掌握腦動(dòng)脈供血區(qū)可幫助臨床醫(yī)生定位責(zé)任血管，鑒別梗死及非梗死病變。本文主要梳理腦干的血供、常見的腦干梗死綜合征及責(zé)任血管定位。

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椎-基底動(dòng)脈血液供應(yīng)

椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)，主要供應(yīng)大腦半球后 2/5 部分、丘腦、腦干和小腦的血液。

椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)圖源：作者提供

01、椎動(dòng)脈

椎動(dòng)脈一般起始于鎖骨下動(dòng)脈，向后上方走形，到達(dá)第 6 或第 5 頸椎后在橫突孔中上行至第 1 頸椎橫突孔構(gòu)成的骨管隧道內(nèi)，達(dá)寰椎橫突孔上面彎向后內(nèi)，繞過寰椎后弓，穿硬膜經(jīng)枕骨大孔入顱，并向前至腦橋下緣匯合成基底動(dòng)脈，故稱椎-基底動(dòng)脈。

全程共分為 4 段或 5 段：

椎動(dòng)脈 5 分法和 4 分法

圖源：徐桂興手繪

椎動(dòng)脈主要分支及供血范圍如下：

1）脊髓前動(dòng)脈：一般在椎動(dòng)脈合并成基底動(dòng)脈前發(fā)出，左右兩條均斜向前內(nèi)合成一條，沿脊髓前正中裂下降，供應(yīng)脊髓前 2/3，包括前角、側(cè)角、中央灰質(zhì)、后角根部及脊髓前、側(cè)索。

椎動(dòng)脈供應(yīng)脊髓的分支、脊髓前動(dòng)脈的分布

圖源：《臨床神經(jīng)解剖學(xué)》第 2 版

2）脊髓后動(dòng)脈：可直接從椎動(dòng)脈主干發(fā)出，但更常見的是從小腦后下動(dòng)脈起始，主要分布于脊髓的后角和后索。

脊髓后動(dòng)脈的分布區(qū)圖源：《臨床神經(jīng)解剖學(xué)》第 2 版

3）小腦后下動(dòng)脈：是椎動(dòng)脈最大、變異最多的分支。發(fā)出部位多在雙側(cè)椎動(dòng)脈合成基底動(dòng)脈前 1 cm 處，其分支供應(yīng)延髓背外側(cè)、小腦蚓部和小腦半球下部的血液。

小腦后下動(dòng)脈分支走行圖源：《臨床神經(jīng)解剖學(xué)》第 2 版

02、基底動(dòng)脈

基底動(dòng)脈系左右椎動(dòng)脈在腦橋下緣合并而成，上行至腦橋上緣，再分為左右大腦后動(dòng)脈?；讋?dòng)脈通常偏向一側(cè)，并不走形在中線上。其主要分支如下：

1）小腦前下動(dòng)脈：主要供應(yīng)小腦下面的前外側(cè)部、內(nèi)耳、腦橋被蓋下部等處的血液。

2）小腦上動(dòng)脈：在近腦橋上緣處由基底動(dòng)脈發(fā)出，分為內(nèi)外兩終支。內(nèi)側(cè)支分布于小腦上蚓部、前髓帆等處，外側(cè)支分布于小腦半球上面。小腦的三支動(dòng)脈是按照供血的范圍命名。

3）腦橋支：腦橋支是基底動(dòng)脈分布于腦橋的許多小支的總稱，可分為 3 組，即旁正中動(dòng)脈、短旋動(dòng)脈和長旋動(dòng)脈，分別供應(yīng)腦橋旁正中區(qū)、腦橋前外側(cè)部及腦橋背外側(cè)部。

基底動(dòng)脈及其腦橋支圖源：《臨床神經(jīng)解剖學(xué)》第 2 版

4）大腦后動(dòng)脈：皮層支供應(yīng)大腦半球后部包括枕葉和顳葉底部，深穿支供應(yīng)腦干、丘腦、海馬和膝狀體等，其分支脈絡(luò)膜后動(dòng)脈供應(yīng)第三腦室和側(cè)腦室脈絡(luò)叢。

