 桂枝45g 厚樸10g 瓜蔞30g 半夏15g 炮附子30g 干姜30g 炙甘草45g 龍骨30g 牡蠣30g 人參20g

7劑，水煎服，日3次

大便稀是陽(yáng)虛，腿疼是陽(yáng)氣不足，溫化無(wú)力，沒(méi)有其他常見(jiàn)癥狀，什么頭暈頭疼，臨床很多見(jiàn)這種高血壓常見(jiàn)癥狀都沒(méi)有的患者，我們還用常規(guī)方法治療，擴(kuò)血管。這種舌中間有縱向裂紋的，是用人參的指征。我的醫(yī)囑是停服降壓藥，我現(xiàn)在比以前柔和多了，以前患者不停服西藥我是堅(jiān)決不給治療的?，F(xiàn)在可能因?yàn)槟昙o(jì)大了，性格比較柔和了，很多情況下都依著患者。

二診：血壓已降至140/90mmHg。神疲乏力減輕，腿痛減輕，大便略成形。舌淡紅，苔薄白，脈略大。

【處方】

枳實(shí)30g薤白30g 桂枝45g 厚樸10g 瓜蔞30g 半夏15g 炮附子30g 干姜30g 炙甘草45g 龍骨30g 牡蠣30g

7劑，水煎服，日3次

去掉了人參。至今血壓很穩(wěn)定。

病例7  枳實(shí)薤白桂枝湯治療高血壓，可以隨正加味

隆某，男，75歲。

高血壓190/llOmmHg（服用西藥后）。長(zhǎng)期服用西藥控制血壓?？滔掳Y：心慌胸悶，飲食可，睡眠可。大便調(diào)，夜尿頻，尿不盡感（前列腺肥大）。舌紅苔膩，脈左關(guān)滑。

【中醫(yī)診斷】高血壓——心脈痹阻，心火亢盛。

【處方】枳實(shí)薤白桂枝湯合大黃黃連瀉心湯加味。

大黃15g 黃連15g黃芩15g 枳實(shí)30g 薤白30g 桂枝45g 厚樸10g 瓜蔞30g 半夏15g 炙甘草30g

7劑，水煎服，日3次

【醫(yī)囑】停服降壓藥。

脈左關(guān)上按我所學(xué)脈診那里是候心，傳統(tǒng)脈法里寸是候心，心火旺，所以用徹心火的方法。

  二診：停服倍他樂(lè)克，血壓已降150/90mmHg。心慌胸悶減輕，夜尿減少，小便較前順暢一些。舌紅苔變薄，脈略數(shù)大。

【處方】

大黃15g黃連15g 黃芩15g 枳實(shí)30g 薤白30g 桂枝45g 厚樸10g 瓜蔞30g 半夏15g 炙甘草30g

10劑，水煎服，日3次

患者小便順暢是因?yàn)橹盎颊呖诜兴庍€配合我的針灸，我在患者小腹部針刺，前列腺的問(wèn)題用中藥挺難解決的，用針灸治療當(dāng)天就有效，簡(jiǎn)單直接。

