汪雁博 姜云發(fā) 郝國(guó)貞 谷新順

河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院心血管內(nèi)五科

2.6 神經(jīng)系統(tǒng)損傷發(fā)生率

4項(xiàng)研究報(bào)告了包括缺血缺氧性腦病與腦出血在內(nèi)的神經(jīng)系統(tǒng)損傷并發(fā)癥的發(fā)生情況。各研究間異質(zhì)性較小(P=0.121,I2=48.4%),采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，應(yīng)用ECMO輔助治療的神經(jīng)系統(tǒng)損傷發(fā)生率為0.12[95%CI:(0.03,0.20)]。詳見(jiàn)圖5。

2.7 急性腎損傷或行CRRT比例

有5項(xiàng)研究報(bào)告了應(yīng)用ECMO后包括急性腎損傷和需要行CRRT治療的情況。各研究間具有較大異質(zhì)性(P<0.001,I2=86.7%),采用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，應(yīng)用ECMO后急性腎損傷或行CRRT的比例為0.41[95%CI:(0.20,0.62)]。詳見(jiàn)圖6。

2.8 下肢缺血發(fā)生情況

有4項(xiàng)研究報(bào)告了應(yīng)用ECMO后下肢缺血的發(fā)生情況。各研究間異質(zhì)性較小(P=0.971,I2=0%),采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，應(yīng)用ECMO后下肢缺血發(fā)生率為0.06[95%CI:(0.02,0.10)]。詳見(jiàn)圖7。

2.9 出血和血腫發(fā)生率

有4項(xiàng)研究報(bào)告了ECMO輔助治療后出血和血腫的發(fā)生情況。各研究間具有較大異質(zhì)性(P=0.001,I2=82.1%),采用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，應(yīng)用ECMO輔助治療后出血和血腫的發(fā)生率為0.20[95%CI:(0.05,0.35)]。詳見(jiàn)圖8。

2.10 發(fā)表偏倚

以院內(nèi)生存率的相對(duì)危險(xiǎn)度為指標(biāo)繪制倒漏斗圖，結(jié)果顯示，各研究散點(diǎn)較均勻地分布于坐標(biāo)軸兩側(cè)，提示對(duì)院內(nèi)生存率的研究未發(fā)生明顯的發(fā)表偏倚。見(jiàn)圖9。

急性心肌梗死是在冠狀動(dòng)脈硬化病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久的急性缺血導(dǎo)致的心肌壞死^[1]。其中的一部分重癥STEMI病例表現(xiàn)為心臟驟停或心源性休克，傳統(tǒng)藥物治療效果較差，導(dǎo)致該類(lèi)患者病死率較高。心室輔助裝置是救治重癥STEMI患者的重要血流動(dòng)力學(xué)支持設(shè)備，其中以IABP最具代表性。近年來(lái)，ECMO在心源性休克和復(fù)蘇后患者中應(yīng)用的病例逐步增加，初步積累了一些救治經(jīng)驗(yàn)，但是尚缺乏大樣本研究對(duì)ECMO輔助救治重癥STEMI的治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。

本研究納入17項(xiàng)關(guān)于ECMO輔助救治STEMI并發(fā)心源性休克或心臟驟?；颊叩难芯浚塾?jì)樣本量505例。研究發(fā)現(xiàn)ECMO輔助救治重癥STEMI患者成功撤機(jī)比例較高(63%),患者院內(nèi)生存率(53%)和1個(gè)月生存率(63%)均高于文獻(xiàn)報(bào)道的傳統(tǒng)藥物治療。

本研究顯示，ECMO輔助救治重癥STEMI的并發(fā)癥總體發(fā)生率為38%,主要表現(xiàn)為神經(jīng)系統(tǒng)損傷、出血和血腫、急性腎損傷或需要CRRT治療以及下肢缺血等。ECMO作為有創(chuàng)性心室輔助裝置，在應(yīng)用過(guò)程中需要靜脈應(yīng)用肝素抗凝治療，由此常導(dǎo)致出血并發(fā)癥的發(fā)生。本研究中，患者出血血腫發(fā)生率為20%,提示在應(yīng)用ECMO輔助治療過(guò)程中，需要加強(qiáng)凝血功能監(jiān)測(cè)，嚴(yán)密觀察出血并發(fā)癥的發(fā)生。由于應(yīng)用ECMO輔助治療的重癥STEMI患者均為并發(fā)心源性休克或心臟驟停復(fù)蘇后患者，因此常合并由低灌注導(dǎo)致的神經(jīng)系統(tǒng)損傷和急性腎功能不全，需要在治療過(guò)程中綜合評(píng)價(jià)并積極治療。ECMO的另一項(xiàng)嚴(yán)重并發(fā)癥是下肢缺血，本研究中下肢缺血發(fā)生率為6%,應(yīng)當(dāng)引起臨床醫(yī)護(hù)人員的關(guān)注。

綜上，本研究結(jié)果提示，應(yīng)用ECMO輔助救治并發(fā)心源性休克或心臟驟停復(fù)蘇的重癥STEMI具有良好的效果和安全性。本研究存在的主要局限性包括：納入的報(bào)道多為觀察性研究，存在不確定偏倚風(fēng)險(xiǎn)；樣本量較小，存在較大統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，可能與納入研究數(shù)量過(guò)少有關(guān)；納入文獻(xiàn)的研究單位技術(shù)條件存在差異，是否同時(shí)應(yīng)用IABP或Impella等輔助裝置以及是否進(jìn)行介入治療均有可能對(duì)患者預(yù)后產(chǎn)生影響。受納入文獻(xiàn)樣本量的限制及發(fā)表偏倚的影響，本研究結(jié)論尚需嚴(yán)格設(shè)計(jì)的多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，進(jìn)一步增加樣本量，延長(zhǎng)隨訪(fǎng)時(shí)間加以驗(yàn)證。

參考文獻(xiàn)略

來(lái)源：臨床心血管病雜志