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中腦的血液供應(yīng)

及中腦梗死綜合征

1）中腦旁正中動(dòng)脈：主要自大腦后動(dòng)脈發(fā)出，也有來自基底動(dòng)脈分叉處和后交通動(dòng)脈者。主要供應(yīng)中縫兩旁結(jié)構(gòu)，包括大腦腳底的內(nèi)側(cè)部、內(nèi)側(cè)縱束、交叉前后的結(jié)合臂、動(dòng)眼神經(jīng)核及動(dòng)眼神經(jīng)根、滑車神經(jīng)核。

2）中腦短旋動(dòng)脈：起于大腦后動(dòng)脈近側(cè)端、小腦上動(dòng)脈和脈絡(luò)膜前動(dòng)脈，供應(yīng)大腦腳底的中間部和外側(cè)部、黑質(zhì)的外側(cè)部和中腦上部。

3）中腦長旋動(dòng)脈：也稱四疊體動(dòng)脈，上部起自大腦后動(dòng)脈和脈絡(luò)膜后動(dòng)脈，下部發(fā)自小腦上動(dòng)脈。供應(yīng)上下頂蓋和被蓋外側(cè)部。

中腦的血液供應(yīng)區(qū)域及動(dòng)脈分布圖源：《臨床神經(jīng)解剖學(xué)》第 2 版

>> 中腦梗死常見的臨床綜合征

1）Weber 綜合征（大腦腳綜合征）：

Weber 綜合征為大腦后動(dòng)脈腳間支和脈絡(luò)膜后動(dòng)脈閉塞所致，表現(xiàn)為：① 病灶側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹；② 病灶對側(cè)偏癱（包括中樞性面癱和舌癱）。

Weber 綜合征圖源：《Duus 神經(jīng)系統(tǒng)疾病定位診斷學(xué)》第 8 版

Weber 綜合核磁表現(xiàn)圖源：作者提供 / 徐桂興手繪

2）紅核動(dòng)眼綜合征（Claude 綜合征）：

病變損害動(dòng)眼神經(jīng)、紅核及小腦上腳，表現(xiàn)為病灶側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹、意向性震顫及對側(cè)小腦性共濟(jì)失調(diào)。

紅核動(dòng)眼綜合征圖源：《臨床神經(jīng)解剖學(xué)》第 2 版

臨床病例

55 歲女性，主因「視物重影、行走不穩(wěn) 6 天，左眼瞼下垂 5 天」入院。查體：左眼瞼下垂，左瞳孔 4 mm，光反射遲鈍，右瞳孔 3 mm，光反射靈敏，左眼內(nèi)收、上下運(yùn)動(dòng)受限，左眼各方向活動(dòng)可，右側(cè)指鼻試驗(yàn)及跟膝脛試驗(yàn)不穩(wěn)，Romberg 征陽性。頭顱核磁如下：

病例來源：參考文獻(xiàn)

3）紅核綜合征：

病變侵犯動(dòng)眼神經(jīng)、黑質(zhì)、紅核，而錐體束未受影響，表現(xiàn)為：① 病灶側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹；② 病灶對側(cè)肢體震顫、強(qiáng)直或舞蹈樣動(dòng)作、手足徐動(dòng)及共濟(jì)失調(diào)。

紅核/Benedikt 綜合征

圖源：《 Duus 神經(jīng)系統(tǒng)疾病定位診斷學(xué)》第 8 版

4）中腦背側(cè)綜合征（Parinaud Syndrome）：

病灶累及中腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)包括內(nèi)側(cè)縱束間質(zhì)核（RIMLF）及與其聯(lián)系的 Cajal 間質(zhì)核（INC）和 Darkschewitsch 核（ND），還有后連核，表現(xiàn)為核上性上視麻痹、瞳孔光近反射分離（對光反射消失、近反射存在），嘗試上視時(shí)，出現(xiàn)「會(huì)聚-回縮性眼震」、眼瞼退縮。