  三診：血壓已經(jīng)降至正常。心慌未作，小便不暢，尿燒痛。舌邊紅，苔薄白，脈數(shù)。

  【處方】

  大黃15g 黃連15g黃芩15g 枳實(shí)30g 薤白30g 桂枝45g 厚樸10g 瓜蔞30g 半夏15g 炙甘草30g 滑石粉10g（包煎）

 7劑，水煎服，日3次之前的處方上加了滑石粉，緩解小便燒灼感。

四診：血壓穩(wěn)定在140-150/90-95mmHg。夜尿一次，尿后余瀝，澀痛仍然存在。舌淡偏紅，脈略數(shù)，已經(jīng)不大。

【處方】

柴胡10g白芍10g 枳實(shí)10g 炙甘草10g 豬苓10g 茯苓10g 澤瀉10g 阿膠10g（烊化） 麥冬10g

7劑，水煎服，日3次

用的四逆散合豬苓湯，這是治療泌尿系統(tǒng)最常用的方子，尤其女性反復(fù)發(fā)作的泌尿系統(tǒng)感染、泌尿系結(jié)石這個(gè)方子都可以考慮。加了麥冬，豬苓湯這里劑量很重要，我們平時(shí)用茯苓、豬苓都是15g～20g，但是在豬苓湯里劑量變小，因?yàn)樾”懔芾鞚?，說(shuō)明陰不足。如果利水劑量大于滋陰的力量，那么這個(gè)療效就沒(méi)有了，完全可以用到69，沒(méi)有問(wèn)題，如果用到159大于白芍的劑量，這個(gè)方子就廢了，沒(méi)有效了。就這樣又覺(jué)得滋陰不足，又加了麥冬。這個(gè)患者停藥到現(xiàn)在都挺好。

病例8  降壓過(guò)程中，出現(xiàn)頭痛怎么辦？

路某，男，57歲。

高血壓6年，斷續(xù)服用降壓藥。刻下癥：血壓160/120mmHg，無(wú)頭暈頭痛。頭部燒灼感，睡眠差，飲食可，大小便調(diào)。舌淡暗，苔略膩，脈沉。

【中醫(yī)診斷】原發(fā)性高血壓——心脈痹阻，陽(yáng)氣不足。

【處方】枳實(shí)薤白桂枝湯合四逆湯加減。

干姜30g附子30g 肉桂20g 枳殼30g 薤白30g 厚樸20g 瓜蔞15g 半夏15g 龍骨30g 牡蠣30g 磁石30g（先煎）

7劑，水煎服，日3次

還是沒(méi)什么癥狀，繼續(xù)用老辦法擴(kuò)血管、溫陽(yáng)。

二診：血壓已降至140/90mmHg。頭部燒灼感減輕，睡眠好轉(zhuǎn)，右側(cè)出現(xiàn)偏頭痛。舌淡苔白略膩，脈沉。

  【處方】

  干姜30g 附子30g肉桂20g 枳殼30g 薤白30g 厚樸20g 瓜蔞15g 半夏15g 龍骨30g 牡蠣30g 磁石30g（先煎）竹茹15g

7劑，水煎服，日3次

為什么右側(cè)偏頭痛？高血壓的人，血壓恒定在一個(gè)范圍，如果無(wú)論用中藥還是西藥降下來(lái)，患者都會(huì)反映有頭痛現(xiàn)象。這是因?yàn)榛颊咭幌卵獕航档停枰袀€(gè)適應(yīng)的過(guò)程，就不用太多關(guān)注。因?yàn)樯嗵β阅伡恿酥袢恪?/span>

  三診：血壓正常。右側(cè)偏頭痛減輕，睡眠好，上方繼續(xù)服用1周。

  四診：血壓穩(wěn)定。右側(cè)偏頭痛未作，近日大便偏干。

  【處方】

干姜30g 附子30g肉桂20g 枳殼30g 薤白30g 厚樸20g 瓜蔞15g 半夏15g 龍骨30g 牡蠣30g 磁石30g（先煎）大黃20g 芒硝10g（后下）

7劑，水煎服，日3次。

病例9  服用9種解壓藥都不管用

梁某，女，65歲。

患者高血壓12年，加重1年?，F(xiàn)服用9種降壓西藥，目前血壓190/125mmHg，頭昏腦脹頭面浮腫。身重乏力，躺著站著都不舒服，“五脊六獸”（心煩意亂，無(wú)法忍受）?；杌璩脸粒榫w低落，整天不想活，有自殺傾向所以?xún)号粗?。頸項(xiàng)強(qiáng)痛，后背痛，下肢水腫。食欲差但能吃下去，大便不暢，小便黃，小便不利。舌淡暗，苔厚濁，脈沉澀。

