圍術(shù)期張力性氣胸病情緊急，嚴重呼吸窘迫、缺氧，給氧無法緩解，最后導致休克、循環(huán)衰竭、昏迷甚至死亡。其病死率極高，嚴重威脅患者生命安全。

為了提升廣大同仁實戰(zhàn)能力，本期，我們從《圍麻醉期突發(fā)事件的挑戰(zhàn)》一書中找出兩個典型病例分享給大家：

病例1：

患者，男性，59歲，65kg，因“頭痛伴左側(cè)肢體無力1周”入院，頭部CT和MRI檢查診斷為“右額葉腦腫瘤”。術(shù)前病情估計ASA II 級，擬于全身麻醉下行右額葉腦腫瘤切除術(shù)。既往體健，否認高血壓、心臟疾病及嚴重肺部病史。術(shù)前1天在病房行右側(cè)鎖骨下靜脈穿刺放置中心靜脈導管。

次日8：30入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測各項指標，神志清醒，血壓140/85mmHg，心率76次/分，

呼吸16次/分，SpO2 96%，心、肺聽診無明顯異常。局麻下左橈動脈穿刺置管行有創(chuàng)動脈監(jiān)測，麻醉前準備完善。

8：50行麻醉誘導：咪達唑侖0.2mg/kg、丙泊酚2.0mg/kg、羅庫溴銨0.6mg/kg和舒芬太尼0.5微克/kg，誘導平穩(wěn)，加強氣管導管ID7.5號管插管順利，插管深度距門齒24cm。

聽診發(fā)現(xiàn)右肺呼吸音低于左側(cè)，將導管尖退到距門齒22cm處，聽診右肺呼吸音仍稍低于左側(cè)，檢查插管時無牙齒脫落，吸痰時無痰塊及血塊，未行特殊處理，開始實施壓力模式機械通氣，潮氣量550ml，呼吸頻率12次/分，氣道壓20cmH2O，持續(xù)監(jiān)測呼氣末CO2 38mmHg，患者生命體征平穩(wěn)。

9：30取仰臥位消毒鋪巾開始手術(shù)。吸入1.0%~ 1.5%異氟醚，異丙酚25ml/h 加瑞芬太尼0.4mg/h泵注維持麻醉。

10：50發(fā)現(xiàn)氣道壓33cmH2O，聽診發(fā)現(xiàn)右肺呼吸音低于左側(cè)，呼吸音清晰未聞及明顯痰鳴音，隨將潮氣量改為400ml，呼吸頻率增至15次/分后氣道壓20cmH2O，患者生命體征平穩(wěn)，SpO2 維持96% ~ 100%，呼氣末CO2 42mmHg，患者生命體征維持平穩(wěn)，術(shù)中未發(fā)現(xiàn)明顯異常。

13：30手術(shù)結(jié)束，術(shù)后10分鐘呼吸恢復，但伴明顯呼吸困難，并發(fā)現(xiàn)頸部輕微腫脹，聽診兩肺呼吸音存在，右肺稍差且伴有大量哮鳴音，脫氧后SpO2迅速下降至90%以下，給予喘定、地塞米松對癥治療。

半小時后，患者頸部腫脹并進一步加重，皮下有捻發(fā)音，呼吸依然未見好轉(zhuǎn)，帶氣管導管送ICU。

申請床邊胸片，X線示：右肺壓縮80%。請胸外科醫(yī)師急會診，診斷為張力性氣胸，隨在第2肋間鎖骨中線交叉處穿刺緊急放氣，并放置胸膜腔引流管連接水封瓶閉式引流可見氣泡涌出。后繼續(xù)行對癥支持治療，持續(xù)氧療，患者生命體征逐漸穩(wěn)定，呼吸好轉(zhuǎn)，次日呼吸能夠維持，遂拔去氣管導管，經(jīng)過治療后患者康復出院。

病例2：

患者，男性，39 歲，體重45kg，因胸悶伴喘氣3天入院。既往體健，否認高血壓、心臟疾病及嚴重肺部病史。抽血檢查未見明顯異常，心電圖：竇性心律，右心房肥大，肺功能未做。CT：兩上肺纖維化病灶考慮陳舊性結(jié)核；右肺中葉感染伴肺氣腫；左側(cè)肺多發(fā)大皰并自發(fā)性氣胸。隨行左側(cè)胸腔閉式引流，抗炎對癥治療，積極完善術(shù)前準備。擬在全麻插雙腔氣管導管下行左側(cè)肺大泡切除修補術(shù)，術(shù)前病情估計ASAI級。