中腦背側(cè)急性梗死圖源：作者提供 / 徐桂興手繪

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橋腦的血液供應(yīng)

及橋腦梗死綜合征

1）腦橋旁正中動(dòng)脈：從基底動(dòng)脈的背側(cè)發(fā)出，分布于腦橋旁正中區(qū)，包括橋核、皮質(zhì)腦橋束、皮質(zhì)脊髓束及皮質(zhì)腦干束。

2）腦橋短旋動(dòng)脈：供應(yīng)腦橋基底部的外側(cè)部，主要包括皮質(zhì)脊髓束核內(nèi)側(cè)丘系的一部分纖維、橋核和腦橋小腦束、一部分三叉、面神經(jīng)核和三叉等結(jié)構(gòu)。

3）腦橋長旋動(dòng)脈：起自基底動(dòng)脈本干、小腦前下動(dòng)脈和小腦上動(dòng)脈，分布于腦橋被蓋部和腦橋臂大部。

腦橋的血液供應(yīng)區(qū)、腦橋的動(dòng)脈分布

圖源：《臨床神經(jīng)解剖學(xué)》第 2 版

>> 常見的橋腦梗死綜合征

1）橋腦腹外側(cè)綜合征（Millard-Gubler）：

病變位于腦橋腹外側(cè)部，損傷展神經(jīng)、面神經(jīng)、錐體束、脊丘束、內(nèi)側(cè)丘系，表現(xiàn)為：① 病灶側(cè)外展神經(jīng)癱（周圍性）和面神經(jīng)癱（核性）；② 對側(cè)中樞性癱；③ 對側(cè)偏身感覺障礙。

橋腦下部綜合征

圖源：《Duus 神經(jīng)系統(tǒng)疾病定位診斷學(xué)》第 8 版

2）腦橋腹內(nèi)側(cè)綜合征（Fovil 綜合征）：

由基底動(dòng)脈旁中央支血供障礙引起，表現(xiàn)為：① 同側(cè)面部所有感覺消失、咀嚼肌遲緩性癱瘓（三叉神經(jīng)根纖維）；② 偏身共濟(jì)失調(diào)，同側(cè)協(xié)同障礙（小腦中腳）；③ 對側(cè)痙攣性癱瘓（皮質(zhì)脊髓束）；④ 同側(cè)共濟(jì)失調(diào)（橋腦核）。

腦橋急性梗死核磁表現(xiàn)圖源：作者提供 / 徐桂興手繪

3）橋腦被蓋下部綜合征：

病變位于腦橋背外側(cè)部，為基底動(dòng)脈短周支和長周支閉塞所致，損傷展神經(jīng)核和面神經(jīng)核、內(nèi)側(cè)縱束、小腦中腳、脊丘束和內(nèi)側(cè)丘系，表現(xiàn)為：① 病灶側(cè)展神經(jīng)和面神經(jīng)核性癱瘓；② 眼球震顫、向病灶側(cè)注視不能；③ 同側(cè)偏身共濟(jì)失調(diào)；④ 對側(cè)痛溫覺障礙；⑤ 觸覺、位置覺、震動(dòng)覺減退。

橋腦被蓋下部綜合征圖源：《Duus 神經(jīng)系統(tǒng)疾病定位診斷學(xué)》第 8 版

4）橋腦被蓋部綜合征：

基底動(dòng)脈長周支或小腦上動(dòng)脈梗塞，表現(xiàn)為同側(cè)面部感覺障礙（三叉神經(jīng)所有纖維中斷）和咀嚼肌癱（三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核），偏身共濟(jì)失調(diào)、意向性震顫、輪替運(yùn)動(dòng)不能（小腦上腳），對側(cè)所有感覺消失。