【中醫(yī)診斷】高血壓——三陽(yáng)經(jīng)不利，三焦不暢。

【處方】葛根湯、大小柴胡湯、大小青龍、白虎湯理中湯合方。

葛根30g麻黃10g 桂枝10g 白芍10g 柴胡24g 黃芩10g 半夏15g 黨參10g 大黃20g 枳實(shí)30g 芒硝10g  石膏30g 知母10g 干姜10g 細(xì)辛10g 五味子6g 白術(shù)10g 炙甘草6g

7劑，水煎服，日3次

【醫(yī)囑】停服所有降壓藥。

我們臨床經(jīng)常會(huì)見(jiàn)到這類(lèi)患者，全身上下哪里都是毛病，這種人體格壯實(shí)肥大一些才能開(kāi)三陽(yáng)，如果瘦一些的就不是這個(gè)治法，用癲狂夢(mèng)醒湯調(diào)神。直接就開(kāi)三陽(yáng)再收。

二診：血壓180/120mmHg。人感覺(jué)舒服多了，身痛減輕，浮腫稍減。舌苔變薄一點(diǎn)，脈沉。上方繼續(xù)服用一周。

三、四、五診：血壓迸一步下降，繼續(xù)減輕繼續(xù)服用。前后服用5周。

由于這個(gè)患者病得實(shí)在太厲害了，所以開(kāi)了5周的藥。觀察這個(gè)患者狀態(tài)一直很穩(wěn)定就可以一直開(kāi)三陽(yáng)。這個(gè)方子三陽(yáng)通治，還可以治療眼科的很多疾病，有的視野缺失，有的管狀視野，還有莫名其妙的失明，開(kāi)三陽(yáng)都有效。我治過(guò)幾例，一般七天就有所改善。我們雖然不是眼科大夫，但是我們也需要會(huì)治療眼科的疾病，中醫(yī)大夫就是全科大夫。

六診：血壓150/90mmHg。渾身舒暢，面帶笑容，神清氣爽。比以前瘦20斤，浮腫基本消退。大便順暢，小便利。舌淡苔偏厚，脈略沉。

【處方】東垣清暑益氣湯。

人參10g黃芪15 當(dāng)歸10g 白術(shù)15g 蒼術(shù)15g 升麻10g 葛根10g 澤瀉15g 神曲10g 麥冬20g 五味子6g 青皮6g 陳皮6g 黃柏6g 炙甘草15g

7劑，水煎服，日3次

選用東垣清暑益氣湯既補(bǔ)氣又滋陰又利水、理氣善后。

病例10  血水同病，先治哪個(gè)？

宋某，男，76歲。

患者高血壓，長(zhǎng)期服用倍他樂(lè)克、非洛地平緩釋片。心慌心悸，浮腫貌，多汗，稍事活動(dòng)氣短，乏力神疲，食少，大便日1～2次，大便不暢，小便黃。舌淡苔水滑，脈沉澀。查血壓160/lOOmmHg。

【中醫(yī)診斷】原發(fā)性高血壓——水飲阻滯，心經(jīng)有熱。

【處方】神效五苓散加三黃瀉心湯。

茯苓皮30g生白術(shù)10g 澤瀉15g 豬芩10g 桂枝10g 枳實(shí)10g 清半夏10g 陳皮20g 厚樸20g 木香20g 木通6g 甘草6g 大黃10g 黃連10g 黃芩10g 桃仁15g

7劑，水煎服，日3次

舌苔水滑，西醫(yī)用降壓藥效果也不好，前面患者住院了三個(gè)多月也不好。三黃瀉心湯的應(yīng)用指征是：①大便不暢；②小便黃，心經(jīng)有熱。所以我們利水除了清熱，還加點(diǎn)桃仁活血、通導(dǎo)大便。在氣一血一水一神模型里屬于水病導(dǎo)致的高血壓。