術(shù)前用藥：苯巴比妥鈉100mg+東莨菪堿0.5mg肌內(nèi)注射。手術(shù)當日9：00患者入室，聽診左側(cè)呼吸音弱，右側(cè)正常，常規(guī)監(jiān)測：血壓140/85mmHg，心率105次/分，SPO2 96%開放右上肢靜脈，麻醉前準備完善。

9：20行麻醉誘導：咪達唑侖0.2mg/kg、丙泊酚2.0mg/kg、羅庫溴銨0.5mg/kg和舒芬太尼0.5微克/kg靜脈注射誘導，誘導時左側(cè)胸腔閉式引流管水柱有動但未出氣。誘導后血壓降至80/55mmHg，心率120次/分，加快輸液，面罩輔助呼吸后插入37F左側(cè)雙腔管。插管順利，插管深度距門齒29cm，聽診左右單肺通氣分隔良好，纖支鏡定位檢查左右導管對位好，固定雙腔氣管導管。先行容量模式雙肺通氣VT 400ml，呼吸頻率15次/分，當時氣道壓在14 ~ 15cmH2O，異丙酚200mg/h +瑞芬太尼0.4mg/h泵注維持，持續(xù)監(jiān)測呼氣末CO2 40mmHg，生命體征平穩(wěn)。

9：35擺右側(cè)臥位，改為右單肺通氣。

9：45出現(xiàn)血壓顯著降低，血壓60/30mmHg，氣道壓為45cmH2O，心率升至130~ 135 次/分，此時左右單肺通氣及雙肺通氣道壓均高。

再次用支氣管鏡檢查時有自主呼吸，靜脈注射羅庫溴銨10mg，考慮是麻醉淺人工誘發(fā)支氣管痙攣，給予氨茶堿125mg +地塞米松10mg靜脈注射，同時麻黃堿10mg分2次靜脈注射，血壓為75/35mmHg，SpO2 100%，停止瑞芬太尼+異丙酚泵入，加快補液，心率依然是120~ 130次/分，氣道壓也沒改變，左右單肺通氣及雙肺通氣道壓均高，再次用纖支鏡檢查，導管位置沒變，對位好，未見痰塊堵塞。

9：55擺回平臥位，血壓60/30mmHg，心率135次/分左右，SpO2 100%，多巴胺8微克/（kg·min）泵注。

檢查發(fā)現(xiàn)左側(cè)胸腔閉式引流管水柱無波動，查體發(fā)現(xiàn)患者頸部腫脹，皮下有捻發(fā)音，立即請胸外科醫(yī)師急會診，要求醫(yī)生在患者左側(cè)用粗管再做一個閉式引流，打開胸膜時有大量氣體溢出，氣道壓從45cmH2O逐漸降至18cmH2O，接引流瓶見大量氣泡溢出，血壓逐漸回升至90/60mmHg，心率120次/分。

10：30血壓120/70mmHg，心率95次/分，SpO2 100%，氣道壓15cmH2O左右，將多巴胺調(diào)至2微克/（kg·min）。

經(jīng)麻醉科、胸外科及呼吸內(nèi)科急會診，并與患者家屬充分溝通后，決定繼續(xù)行左側(cè)肺大皰切除修補術(shù)。圍麻醉期經(jīng)過順利，經(jīng)過治療患者康復出院。

那么，針對圍麻醉期突發(fā)張力性氣胸，我們有哪些思考呢？

1.麻醉醫(yī)生應認真、仔細、全面術(shù)前訪視患者，高度重視圍麻醉期發(fā)生張力性氣胸的多種因素及環(huán)節(jié)（患者因素、手術(shù)操作因素、麻醉操作因素）。

2.圍麻醉期突發(fā)張力性氣胸，是能迅速致死的危重急癥，一旦發(fā)生，必須及時發(fā)現(xiàn)，準確診斷，及時進行處理。

3.圍麻醉期突發(fā)張力性氣胸的急救處理是立即排氣，降低胸膜腔內(nèi)壓力。在危急狀況下，立即用一粗針頭在傷側(cè)第2肋間鎖骨中線處刺破胸膜腔，有氣體噴射出，即能收到排氣減壓效果，并外接單向活瓣裝置。

4.圍麻醉期突發(fā)張力性氣胸的正規(guī)處理是在積氣最高部位放置胸膜腔引流管（通常是在鎖骨中線第2肋間處），連接水封瓶，并完善后續(xù)對癥治療。

5.對圍麻醉期可能發(fā)生張力性氣胸的高?；颊撸樽磲t(yī)生術(shù)前訪視患者時應與患者本人及家屬充分溝通，獲得患者本人及家屬充分理解，并做好圍麻醉期可能發(fā)生張力性氣胸的應急處理預案。