橋腦被蓋部綜合征

圖源：《Duus 神經(jīng)系統(tǒng)疾病定位診斷學(xué)》第 8 版

臨床病例

52 歲男性，既往「高血壓」病史，以「頭暈伴言語不清、口角歪斜 15 d」為主訴入院，患者 15 d 前無明顯誘出現(xiàn)頭暈，伴惡心、嘔吐、全身出汗，未診治；后癥狀逐漸加重出現(xiàn)視物重影、言語不清、飲水嗆咳，查體：構(gòu)音障礙，雙眼球左右運(yùn)動(dòng)不能，上下運(yùn)動(dòng)正常，無眼震。右側(cè)額紋消失，右眼閉目無力，右側(cè)鼻唇溝淺，示齒口角左偏，右側(cè)鼓腮漏氣，Romberg 征（＋），走「一」字不穩(wěn)。頭顱核磁提示雙側(cè)腦橋被蓋部梗死：

病例來源：參考文獻(xiàn)

5）腦橋旁正中動(dòng)脈梗死：

腦橋旁正中動(dòng)脈梗死圖源：參考文獻(xiàn)

6）閉鎖綜合征：

閉鎖綜合征為腦橋基底部病變所致，多為基底動(dòng)脈腦橋分支雙側(cè)閉塞所致。下圖為基底動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的閉鎖綜合征 2 例。

圖源：作者提供 / 徐桂興手繪

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延髓的血液供應(yīng)

及延髓梗死綜合征

在延髓橫切面上，其血液供應(yīng)區(qū)域可分為 3 部，即旁正中動(dòng)脈、短旋動(dòng)脈、長旋動(dòng)脈，延髓上段和下段的血液供應(yīng)稍有不同。

延髓的動(dòng)脈分布

圖源：《臨床神經(jīng)解剖學(xué)》第 2 版

>> 常見的延髓梗死綜合征

1）延髓背外側(cè)綜合征：

病變位于延髓上段的背外側(cè)區(qū)，常見的原因?yàn)樾∧X后下動(dòng)脈或椎動(dòng)脈血栓形成。表現(xiàn)為：① 眩暈、惡心、嘔吐及眼震，為前庭神經(jīng)核損害；② 病灶側(cè)軟腭、咽喉肌癱瘓，表現(xiàn)為吞咽困難、構(gòu)音障礙、同側(cè)軟腭低垂及咽反射消失（疑核及舌咽、迷走神經(jīng)損害）；③ 病灶側(cè)共濟(jì)失調(diào)（繩狀體損害）；④ Horner 綜合征（交感神經(jīng)下行纖維損害）；⑤ 交叉性感覺障礙，即同側(cè)面部痛溫覺缺失（三叉神經(jīng)脊束及脊束核損害），對側(cè)偏身痛、溫覺減退或消失（脊髓丘腦側(cè)束損害）。

臨床病例

病例 1：58 歲男性，「高血壓」、「糖尿病」病史，急性共濟(jì)失調(diào)起病，后出現(xiàn)眩暈、中樞性眼震、左側(cè)面部及右下肢針刺痛覺減退、Horner 征、飲水嗆咳、聲音嘶啞、咽反射減弱，核磁如下：

圖源：參考文獻(xiàn) / 徐桂興手繪

病例 2：33 歲男性，眩暈、惡心嘔吐，查體見眼震，聲音嘶啞、飲水嗆咳，查體：軟腭上抬無力，咽反射消失，左側(cè)偏身痛覺減退，小腦性共濟(jì)失調(diào)。

圖源：參考文獻(xiàn)

2）延髓旁正中綜合征（Dejerine syndrome）：

病變位于延髓中腹側(cè)，為椎動(dòng)脈和基底動(dòng)脈旁中央支梗死所致。表現(xiàn)為：① 病灶側(cè)舌肌癱瘓及萎縮（舌下神經(jīng)損害）；② 對側(cè)肢體中樞性癱瘓（錐體束損害）；③ 對側(cè)肢體深感覺障礙（內(nèi)側(cè)丘系損害）。

延髓中部綜合征圖源：《Duus 神經(jīng)系統(tǒng)疾病定位診斷學(xué)》第 8 版

延髓旁正中綜合征核磁表現(xiàn)

圖源：參考文獻(xiàn) / 徐桂興手繪

審核專家：徐桂興博士 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院感謝徐老師給予文圖手繪支持！

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