  二診：面色好轉(zhuǎn)，血壓低至90/55mmHg，囑咐堅(jiān)決停止服用降壓藥。心慌心悸減輕，乏力減輕，食欲差，多食后心悸加重，多汗，腿沉減輕，大便已經(jīng)不干燥，小便仍然黃，舌淡苔水潤(rùn)，脈沉。

  【處方】

  茯芩皮30g 生白術(shù)10g澤瀉15g 豬苓10g 桂枝10g 枳實(shí)10g 清半夏10g 陳皮20g 厚樸20g 木香20g 木通6g 甘草6g 大黃10g 黃連10g 黃芩10g 桃仁15g

7劑，水煎服，日3次

患者二診血壓為什么這么低？因?yàn)槲易屗Ｎ魉幓颊邲](méi)有停，所以血壓低了，堅(jiān)決讓患者停藥。多食后心悸加重，因?yàn)樾陌臀甘窍鄤e通的，胃里東西多了心悸就加重。繼續(xù)神效五苓散，不會(huì)把正水傷了的，它祛的者§是邪水。

三診：患者已經(jīng)停服所有保健藥、降壓藥、心臟病藥物，血壓波動(dòng)在120~130/60~65mmHg，心慌心悸明顯減輕，心率70次／分，食欲好，半身汗，腿沉，舌暗苔白，脈沉澀。

【處方】

當(dāng)歸6g 白芍6g 生地黃10g 桃仁12g 紅花6g 赤芍6g 枳殼6g 柴胡6g 川芎3g 桔梗6g 懷牛膝6g 炙甘草6g

7劑，水煎服，日3次

舌淡暗，邪水祛凈了，我們治完水治血。如果這個(gè)患者水皿同病，又不太適合同時(shí)治，先治哪個(gè)？我個(gè)人感覺(jué)應(yīng)該先治水，只有把邪水利掉再治血才更容易一些。選用血府逐瘀湯活血。吃到第六天的時(shí)候，患者受涼之后出現(xiàn)胸悶心慌，一量血壓有點(diǎn)高，我也怕心臟發(fā)生意外，但是我們的處方按部就班沒(méi)有什么不合適的地方。我讓患者靜躺采取半臥位，看能否緩解，觀察一小時(shí)后不緩解就去醫(yī)院。因?yàn)槲耶?dāng)時(shí)在北京出診不在當(dāng)?shù)?，家屬著急?20送醫(yī)院了，進(jìn)了醫(yī)院患者開(kāi)始高燒39°C。多少年都沒(méi)有發(fā)燒了，這次高燒了，因?yàn)槲覀儼研八サ袅?，患者又有抵抗力了，所以開(kāi)始發(fā)燒了，發(fā)燒其實(shí)是保護(hù)性反應(yīng)。這個(gè)患者因?yàn)槭芎?，出現(xiàn)血壓升高和心慌胸悶，到醫(yī)院用的是硝酸甘油、硝普鈉。

四診：患者因?yàn)楦忻鞍l(fā)燒，去醫(yī)院輸液12天后出院，再度食少心悸，血壓正常，舌淡，苔水潤(rùn)，脈沉。

  【處方】

茯苓皮30g生白術(shù)10g 澤瀉15g 豬苓109 桂枝10g 枳實(shí)10g 清半夏10g 陳皮20g 厚樸20g 木香20g 木通6g 甘草6g

7劑，水煎服，日3次

患者這個(gè)水是因?yàn)檩斠簛?lái)的，老年人陽(yáng)氣不足加熱不了那么多水，所以又出現(xiàn)了邪水，所以又用了神效五苓散。我們臨床治療疾病，要立足于一個(gè)整體來(lái)觀察患者，不要單純糾結(jié)于癥狀，但我們要考慮癥狀，癥狀是我們的一個(gè)抓手，還要仔細(xì)問(wèn)患者治病經(jīng)過(guò)。